Zakres danych osobowych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki instytucji objętych wsparciem, w tym ich pracowników 1 2 3 4 5 Tytuł projektu Kursy spawalnicze oraz kursy z zakresu obsługi wózków widłowych dla pracowników firm województwa świętokrzyskiego Nr projektu PO KL/8.1.1/A1/1/09 Priorytet, w ramach którego jest realizowany projekt VIII. Regionalne kadry gospodarki Działanie, w ramach którego jest realizowany projekt 8.1. Rozwój pracowników i przedsiębiorstw w regionie Poddziałanie, w ramach którego jest realizowany projekt 8.1.1. Wspieranie rozwoju kwalifikacji zawodowych i doradztwo dla przedsiębiorstw instytucji, które otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 instytucji 2 NIP 3 REGON 4 Typ instytucji podstawowe 5 Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) 6 Wielkość instytucji
7 Identyfikator Gminy* 8 Ulica 9 Nr budynku 10 Nr lokalu 11 Miejscowość 12 Obszar teleadresowe 13 Kod pocztowy 14 Województwo 15 Powiat 16 Telefon kontaktowy 17 Adres poczty elektronicznej (e-mail) 18 Rodzaj przyznanego wsparcia 19 Data rozpoczęcia udziału w projekcie 20 Data zakończenia udziału w projekcie Szczegóły wsparcia 21 Czy wsparciem zostali objęci pracownicy instytucji 22 Liczba osób objętych wsparciem w ramach instytucji Konto bankowe 23 Nr konta do ewent. zwrot kwoty po rozliczeniu kursu
* należy wpisać siedmiocyfrowe oznaczenie nadane w sposób określony w rozporządzeniu Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 1998r. w sprawie szczegółowych zasad prowadzenia, stosowania i udostępniania krajowego rejestru urzędowego podziału terytorialnego kraju oraz związanych z tym obowiązków organów administracji rządowej i jednostek samorządu terytorialnego (Dz. U. Nr 157, poz. 1031, z 2000r. Nr 13, poz. 161, z 2001r. Nr 12, poz.100 i Nr 157, poz. 1840, z 2002r. Nr 177, poz 1459, z 2003r. Nr 208, poz. 2022, z 2004r. Nr 254, poz. 2535, z 2005r. Nr 206, poz. 1706 oraz 2006r. Nr 36, poz. 246 i Nr 214, poz. 1577).
uczestników projektów (pracowników instytucji), którzy otrzymują wsparcie w ramach EFS 1 Imię (imiona) 2 Nazwisko 3 Płeć uczestnika 4 5 Wiek w chwili przystąpienia do projektu PESEL 6 instytucji 7 Wykształcenie 8 Opieka nad dziećmi do lat 7 lub opieka nad osobą zależną 9 Ulica 10 Nr domu 11 Nr lokalu kontaktowe 12 13 Miejscowość Obszar 14 Kod pocztowy 15 Województwo 16 Powiat
17 18 19 Telefon stacjonarny Telefon komórkowy Adres poczty elektronicznej Zatrudniony w 20 21 Rodzaj przyznanego wsparcia dodatkowe 22 23 Wykorzystanie we wsparciu technik: e-learning/ blended learning Data rozpoczęcia udziału w projekcie 24 Data zakończenia udziału w projekcie 25 Zakończenie udziału osoby we wsparciu zgodnie z zaplanowaną dla niej ścieżką uczestnictwa Odnośnie gromadzenia i przetwarzania danych osobowych: a) Wyrażam dobrowolną zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zawartych w niniejszym formularzu (zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2002 r. Nr 101 poz. 926, ze zm.), do celów związanych z przeprowadzeniem rekrutacji, szkolenia, monitoringu i ewaluacji projektu, a także w zakresie niezbędnym do wywiązania się Beneficjenta projektu z obowiązków sprawozdawczych wobec Wojewódzkiego Urzędu Pracy w Kielcach. Moja zgoda obejmuje również przetwarzanie danych o których mowa w punkcie a) w przyszłości, pod warunkiem, że nie zostanie zmieniony cel przetwarzania. b) Wyrażam dobrowolnie zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych, obejmujących informacje wymienione w punkcie a) przez Wojewódzki Urząd Pracy w Kielcach lub podmiot przez niego upoważniony do celów sprawozdawczych z realizacji usługi szkolenia, w której brałem udział oraz monitoringu i ewaluacji projektu. c) Oświadczam, że zostałem poinformowany o prawie dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ich poprawiania, przetwarzanych przez Beneficjenta projektu oraz Wojewódzki Urząd Pracy w Kielcach. d) Oświadczam, że zostałem poinformowany, że dane zawarte w formularzu Zakres danych uczestników biorących udział w projektach realizowanych w ramach POKL wprowadzane są do systemu PEFS, którego celem jest gromadzenie informacji na temat osób i instytucji korzystających ze wsparcia w ramach EFS, oraz określenie efektywności realizowanych zadań w procesie badań ewaluacyjnych. Uprzedzony/a o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, że ww. dane są zgodne z prawdą. data i podpis