Ar t ro s ko p i a ROZDZIAŁ. Sanaz Hariri i Marc R. Safran. Historia i zarys

Transkrypt

1 3 Rozdział 1 Ogólne omówienie artroskopi ROZDZIAŁ Ar t ro s ko p i a stawu biodrowego Sanaz Hariri i Marc R. Safran Historia i zarys Artroskopię stawu biodrowego po raz pierwszy opisał Burman w 1931 r. w pracy opartej na badaniach na zwłokach. Autor pracy stwierdził jednak, że niemożliwe jest oddzielenie głowy kości udowej od panewki stawu biodrowego... Wyraźnie nie jest możliwe wprowadzenie igły pomiędzy głowę kości udowej a panewkę stawu biodrowego. Dlatego też badający nie może liczyć na zobaczenie dołu panewki (fossa acetabuli). Autorowi przytaczanej pracy udało się jedynie uwidocznić fragment głowy kości udowej, miejsce połączenia głowy i szyjki kości udowej oraz szyjkę kości udowej Autorem pierwszych publikacji dotyczących klinicznych zastosowań artroskopii stawu biodrowego był Takagi w 1939 r. Rozwój instrumentarium i ulepszonych przyrządów zapewniających wyciąg pozwolił na poszerzenie możliwości zastosowania klinicznego artroskopii stawu biodrowego Po początkowo niewielkim zainteresowaniu procedura ta od początku lat 90. XX w. zdobywa coraz więcej entuzjastów Artroskopia stawu biodrowego jest technicznie bardziej skomplikowana niż w przypadku innych stawów, charakteryzuje się też dłuższym czasem uczenia, nawet doświadczonych operatorów Wyzwania i korzyści Gruba torebka stawowa, rozbudowane mięśnie otaczające staw i masywne więzadła okołostawowe utrudniają wyciąg Wypukły kształt głowy kości udowej i znaczne pogrążenie w panewce kostnej utrudnia wejście do stawu Krzywoliniowa powierzchnia stawowa utrudnia nawigację Głębokie umiejscowienie stawu spowodowane zlokalizowanymi okołostawowo mięśniami i innymi tkankami miękkimi, a także gruba torebka stawowa utrudniają manewrowanie wewnątrz stawu Charakteryzuje się krótszym czasem gojenia i powrotu do aktywności niż w przypadku zabiegów wykonywanych na otwarto Wiele z obecnie operowanych artroskopowo schorzeń i następstw urazów do niedawna było w znacznym stopniu niediagnozowanych i nieleczonych 39

2 Przygotowanie przedoperacyjne Kluczem do sukcesu jest odpowiednie dobieranie chorych Przede wszystkim należy określić, czy źródło bólu umiejscowione jest wewnątrzstawowo Wykładniki wewnątrzstawowej patologii stawu biodrowego Ból w pachwinie nasilający się podczas aktywności, ale w niewielkim stopniu ustępujący po leczeniu zachowawczym (np. chłodzenie lodem, odpoczynek, niesteroidowe leki przeciwzapalne [NLPZ] i fizykoterapia) Do względnie dobrze tolerowanych rodzajów aktywności należą: ruch w prostej płaszczyźnie, ćwiczenia sportowe uprawiane na równej powierzchni Źle tolerowane rodzaje aktywności to: wykonywanie ruchów związanych z rotacją, skrętnych, utrzymywanie przez dłuższy czas zgięcia w stawie biodrowym (np. siedzenie), podnoszenie się z pozycji siedzącej (powoduje ból, przeskakiwanie), ćwiczenia sportowe na powierzchni wznoszącej się Obecność objawów konfliktu mechanicznego (przeskakiwanie, blokowanie lub uczucie niestabilności/uginania) stwierdzonych przed zabiegiem jest wskazaniem do artroskopii stawu biodrowego wiążącym się z dobrym rokowaniem w przypadku każdego rozpoznania, poza zmianami zwyrodnieniowymi Istnieje statystycznie istotna korelacja między obecnością dodatniego objawu McCarthy ego a występowaniem patologii wewnątrzstawowej biodra (oba stawy biodrowe ustawione w pełnym zgięciu: dolegliwości bólowe zostają wywołane prostowaniem stawu biodrowego ustawionego w rotacji zewnętrznej i/lub wewnętrznej) Ustąpienie dolegliwości bólowych po dostawowym podaniu środka miejscowo znieczulającego może pomóc w odróżnieniu schorzenia umiejscowionego wewnątrzstawowo od patologii pozastawowej Konieczne jest wykluczenie bólu rzutowanego z okolicy lędźwiowej lub krzyżowej, narządów moczowo-płciowych, przewodu pokarmowego i ściany jamy brzusznej Znaki ostrzegawcze: niejasno wyrażone objawy lub wynik badania klinicznego, chory o nieracjonalnych oczekiwaniach, sztywny staw biodrowy Diagnostyka obrazowa W klasycznym badaniu RTG należy stwierdzić ewentualne występowanie osteofitów (utrudniają wejście do stawu), zmian zwyrodnieniowych (wskaźnik złego rokowania), cieniujących podobnie do tkanki kostnej i metalicznych ciał wolnych; ocenić budowę anatomiczną pod kątem ewentualnego konfliktu (impingementu) udowo-panewkowego (femoroacetabular impingement FAI) i zmian charakterystycznych dla dysplazji (ryc. 3-1) Konwencjonalna tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny 40

3 A B C Rycina 3-1. A. Obraz RTG w projekcji AP miednicy chorego uprawiającego sporty walki z cechami obu typów konfliktu udowo-panewkowego. B. Ukazuje skrzyżowanie linii ciągłej oznaczającej tylną ścianę panewki stawu biodrowego z linią przerywaną oznaczającą przebieg przedniej ściany, co oznacza retrowersję części dogłowowej panewki stawu biodrowego i związany z nią konflikt udowo-panewkowy typu szczypcowego. Strzałka oznaczona linią przerywaną wskazuje dno panewki stawu biodrowego dotykające linii biodrowo-kulszowej, jak w przypadku coxa profunda. C. Zawiera dodatkowo strzałkę wskazującą deformację głowy kości udowej prowadzącą do konfliktu udowo- -panewkowego typu krzywkowego. (MR) charakteryzują się niską czułością i swoistością w odniesieniu do schorzeń obrąbka stawowego Artrografia stawu biodrowego z użyciem gadolinu w połączeniu z wielopłaszczyznowym MR o cienkich warstwach i wysokiej rozdzielczości z ograniczonym polem badania (skupione na badanym stawie biodrowym, a nie na strukturach miednicy) jest najlepszą metodą oceny schorzeń obrąbka stawowego (ryc. 3-2) W rozpoznawaniu patologii przedniej części obrąbka charakteryzuje się ona czułością wynoszącą 74%, specyficznością 83% i dokładnością 78% Dysplazja rozwojowa stawu biodrowego g częstsze występowanie uszkodzeń obrąbka, chrząstki stawowej i więzadła głowy kości udowej (więzadła obłego) (ryc. 3-3) 41

4 Rycina 3-2. Obraz artro-mr stawu biodrowego z wykorzystaniem gadolinu jako kontrastu, uwidoczniający przerwanie ciągłości obrąbka stawowego. A B Rycina 3-3. A. Obraz RTG miednicy w projekcji AP chorego z rozwojową dysplazją stawu biodrowego. B. Obraz MR ukazujący powiększony obrąbek w dysplastycznym stawie biodrowym. Płytka panewka kostna (często towarzyszący jej przerośnięty obrąbek) g zwiększona zostaje rola obrąbka w przenoszeniu obciążeń i zachowaniu stabilności stawu biodrowego g wystawienie obrąbka na zwiększone siły powstające wewnątrz stawu podczas ruchów oraz siły 42

5 związane z obciążeniem masą ciała g zwiększone ryzyko wywinięcia obrąbka ku górze i przerwania jego ciągłości Zmniejszona powierzchnia pokryta chrząstką stawową g zwiększenie sił nacisku g przeciążenie prowadzi do mechanicznego zużycia chrząstki, a także do szybko postępującego oddzielania się jej fragmentów i wystąpienia wczesnych zmian zwyrodnieniowych (obciążenia brzeżne) Boczne podwichnięcie głowy kości udowej g wydłużenie lub przerost więzadła głowy kości udowej g więzadło może uwięznąć lub dochodzi do jego częściowego lub całkowitego rozerwania na tle zwyrodnieniowym Obecność cech rozwojowej dyspazji stawu biodrowego nie jest sama w sobie złym czynnikiem prognostycznym (tak jak wcześniej uważano); odpowiedź na zastosowane leczenie zależy od charakteru patologii wewnątrzstawowej Należy rozważyć, czy w przypadku istotnych zaburzeń budowy części kostnych stawu biodrowego (np. konfliktu udowo-panewkowego lub rozwojowej dysplazji), prowadzących do zmian patologicznych w obrębie obrąbka i chrząstki stawowej, lepszym leczeniem nie będą osteotomie lub inne zabiegi na tkance kostnej wykonywane na otwarto Wskazania Ciała wolne (np. spowodowane urazem, chrzęstniakowatość, powstające w przebiegu zmian zwyrodnieniowych lub choroby Perthesa) są najbardziej jednoznacznym wskazaniem do artroskopii stawu biodrowego Podział ciał wolnych: zwapniałe lub nie, kostno-chrzęstne, chrzęstne, zbudowane z tkanki łącznej włóknistej lub obce Schorzenia/przerwanie ciągłości obrąbka stawowego Nie ma pełnej zgodności co do etiologii uszkodzeń obrąbka: czy są one przede wszystkim skutkiem konfliktu (impingementu) spowodowanego przez struktury kostne (obecnie przeważająca teoria), czy dochodzi do nich niezależnie z powodu dynamicznego obciążenia lub działania momentu obrotowego (np. przy nagłych ruchach skrętnych lub obrotowych), tak jak w przypadku stawu kolanowego (McCarthy) Najczęściej objawia się dolegliwościami bólowymi o nasileniu od umiarkowanego do znacznego, ból może mieć charakter tępy lub ostry, związany jest z konkretnym rodzajem aktywności (np. dolegliwości bólowe podczas spacerowania i wykonywania ruchów obrotowych); większość chorych skarży się także na bóle nocne i bolesne mechaniczne blokowanie się stawu biodrowego Jest to schorzenie często nierozpoznawane, średni czas od początku wystąpienia objawów do postawienia rozpoznania wynosi 21 miesięcy; średnia liczba lekarzy zajmujących się z powodu tego schorzenia chorym do postawienia ostatecznego rozpoznania wynosi 3,3 43

6 U ponad 80% chorych z dolegliwościami wywoływanymi przez uszkodzenie obrąbka nie spowodowane przez uraz stwierdza się dodatkowo zaburzenia budowy kostnej stawu biodrowego (konflikt udowo-panewkowy, dysplazję rozwojową) Dodatni wynik badania potwierdzający występowanie konfliktu udowo- -panewkowgo: działanie siłą nacisku w osi kończyny ustawionej w zgięciu, przywiedzeniu i rotacji wewnętrznej w stawie biodrowym g wywoływanie siły działającej ścinająco i uciskająco na obrąbek stawowy g wywołanie bólu Większość uszkodzeń znajduje się w części przedniej i przednio-bocznej, występują one w obrębie względnie awaskularnej wewnętrznej strefie obrąbka Mogą mieć charakter uszkodzenia typu rączki od wiadra po tylnym zwichnięciu stawu biodrowego, które może utrudniać zamkniętą repozycję zwichnięcia Zagadnieniami wymagającymi dalszych badań są udział uszkodzeń obrąbka stawowego w powstawaniu zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego oraz czy oczyszczenie/rekonstrukcja obrąbka zmienia przebieg historii naturalnej zmian zwyrodnieniowych Ponad 50% uszkodzeń obrąbka związanych jest z jednocześnie stwierdzanymi uszkodzeniami chrząstki stawowej: uszkodzenie obrąbka g płyn stawowy podczas cykli obciążania kończyny zostaje wpompowany pod powierzchnię stawową panewki stawu biodrowego g dochodzi do odwarstwienia chrząstki stawowej g płyn drąży poniżej warstwy kości podchrzęstnej g dochodzi do powstania torbieli podchrzęstnej Uszkodzenia chrząstki stawowej panewki lub głowy kości udowej Większość z nich występuje w przednich kwadrantach panewki stawu biodrowego (ryc. 3-4) Najczęściej związane są z istniejącym uszkodzeniem obrąbka Z upływem lat dochodzi w mechanizmie odwarstwiania do powstania uszkodzeń o charakterze oddzielonych płatów chrząstki Może dojść do urazowego uszkodzenia chrząstki po bezpośrednim uderzeniu od boku w okolicę krętarza większego kości udowej g dochodzi do przeniesienia energii uderzenia na powierzchnię stawową Stopień uszkodzenia chrząstki stawowej jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym wyników leczenia operacyjnego Widoczna utrata chrząstki stawowej (zwłaszcza w obrębie głowy kości udowej) związana jest ze złymi wynikami po ewentualnie przeprowadzonej artroskopii Przerwanie więzadła głowy kości udowej: coraz częściej rozpoznawana przyczyna dolegliwości bólowych w obrębie stawu biodrowego; jest to trzecie co do częstości występowania schorzenie stwierdzane u sportowców poddanych artroskopii stawu biodrowego (ryc. 3-5) 44

7 A B Rycina 3-4. Obraz artroskopowy prawego stawu biodrowego z konfliktem udowo-panewkowym u 21-letniego gracza w baseball. A. Przedstawia odwarstwianie się chrząstki stawowej w obrębie przednio-bocznej części panewki stawowej. B. Ten sam ubytek po przeprowadzeniu chondroplastyki. Rycina 3-5. Obraz artroskopowy stawu biodrowego 32-letniego chorego cierpiącego z powodu dolegliwości bólowych stawu biodrowego będących wynikiem przerwania więzadła głowy kości udowej. Głowa kości udowej znajduje się po lewej stronie, a dół panewki (fossa acetabuli) po prawej stronie. Może dojść do niego podczas urazu skrętnego stawu biodrowego, nawet jeśli nie doszło do podwichnięcia/zwichnięcia w stawie W przebiegu koksartrozy oraz dysplazji rozwojowej może dojść do przerwania ciągłości więzadła głowy kości udowej na tle zwyrodnieniowym 45

8 Wyniki badań obrazowych i badania klinicznego są mało swoiste Najczęściej chory skarży się na ból w pachwinie oraz objawy mechanicznego konfliktu w stawie biodrowym Chory może unikać pełnego wyprostu w stawie biodrowym podczas chodzenia Zmiany zwyrodnieniowe stawu biodrowego: do przeprowadzenia artroskopii należy podejść z dużą ostrożnością Chorzy z koksartrozą widoczną na klasycznych zdjęciach RTG są obciążeni istotnie większym ryzykiem wystąpienia złych wyników klinicznych po artroskopii biodra niż chorzy poddani temu zabiegowi, ale charakteryzujący się prawidłowym obrazem RTG Utrzymujące się przewlekle dolegliwości bólowe po przebytym zwichnięciu stawu biodrowego U 79 92% chorych, którzy zostali podani artroskopii stawu biodrowego po przebytym zwichnięciu stawu biodrowego, stwierdzono występowanie wolnych ciał kostno-chrzęstnych wewnątrzstawowo, mimo że nie wykazano występowania takich ciał w wykonywanych przed zabiegiem badaniach RTG i TK W jednej z publikacji u wszystkich 14 operowanych chorych po przebytym zwichnięciu stawu biodrowego podczas artroskopii stwierdzono uszkodzenia obrąbka i ubytki chrząstki stawowej; u 79% z tych chorych stwierdzono częściowe lub całkowite przerwanie ciągłości więzadła głowy kości udowej Jałowa (niedokrwienna) martwica głowy kości udowej ( avascular necrosis AVN): we wcześnie rozpoznanych przypadkach artroskopia wykonywana jest w celu zaopatrzenia współistniejących zaburzeń w obrębie stawu biodrowego (np. ciał wolnych, przerostu błony maziowej, płatowych uszkodzeń chrząstki i uszkodzeń obrąbka) oraz w celu bardziej precyzyjnego ustalenia stadium zaawansowania choroby jako elementu przygotowania do zabiegów rewaskularyzacyjnych Artroskopia jest nieskuteczna w końcowych stadiach AVN przy istniejącym już zapadnięciu się głowy kości udowej Najlepsze wyniki osiągane są we wczesnych stadiach AVN, jeśli usuwane są występujące ciała wolne Podczas nawiercania szyjki i głowy kości udowej ( borage) artroskopia stosowana jest w celu wewnątrzstawowej kontroli przebiegu rozwiercanego kanału (zapobieganie przed penetracją do stawu oraz potwierdzenie rozwiercania obszaru objętego niedokrwieniem) Schorzenia błony maziowej: zapalenia stawów (nieinfekcyjne), chrzęstniakowatość, kosmkowo-guzkowe barwnikowe zapalenie błony maziowej Leczenie mające na celu zmniejszenie dolegliwości bólowych (paliatywne) W celu wykonania biopsji do dalszej diagnostyki 46

9 Nie jest możliwe wykonanie całkowitej synowektomii technikami artroskopowymi Wyniki leczenia są częściowo zależne od stopnia uszkodzenia chrząstki stawowej Konflikt (impingement) udowo-panewkowy opisany przez Ganza Konflikt udowo-panewkowy typu krzywkowego ( cam) polega na uderzaniu w przednią część obrąbka stawowego przez głowę kości udowej o zaburzonej sferyczności, zwłaszcza podczas zginania stawu biodrowego `` Przyczyny: niewystarczający odstęp (offset) pomiędzy brzegiem szyjki i brzegiem głowy kości udowej, zniekształcenia pourazowe, następstwa młodzieńczego złuszczenia głowy kości udowej, retrotorsja głowy kości udowej, biodro szpotawe, spłaszczenie głowy kości udowej w przebiegu AVN, późne następstwa choroby Perthesa Konflikt udowo-panewkowy typu szczypcowego ( pincer) spowodowany jest nadmiernym pokryciem głowy kości udowej przez panewkę w części przedniej lub retrowersją panewki stawu biodrowego (ryc. 3-1) Przyczyny: retrowersja panewki (globalna, czyli prawdziwa lub jedynie w części dogłowowej), protruzja panewki stawu biodrowego (zachodzenie głowy kości udowej od strony przyśrodkowej na linię biodrowo-kulszową na obrazie RTG) lub coxa profunda (dotykanie lub zakrywanie linii biodrowo-kulszowej od strony przyśrodkowej przez dno panewki stawu biodrowego na obrazie RTG) U większości chorych występuje jednocześnie konflikt typu krzywkowego i szczypcowego (zob. ryc. 3-1 C) Chorzy zgłaszają się z dolegliwościami bólowymi w obrębie pachwiny, zwłaszcza podczas dłuższego siedzenia i zakładania kończyny dotkniętej schorzeniem na kończynę przeciwną: stwierdza się dodatni test na występowanie konfliktu udowo-panewkowego (występowanie bólu podczas maksymalnego przywiedzenia i rotacji wewnętrznej kończyny ustawionej w zgięciu 90 w stawie biodrowym) Ograniczenie zakresu ruchu, zwłaszcza rotacji wewnętrznej Konflikt udowo-panewkowy g powtarzające się mikrourazy obrąbka stawowego w krańcowych pozycjach zakresu ruchu g uszkodzenia obrąbka i chrząstki stawowej (zob. ryc. 3-4) g wczesny początek zmian zwyrodnieniowych stawu biodrowego? Nieurazowa niestabilność stawu biodrowego: wiotkość torebki stawowej z niewydolnością więzadła biodrowo-udowego Występuje rzadziej w stawie biodrowym niż w barku, ponieważ sama specyficzna budowa kostna stawu biodrowego zapewnia mu znaczną stabilność Nie została ona dotychczas dokładnie opisana Związana jest z zaburzeniami struktury kolagenu (np. zespół Ehlersa- Danlosa) 47

10 Płukanie i oczyszczanie w przypadku ropnego zapalenia stawu biodrowego Przeciwwskazania do leczenia artroskopowego (wskazane leczenie na otwarto ) długotrwała infekcja lub jej nawrót, zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis), infekcja wywołana bakterią o wysokiej zjadliwości, pozatorebkowe umiejscowienie ropnia (w celu oceny jego położenia należy przed zabiegiem wykonać TK lub MR) W pewnych okolicznościach, np. infekcji wokół endoprotezy, można przeprowadzić artroskopowe płukanie i oczyszczenie stawu biodrowego: wczesne postawienie rozpoznania, komponenty endoprotezy są stabilne, drobnoustrój wywołujący infekcję charakteryzuje się dużą wrażliwością na antybiotyki Zaciskające zapalenie torebki stawu biodrowego ( adhesive capsulitis) charakteryzuje się bólowym ograniczeniem zakresu ruchu występującym często po możliwym do określenia zdarzeniu (upadek, uraz skrętny stawu biodrowego); predysponowane są kobiety w średnim wieku, obraz RTG jest zazwyczaj prawidłowy Ciała obce (np. pociski z broni palnej, odłamany fragment drutu stabilizującego krętarz większy, obluzowane i przemieszczające się do stawu śruby stabilizujące panewkę endoprotezy, odłamany fragment drutu kierunkowego stosowanego do wprowadzania śrub kaniulowanych) Dolegliwości bólowe po protezoplastyce całkowitej stawu biodrowego (np. usunięcie porowatych kulek tworzących się na skutek zmian korozyjnych powstających na połączeniu metalowej głowy i metalowej szyjki endoprotezy, biopsja maziówki w celu wykluczenia lub potwierdzenia infekcji w przypadku braku zgodności pomiędzy ujemnym wynikiem posiewu treści z nakłucia stawu biodrowego a wskazującym na infekcję obrazem klinicznym, usunięcie zrostów i tkanki bliznowatej, usunięcie złamanych lub przemieszczonych drutów) (ryc. 3-6) W jednej z publikacji podano, że stosując artroskopię stawu biodrowego wyleczono lub uzyskano informacje pozwalające na wyleczenie 8 z 12 chorych cierpiących z powodu przewlekłych dolegliwości bólowych po protezoplastyce całkowitej stawu biodrowego, u których nie stwierdzono jednoznacznej przyczyny dolegliwości w standardowym postępowaniu diagnostycznym Oddzielająca martwica chrzęstno-kostna ( osteochondrosis dissecans) jest schorzeniem rzadko występującym w stawie biodrowym, podczas artroskopii można usunąć oddzielony fragment i wykonać mikrozłamania Złamania głowy kości udowej w przebiegu tylnego zwichnięcia głowy kości udowej (Pipkin fracture) Zmiany w stawie biodrowym wywołane krystalopatiami (dna i pseudodna chondrokalcynoza): chory może się skarżyć na bardzo silne dolegliwości bólowe w stawie biodrowym, postawienie rozpoznania jest utrudnione, jeśli choroba ograniczona jest do stawu biodrowego, ponieważ u chorego może nie występować podwyższenie stężenia kwasu moczowego w surowicy, a na obrazie MR widoczny może być jedynie wysięk w stawie Leczenie artroskopowe: bardzo obfite płukanie stawu, mechaniczne oczyszczenie tkanek z kryształów, biopsja maziówki w celu postawienia ostatecznego rozpoznania 48