Wniosek o potwierdzenie, że pomoc w formie dopłat do składek ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich udzielana w ramach notyfikowanego programu pomocy nr SA.39562 (2014/N), zawierający scenariusz alternatywny składany przez duże przedsiębiorstwo, przynosi efekt zachęty I. Dane dotyczące producenta rolnego 1) Nazwa i forma prawna 2) Adres siedziby producenta rolnego. 3) Numer w krajowym systemie ewidencji producentów rolnych, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności jeżeli został nadany. 4) Imię, nazwisko i dane kontaktowe osoby/osób reprezentujących producenta rolnego: imię i nazwisko:. pełniona funkcja:.. numer telefonu:. numer faksu:. adres poczty elektronicznej:... 5) Wskazanie, czy producent rolny jest przedsiębiorcą zagrożonym w rozumieniu wytycznych dotyczących pomocy państwa na ratowanie i restrukturyzacje przedsiębiorstw niefinansowych znajdujących się w trudnej sytuacji 1 ) tak nie 1 ) (Dz. Urz. UE C 249 z 31.07.2014 r., str.1).
2 II. Dane dotyczące pomocy 1. Dane dotyczące upraw rolnych i zwierząt gospodarskich: Wyszczególnienie Jednostka miary 1.1. Uprawy rolne 1.1.1. łączna powierzchnia użytków rolnych w gospodarstwie 1.1.2. łączna powierzchnia upraw rolnych w gospodarstwie, w tym*): 1.1.3. powierzchnia upraw rolnych objęta ochroną ubezpieczeniową w roku poprzednim, w tym*): powierzchnia upraw rolnych, na której wystąpiły szkody w roku poprzednim spowodowane przez zdarzenia, o których mowa w ustawie z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 577, z późn. zm.), w tym*): 1.1.4. wysokość oszacowanych szkód zł 1.1.5. zdarzenia najczęściej występujące w ostatnich 5 latach w gospodarstwie rolnym spośród wymienionych w rolnych i zwierząt gospodarskich 1.2. Zwierzęta gospodarskie 1.2.1. liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków w szt gospodarstwie, w tym*):.., szt.., szt 1.2.2. liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków objętych szt ochroną ubezpieczeniową w roku poprzednim*) 1.2.3. liczba zwierząt gospodarskich wg. gatunków szt dotkniętych szkodami w roku poprzednim spowodowanymi przez zdarzenia, o których mowa w rolnych i zwierząt gospodarskich*) 1.2.4. wysokość oszacowanych szkód zł 1.2.5. zdarzenia najczęściej występujące w ostatnich 5 latach w gospodarstwie rolnym spośród wymienionych w rolnych i zwierząt gospodarskich Wartość
3 2. Opis sytuacji finansowej producenta rolnego, wg stanu na dzień 31 grudnia roku poprzedzającego rok złożenia wniosku: a) aktywa. zł, b) środki obrotowe.. zł, w tym: należności.. zł; środki pieniężne na rachunkach zł; c) zobowiązania zł, w tym: krótkoterminowe zł; długoterminowe. zł; d) wynik finansowy osiągnięty w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (zysk/strata).. zł; e) jaką kwotę środków finansowych producent rolny przeznaczył w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku na ubezpieczenie: zwierząt gospodarskich. zł; f) jaką kwotę środków finansowych producent rolny planuje przeznaczyć w roku bieżącym na ubezpieczenie (w przypadku nie uzyskania dopłat z budżetu państwa do składki, z podziałem na źródła finansowania**)): zwierząt gospodarskich. zł; g) jaką kwotę środków finansowych producent rolny planuje przeznaczyć w roku bieżącym na ubezpieczenie (w przypadku uzyskania dopłat z budżetu państwa do składki, z podziałem na źródła sfinansowania**)): zwierząt gospodarskich. zł. III. Scenariusz alternatywny zgodnie z Wytycznymi 2 ) 1) Opis scenariusza alternatywnego dla sytuacji w zakresie ochrony ubezpieczeniowej produkcji rolnej w gospodarstwie rolnym, jaka nastąpiłaby 2 ) Wytyczne Unii Europejskiej w sprawie pomocy państwa w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich w latach 2014 2020 (Dz. Urz. UE C 204 z 01.07.204 r. str. 1).
4 w przypadku otrzymania lub nieotrzymania dopłat do składek z tytułu ubezpieczeń upraw rolnych lub zwierząt gospodarskich z zachowaniem minimalnego niezbędnego wyniku finansowego (w tym należy opisać powierzchnię upraw rolnych oraz liczbę zwierząt, jaką może ubezpieczyć producent rolny ze względu na możliwości finansowe, w przypadku nieotrzymania i otrzymania dopłat do składek z budżetu państwa, szacowanej sumy ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich w przypadku nieotrzymania i otrzymania dopłat, prognozowanej wysokości składki ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich, z podziałem na źródła sfinansowania i przedstawić odpowiednie dokumenty uzasadniające opisaną sytuację alternatywną. Opis scenariusza alternatywnego należy przygotować zgodnie z zasadami wskazanymi w rozdziale 3, podrozdziale 3.4., pkt. 72 i 73 Wytycznych 2 ). 2) Liczba załączników do niniejszego wniosku zawierających dokumenty wspierające opis scenariusza alternatywnego wskazanego w pkt 1.. Oświadczam(-my), że: 1) wszystkie podane informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym; 2) jestem/jesteśmy świadomy/świadomi odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.... (Data sporządzenia wniosku). (pieczęć - jeżeli istnieje)). (podpis i pieczęć osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu podmiotu 3 )) 3 ) W przypadku działania przez pełnomocnika, do wniosku należy także dołączyć pełnomocnictwo wraz z dowodem uiszczenia opłaty skarbowej.
5 Wyjaśnienia 1. Wniosek jest składany do Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi przez producenta rolnego będącego dużym przedsiębiorstwem, niespełniającym kryteriów ustanowionych w załączniku I do rozporządzenia Komisji (UE) nr 702/2014 z dnia 25 czerwca 2014 r. uznającego niektóre kategorie pomocy w sektorach rolnym i leśnym oraz na obszarach wiejskich za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu o funkcjonowaniu Unii Europejskiej (Dz. Urz. UE L 193 z 1.07.2014 r. str. 1), zamierzającego ubiegać się o dopłaty z budżetu państwa do składek ubezpieczenia na podstawie ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich (Dz. U. z 2015 r. poz. 577, z późn. zm.). 2. Pomoc przyznawana jest na podstawie notyfikowanego w Komisji Europejskiej programu pomocy nr SA.39562 (2014/N) - Dopłaty do składek z tytułu ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich oraz częściowe dofinansowanie odszkodowań wypłacanych producentom rolnym w związku z suszą (reasekuracja). 3. Dopłata do składek ubezpieczenia upraw rolnych i zwierząt gospodarskich może zostać udzielona producentowi rolnemu, który uzyska zgodę Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi, w ramach limitu dopłat do składek, który został przyznany zakładowi ubezpieczeń na dany rok w umowie zawartej z Ministrem Rolnictwa i Rozwoju Wsi na podstawie art. 9 ustawy z dnia 7 lipca 2005 r. o ubezpieczeniach upraw rolnych i zwierząt gospodarskich. 4. Złożenie niniejszego wniosku nie zwalnia producenta rolnego z obowiązku złożenia we właściwym terminie jakichkolwiek innych dokumentów, wyjaśnień lub innych informacji niezbędnych do przeprowadzenia oceny i analizy celowości udzielenia pomocy publicznej, o której mowa w ust. 1. *) należy podać wszystkie uprawy i zwierzęta w gospodarstwie **) należy wymienić źródła sfinansowania, z których producent rolny planuje sfinansować składkę ubezpieczenia, np. środki własne, pożyczka, kredyt, itp.