1

Podobne dokumenty
WNIOSEK 1. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY 2. WNIOSKODAWCA Nazwa Wnioskodawcy. Imię i nazwisko osoby kontaktowej. .

Konkurs grantowy w ramach PROGRAMU mpotęga II edycja Adresaci działań uczniowie szkół gimnazjalnych u ponadgimnazjalnych

I. INFORMACJE OGÓLNE O DZIAŁANIU/PROJEKCIE

KONKURS GRANTOWY FUNDACJI AUCHAN NA RZECZ MŁODZIEŻY REGULAMIN SKŁADANIA PROJEKTÓW. rok 2016

telefon: strona www: nazwa banku: nr rachunku bankowego:

Wniosek /biznes plan/

Wniosek /biznes plan/

Człowiek - najlepsza inwestycja!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. urodzenia. Rodzaj, seria i nr dokumentu tożsamości. Adres zameldowania

Formularz zgłoszeniowy pracodawcy nr.../6.1/2014

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz rekrutacyjny

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz zgłoszeniowy do Projektu pt. PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE GMINY WĄSEWO

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do projektu pn.: Internet w gminie Gostynin brak wykluczenia cyfrowego

Wzór wniosku o przyznanie stypendium w ramach projektu "Krok w przyszłość - stypendia dla doktorantów IV edycja "

Projekt Szkolenia i staże zawodowe dla osób niepełnosprawnych

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

WNIOSEK O UDZIELENIE WSPARCIA W RAMACH PROJEKTU PRZECIWDZIAŁANIE WYKLUCZENIU CYFROWEMU NA TERENIE WOJEWÓDZTWA KUJAWSKO-POMORSKIEGO (DRUGA EDYCJA)

(Wypełnia pracownik OPS)- Data złożenia wniosku... ; Numer wniosku...;

Załącznik 1 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO GOSPODARSTWA DOMOWEGO W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY PESEL NIP

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

2. DANE RODZICA LUB OPIEKUNA WNIOSKODAWCY - (WYPEŁNIĆ W PRZYPADKU GDY WNIOSKODAWCA JEST OSOBĄ NIEPEŁNOLETNIĄ)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU. Przeciwdziałanie wykluczeniu społecznemu w Powiecie Limanowskim

WZÓR WNIOSKU O DOFINANSOWANIE

Ankieta /Formularz zgłoszeniowy/

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

WNIOSEK APLIKACYJNY WERSJA POGLĄDOWA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Sochaczew Miasto e-innowacji

Data (godzina) wpływu Numer Wnioskodawcy Podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW OBYWATELSKICH MIKRODOTACJE-MAŁE INICJATYWY LOKALNE

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. /imię i nazwisko/

BUDOWA CHODNIKÓW NA TERENIE GMINY GRABOWIEC

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

z przyszłością.pl

,,Wzmocnienie potencjału samorządu Miasta i Gminy Chmielnik Projekt współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Załącznik nr 2 do Regulaminu projektu pn. Internet dla mieszkańców gminy Rzekuń

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W V EDYCJI KONKURSU zdolne NGO

Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Formularz proszę wypełnić czytelnie, drukowanymi literami!

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI DLA PRZEDSIĘBIORCY NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Opis zgodności z lokalnymi kryteriami wyboru operacji

STOWARZYSZENIE NA RZECZ OSÓB NIEPEŁNOSPRAWNYCH PRZY OŚRODKU SZKOLNO - WYCHOWAWCZYM W BARYCZY "PRZYJAZNE SCHODY"

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU

STOPIEŃ INNOWACYJNOŚCI

Projekt pn. Twoja firma wspomagamy przedsiębiorczych w Koninie. Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w województwie lubelskim edycja II

VII edycja konkursu grantowego. Wniosek aplikacyjny wstępny

ELEKTRONICZNY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY do Projektu

FORMULARZ WNIOSKU APLIKACYJNEGO O UDZIELENIE DOTACJI


Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Oświadczam(y), że wyrażam(y) zgodę na uczestnictwo. Jednocześnie oświadczam, że zobowiązuję się do:

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w Poznaniu

WYPEŁNIA REALIZATOR PROJEKTU

Załącznik 2 Data wpływu.. WNIOSEK O UCZESTNICTWO OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ W PROJEKCIE OKNO NA ŚWIAT CZĘŚĆ I DANE WNIOSKODAWCY OSOBY NIEPEŁNOSPRAWNEJ

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM GMINY MOKRSKO DLA UZDOLNIONYCH UCZNIÓW

Formularz zgłoszeniowy do projektu

FORMULARZ ZGŁOSZENIA PES lub IOES DO UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

WNIOSEK o przyznanie przez Prezydenta Miasta Tarnowa jednorazowego stypendium dla uzdolnionych uczniów za rok szkolny /

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

Załącznik nr 2 do Regulaminu Projektu

Wniosek o zakwalifikowanie do grupy docelowej beneficjentów ostatecznych

Adres zameldowania. Rodzaj zameldowania stałe czasowe Ulica Nr domu Nr lokalu. Kod pocztowy

Załącznik nr 5 do Regulaminu Projektu

WNIOSEK O POMOC FINANSOWĄ DLA ORGANIZACJI 2017

Prosimy o przesyłanie zgłoszeń mailem: em na adres joanna.kucharczyk@pah.org.pl w tytule maila prosimy wpisać AKTYWIŚCI/AKTYWISTKI

FORMULARZ REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU DO DZIAŁANIA 2.3 REGIONALNY PROGRAM OPERACYJNY WOJEWÓDZTWA PODLASKIEGO na lata CZĘŚĆ A

FORMULARZ WNIOSKU O DOFINANSOWANIE W KONKURSIE FUNDUSZU INICJATYW LOKALNYCH. FIO Akademia Aktywnych Obywateli Podkarpackie Inicjatywy Lokalne

WNIOSEK O PRZYZNANIE GRANTU

OŚRODEK WSPARCIA EKONOMII SPOŁECZNEJ SUBREGIONU CENTRALNEGO

Informacje wypełniane przez instytucję przyjmującą wniosek

Formularz wniosku grantowego na realizację inicjatywy w obszarze ekonomii społecznej

Załącznik nr 2 zawiadomienia 1. WNIOSKODAWCA. nazwa. forma prawna ( proszę zaznaczyć znakiem x) ( ) stowarzyszenie ( ) fundacja

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO EGZAMINU DIMAQ Professional ZGŁOSZENIA GRUPOWE

(-) Jacek Sokalski. Prezes Fundacji Wyciągamy Dzieci z Bramy

I. INFORMACJE O NOMINOWANEJ FIRMIE

II. INFORMACJE O NOMINUJĄCEJ ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY Nr... /2015 *

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu. Liderzy coachingu nowe metody pracy z seniorami

WNIOSEK O PRZYZNANIE DOFINANSOWANIA w Konkursie grantowym dla organizacji pozarządowych organizowanym przez Fundację Fundusz Grantowy dla Płocka

Regulamin udziału w wyjeździe szkoleniowym Mój Pomysł na Biznes współfinansowanym ze środków Narodowego Centrum Badań i Rozwoju

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZESTNICTWA W II EDYCJI PLEBISCYTU zdolne NGO

Dotacje na innowacje Inwestujemy w waszą przyszłość

einclusion przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu od pomysłu do realizacji Działanie 8.3 PO Innowacyjna Gospodarka

Proszę o wypełnianie drukowanymi literami. Formularz zgłoszeniowy do projektu pn. Przeciwdziałanie wykluczeniu cyfrowemu w gminie Książ Wielki

WZÓR WNIOSKU O UDZIELENIE POŻYCZKI UZUPEŁNIAJĄCEJ NA UTWORZENIE MIEJSCA PRACY W RAMACH PROGRAMU PIERWSZY BIZNES WSPARCIE W STARCIE II

Data dostarczenia formularza: Podpis osoby przyjmującej:. DANE PODSTAWOWE. Kobieta

FORMULARZ APLIKACYJNY DO PARKU NAUKOWO-TECHNOLOGICZNEGO W EŁKU (PNT w Ełku)

REGULAMIN ROZLICZANIA KOSZTÓW PODRÓŻY PUBLICZNYM TRANSPORTEM ZBIOROWYM. do projektu DOBRY CZAS NA BIZNES KOM

Nowe umiejętności to nowe możliwości Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

Transkrypt:

F O R M U L A R Z W N I O S K U O W S P A R C I E F I N A N S O W E W R A M A C H K O N K U R S U G R A N T O W E G O E D Y C J A I V L E T N I A M I E J S C O W O Ś Ć I D A T A N A Z W A P R O J E K T U / P R Z E D M I O T U W N I O S K U soroptimistwroclaw@gmail.co 1

I WNIOSKODAWCA 1. DANE OGÓLNE WNIOSKODAWCY Nazwa lub Imię i Nazwisko Forma prawna Strona www Numer KRS NIP REGON Numer rachunku bankowego 2. DANE KONTAKTOWE WNIOSKODAWCY Adres do korespondencji Numer kontaktowy 3. OSOBY ODPOWIEDZIALNA ZA NADZÓR PROJEKTU PO STRONIE WNIOSKODAWCY Imię i nazwisko Telefon Adres email II PROJEKT, KTÓREGO DOTYCZY WNIOSEK O WSPARCIE FINANSOWE 1. INFORMACJE O PROJEKCIE Nazwa projektu 2. OBSZAR, KTÓREGO PROJEKT DOTYCZY soroptimistwroclaw@gmail.co 2

(zaznacz wybrany obszar x zdefiniuj dziedzinę, MOŻESZ WYBRAĆ KILKA OBSZARÓW ) EDUKCJA Edukacja kobiet uzdolnionych, rozwój dzieci, szkolenia zawodowe, zrozumienie kwestii społecznych, dostarczanie pomocy naukowych, szkolenie, kursy, edukacja dorosłych, stypendia, inne. ZDROWIE Wsparcie dla chorych dzieci i ich rodzin, pomoc niepełnosprawnym, Projekty związane z dostarczaniem wody pitnej i jedzenia do ubogich środowisk, działania związane z propagowaniem zdrowego stylu życia, wyrównywanie szans na dostęp do badań przesiewowych, inne. REINTEGRACJA RODZINNA I SPOŁECZNA Kobiety: wzmocnienie pozycji gospodarczej i przedsiębiorczości, przeciwdziałanie wykluczeniu np. edukacja, inne. OCHRONA I KSZTAŁTOWANIE ŚRODOWISKA Pielęgnacja lokalnej zieleni, sadzenie drzew, ograniczenie zanieczyszczeń, inne. DZIAŁANIA ARTYSTYCZNE koncert Jazzowy, wystawa, inne. ROZWÓJ PRZEDSIĘBIORCZOŚCI/WZMACNIANIE POZYCJI ZAWODOWEJ I GOSPODARCZEJ Innowacyjny pomysł na biznes i samo zatrudnienie, szkolenia podnoszące kwalifikacje, wzmocnienie pozycji zawodowej na rynku, inne. PROGRAMY PRZECIWKO PRZEMOCY WOBEC KOBIET I DZIECI Programy mające na celu pomoc ofiarom przemocy, wsparcie dla schronisk przeznaczonych dla osób, które doświadczyły przemocy, działania (np. szkolenia, kursy, inne) związane z zapobieganiem przemocy, inne. INNE OPISZ I soroptimistwroclaw@gmail.co 3

3. BENEFICJENCI PROJEKTU Liczba beneficjentów Wiek beneficjentów Charakterystyka beneficjentów 3. ORGANIZACJA PROJEKTU Miasto/miasta z którego pochodzą beneficjenci 4. INFORMACJE DODATKOWE O PROJEKCIE Możliwość finansowania lub współfinansowania projektu przez inne podmioty, lub samo współfinansowanie Czy projekt był prowadzony wcześniej Ilu beneficjentów skorzystało z podobnego projektu Rekomendacje projektu zewnętrzne Na ile osób projekt w sposób bezpośredni jak i pośredni ma oddziaływanie 5. SKRÓCONY OPIS PROJEKTU (max 3000 znaków bez spacji) 6. KOSZTORYS PROJEKTU (z uwzględnieniem poszczególnych pozycji, które będą realizowane w ramach projektu) soroptimistwroclaw@gmail.co 4

rodzaj kosztu wartość w PLN 7. ZAŁĄCZNIKI ogólna liczba załączników dołączonych do wniosku nazwa załącznika (załącznik powinien mieć numer oraz nazwę własną np. 1 rekomendacje lub 2 list polecający) OŚWIADCZENIE Oświadczam, że zapoznałem/am się z Regulaminem wsparcia finansowego w ramach Konkursu Grantowego Edycja III (zamieszczonym pod formularzem grantowym w formacie.pdf lub osobno w formacie.docx) i akceptuję wszystkie zawarte w nim warunki... Miejscowość, data.. Imię, Nazwisko wnioskodawcy PODPIS W FORMIE KOMPUTEROWEJ UZNANY BĘDZIE UZNAWANY JAK PODPIS WŁASNORĘCZNY soroptimistwroclaw@gmail.co 5