TOTALNA ALOPLASTYKA STAWU BIODROWEGO Physiotherapy & Medicine www.pandm.org MŁODA POPULACJA PACJENTÓW POCZĄTEK ZMIAN WIEKU - 36 LAT (JBJS, 77A; 459-64, 1995) ŚREDNIA OKOŁO POŁOWA PACJENTÓW Z AVN WYMAGAJĄCA TOTALNEJ ALOPLASTYKI STAWU BIODROWEGO JEST PONIŻEJ 40 ROKU ŻYCIA. (JBJS 77A: 459, 1995) MŁODA POPULACJA PACJENTÓW ODSETEK POWIKŁAŃ W CIĄGU 5 LAT SIĘGA OD 10% DO 50% (Clin. Ortho 355: 314, 1998) MŁODA POPULACJA Z DUŻYMI POTRZEBAMI RUCHOWYMI PRZECIĄŻANIE ENDOPROTEZY 50% - WYSTĘPOWANIE CHOROBY O OBUSTRONNEJ LOKALIZACJI OSŁABIONA STRUKTURA KOSTNA 1

Leczenie zachowawcze 40-80% CHOROBA PRZEBIEGA OBUSTRONNIE Ohzono i wsp Mont i wsp Musso i wsp 0% 5% 10% 15% 20% 25% Powodzenie kliniczne Bez leczenia, 60-80% stawów biodrowych będzie wymagało leczenia operacyjnego sposobem TASB w ciągu od 2 do 10 lat Rokowanie wykazuje zależność od stadium nasilenia zmian według Ficat 12% stawów biodrowych (AVN tylko w przyśrodkowej części głowy kości udowej) charakteryzuje się dobrym wynikiem leczenia Przypadkowo znajdowane objawy podczas badań radiologicznych prawidłowych ale bolesnych stawów biodrowych Czynnościowe Badanie Tkanki Kostnej - ciśnienie śródkostne - venografia śródszpikowa - Biopsja kości zbitej podchrzęstnej Leczenie AVN metodą nawiercenia głowy kości udowej Koo i wsp Mont i wsp Learmonth i wsp Camp i wsp Arlet i Ficat powodzenie kliniczne powodzenie Rtg Stworzenie struktury podpierającej KOŚCI ZBITEJ PODCHRZĘSTNEJ i chrząstki stawowej aby zapobiec zapadnięciu się głowy kości udowej podczas przebiegu procesu naprawczego Stymulacja przebiegu gojenia 2

Phemister, 1949 2 przypadki pourazowej martwicy leczone czworobocznymi belkami przeszczepów pobranymi z kości piszczelowej wprowadzonych przez nawiercenia JBJS,31A, 55,1949 Rossenwasser i wsp, 1994 13 pcjentów, stadium I do III 12 lat obserwacji Okno w warstwie zbitejszyjki kości udowej Debridement głowy kości udowej Przeszczepy autogenne z kości biodrowej ubite 87% bez objawów Clin Ortho, 306, 17, 1994 Wykorzystanie przeszczepów kostnych THE TRAPDOOR PROCEDURE Zabieg pułapki Mont i wsp, 1998 30 stawów biodrowych, Stadium III (24) i Stadium IV(6) 56 miesięcy obserwacji 83% (III) i 33% (IV) powodzenie kliniczne JBJS, 80B, 56, 1998 Mayers Rossenw asser i w sp Bonfoglio i w sp pow odzenie kliniczne Wykorzystanie unaczynionych przeszczepów kostnych Duża liczba opisanych sposobów zabiegów oparacyjnych Większość doniesień opisuje niewielkie grupy pacjentów i krótki okres obserwacji Iwata i wsp Urbaniak i wsp Yoo i wsp pow odzenie kliniczne 3

Skuteczne w okresie przed zapadnięciem się głowy kości udowej lub z minimalnym zapadnięciem Długotrwałe, złożone zabiegi Prawdopodobnie bardziej skuteczne niż dekompresja w stadium II i III? (JBJS, 80 A, 1271, 1998) Nieznane wyniki długoterminowe? Cel: Przemieszczenie objętego martwicą segmentu poza strefę obciążania oraz zapewnienie redystrybucji obciążeń przenoszonych przez chrząstkę stawową położoną na nie zmienionej kości. Osteotomia Przezkrętarzowa Przednia Rotacyjna (Sugioka) III I Pow odzenie kliniczne Wyniki opisywane przez Sugioka nie zostały nigdy powtórzone przez innych badaczy w USA Dean i Cabanela, 1993 JBJS 75B, 597,1993 Gottschalk, 1989 Clin Ortho, 249, 219,1989 Zróżnicowane wyniki w krajach Europejskich Maistrelli i wsp, 1988 JBJS, 70B, 761, 1988 Mont et al, 1996 Powodzenie w stadium II i III,gdy pacjent nie przyjmuje hormonów sterydowych i gdy sumaryczny kąt zmian martwiczych (combined necrotic angle) <200 0 JBJS,78A, 1032, 1996 Ito et al, 1999 JBJS 81B, 969, 1999 Prosta szpotawiąca osteotomia międzykrętarzowa 4

Pacjent K.D lat 34 Leczony zachowawczo od 1,2 lat. PRZED 3 mies. 12 mies. 16mies. Pacjent L.B. lat 56 Przewlekłe stosujący sterydy od 13 lat (astma oskrzelowa) PRZED 3 mies. 18 mies. 24 mies.. 6 mies. 12 mies. 30 mies. 36 mies. Rtg. wykonano w 3 mies. po osteotomii międzykrętarzowej kości udowej prawej. Widoczna spłaszczona głowa z przebudowa sklerotyczną, zmniejszone przejaśnienia torbielowate. Podczas następnej kontroli po 7 mies. od daty zabiegu w Rtg.: głowa spłaszczona, oddzielający się martwak, szpara stawowa pozornie szersza. Widoczne wczesne zmiany w panewce stawu biodrowego 1. Głównym celem operacyjnego leczenia jałowej martwicy głowy kości udowej jest zniesienie lub złagodzenie dolegliwości bólowych, poprawa mechaniki stawu biodrowego oraz zahamowanie postępu choroby. 2. Nawiercenie głowy kości udowej przeprowadzone we wczesnych stadiach choroby (I-II wg Ficat) w 94% przypadków daje skuteczne ustąpienie dolegliwości bólowych średnio na okres 30 mies. (od 15 do 48 mies.) 3. Zabieg nawiercenia z podstemplowaniem przeszczepami alogenicznymi kości jest skuteczny w 64% przypadków, kiedy już doszło do zapadnięcia się głowy kości udowej i odracza wymianę stawu średnio o 20 mies. (od 15 do 38 mies.) 5

4. Zabieg nawiercenia głowy kości udowej z, lub bez wykorzystania alogenicznych przeszczepów kostnych jest prostą, bezpieczną oraz efektywną metodą leczenia wczesnych zmian jałowej martwicy głowy kości udowej 5. Inne metody leczenia AVN, takie jak: zabiegi z wykorzystaniem unaczynionego przeszczepu kości lub osteotomie międzykrętarzowe są bardziej złożone, trwają dłużej niż nawiercenie głowy kości udowej z podstemplowaniem przeszczepami alogenicznymi, oraz mają większy odsetek powikłań, a także mniejszą skuteczność. 6. Aloplastyka stawu biodrowego stosowana jest przede wszystkim w zaawansowanych stadiach choroby (IV stadium AVN wg Ficat), a przy obustronnym zajęciu stawów biodrowych jest metodą z wyboru. 7. W przypadkach zajęcia obu stawów biodrowych przez proces chorobowy, w obrębie mniej bolesnego i mniej zniszczonego w obrazie radiologicznym stawu biodrowego zalecamy wykonanie nawiercenia głowy kości udowej kwalifikując drugi staw do późniejszej aloplastyki całkowitej. 6