Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 3. Adres zamieszkania. 3.



Podobne dokumenty
I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko. 2. PESEL Adres zamieszkania Numer telefonu..

Dyrektor Szkoły w. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015 w ramach programu Wyprawka szkolna

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2014/2015

Dyrektor. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2015/2016 w ramach programu Wyprawka szkolna

Wyprawka szkolna 2015

Wyprawka szkolna 2015

I. Uprawnieni uczniowie oraz kryteria jakie należy spełnić, aby otrzymać pomoc finansową:

INFORMACJE O SZKOLE DO KTÓREJ UCZĘSZCZA UCZEŃ

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

do kwoty 175 zł do kwoty 225 zł

WYPRAWKA SZKOLNA 2013 KRYTERIA PRZYZNAWANIA POMOCY UCZNIOM

Wyprawka szkolna 2013/14

Rządowy program pomocy uczniom w 2015 r. Wyprawka szkolna.

Wyprawka szkolna 2015/16

WYPRAWKA SZKOLNA 2015

WYPRAWKA SZKOLNA ROK

NOWY KOMPONENT REALIZOWANY W RAMACH PROGRAMU

1. Uczniom klas III szkoły podstawowej, pochodzącym z rodzin, w których miesięczny dochód na osobę w rodzinie nie przekracza 574 zł netto,

W załączeniu wzory wniosków i oświadczeń:

II. Dane osobowe ucznia: 1. Imię i nazwisko Adres zamieszkania Klasa, do której uczeń będzie uczęszczał w roku szkolnym 2015/

KTO MOŻE SKORZYSTAĆ Z POMOCY W 2015 ROKU

Wójt Gminy Bobrowniki ul. Nieszawska Bobrowniki WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2010/2011

z dnia r. w sprawie szczegółowych warunków udzielania pomocy finansowej uczniom na zakup podręczników i materiałów edukacyjnych

Wyprawka szkolna 2015/2016

Katowice, r. OP-PP

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego (socjalnego) dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Kościelec

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2015/2016

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

Rządowy program pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2013/20. aktualnymi dokumentami

1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

UCHWAŁA NR 304/XXX/2012 RADY MIASTA JAROSŁAWIA. z dnia 28 maja 2012 r.

Pomoc materialna dla uczniów

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WYPRAWKA SZKOLNA W GMINIE BORNE SULINOWO

Uchwała Nr XIX/95/12 Rady Gminy Kamiennik z dnia r

Zarządzenie Nr 171/2008 Burmistrza Miasta Czeladź. z dnia 30 lipiec 2008r

W N I O S E K o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym: stypendium szkolne

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Dane Wnioskodawcy

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

UCHWAŁA NR XXX/263/2014 RADY GMINY PRZODKOWO. z dnia 31 marca 2014 r.

ZA II SEMESTR ROKU SZKOLNEGO 2012 / Ulica, nr domu, mieszkania Kod pocztowy - Miejscowość PŁOCK

r. imię i nazwisko osoby wnioskującej.... tel. kontaktowy Burmistrz Polkowic

Dane osobowe ucznia / słuchacza

WYPRAWKA SZKOLNA 2015 / 2016

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. Miejsce urodzenia. W roku szkolnym /200...jestem uczniem / wychowankiem / klasy... Słuchaczem roku...

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS... Wnioskodawca *:

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK o przyznanie dofinansowania na zakup podręczników. dla ucznia klasy.. (nazwa szkoły/placówki oświatowej)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Zarządzenie Nr 68/2011 Wójta Gminy Celestynów z dnia 12 kwietnia 2011 roku

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

Zarządzenie Nr 52/2015. Wójta Gminy Jemielno. z dnia 24 lipca 2015 roku

DOFINANSOWANIE ZAKUPU PODRĘCZNIKÓW WYPRAWKA SZKOLNA 2016/2017

WYKAZ ZAŁĄCZNIKÓW DO WNIOSKU O STYPENDIUM SOCJALNE/NA WYśYWIENIE I MIESZKANIOWE

UCHWAŁA NR V/46/2015 RADY GMINY POKÓJ. z dnia 26 marca 2015 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

INSTRUKCJA/INFORMACJA O UDZIELANIU STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2015/2016 na terenie Gminy Błonie

WNIOSEK O ODDANIE W NAJEM LOKALU NA CZAS NIEOZNACZONY W STARYM ZASOBIE MIESZKANIOWYM LUB LOKALU SOCJALNEGO

II Dane o uczniu, dla którego ma być przyznane stypendium: 1 Nazwisko i imię ucznia

P o d l a s k i K u r a t o r Ośw i a t y

Wniosek. O dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych likwidacji barier technicznych

WNIOSEK O PRZYJĘCIE DZIECKA DO PRZEDSZKOLA NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WZÓR WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZASIŁKU RODZINNEGO ORAZ DODATKÓW DO ZASIŁKU RODZINNEGO

ZARZĄDZENIE NR OPS Dyrektora Ośrodka Pomocy Społecznej w Sandomierzu. z dnia

Rejestracja wniosku o przyjęcie w elektronicznym systemie rekrutacyjnym będzie dostępna dla rodziców

Wniosek o przyjęcie dziecka do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej nr 5 w Świdniku

KORZYSTAŁEM(AM) Z DOFINANSOWANIA DO UCZESTNICTWA W TURNUSIE REHABILITACYJNYM ZE ŚRODKÓW PFRON** Tak (podać rok)... Nie

Ruszył program stypendialny dla dzieci z osiągnięciami w nauce

Wniosek o przyjęcie dziecka do Przedszkola Niepublicznego Tęcza w Szczecinku na rok szkolny 2016/2017. I Dane osobowe rodziców/opiekunów prawnych

W N I O S E K. w miejscu zamieszkania osoby niepełnosprawnej. Proszę o dofinansowanie (nazwa urządzenia)... Kwota wnioskowana dofinansowania...

Warszawa, r.

W N I O S E K PM/01/01/W

Wniosek o dofinansowanie. dla ucznia klasy (nazwa szkoły) 3. Adres zamieszkania. 3. Numer telefonu

Zarządzenie Nr 29/14 Wójta Gminy Sadlinki z dnia r.

Uchwała Nr XXXVII/435/05 Rady Miejskiej w Słupsku z dnia 23 lutego 2005 roku

Formularz zgłoszeniowy do Projektu Rozwój dostępu do Internetu w gminie Klembów dla mieszkańców zagrożonych wykluczeniem cyfrowym

UCHWAŁA Nr.. z dnia 5 maja 2016 r.

Wniosek zgłoszeniowy do Projektu. Likwidacja barier wykluczenia cyfrowego w Powiecie Płońskim

WNIOSEK o przyznanie szkolnego stypendium socjalnego dla uczniów mieszkających na terenie Gminy Myszyniec na rok szkolny 2015/2016

Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Powiecie Warszawskim Zachodnim ul. Poznańska 129/133, Ożarów Mazowiecki tel.

Rządowy program pomocy uczniom w 2016 r. Wyprawka szkolna

Prezydent Miasta Leszna

FUNDUSZ STYPENDIALNY IKEA FAMILY, ROK SZKOLNY 2013/2014

WNIOSEK O UDZIELENIE DOTACJI

Powiatowy Urząd Pracy w Ostrołęce

UCHWAŁA NR VI/43/15 RADY MIASTA HAJNÓWKA. z dnia 29 kwietnia 2015 r.

WNIOSEK. 2. Przedstawiciel ustawowy (dla małoletniego Wnioskodawcy), Opiekun Prawny lub Pełnomocnik. Imię, nazwisko...pesel Adres zamieszkania:

Nr sprawy: ... syn/ córka... imię ( imiona ) i nazwisko. seria... nr... wydany w dniu przez... nr PESEL... nr NIP...

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA EDUKACJI NARODOWEJ 1

Rekrutacja do Szkoły Podstawowej w Lubiszewie w roku szkolnym 2016/2017

Nazwisko. Ulica Numer domu Numer mieszkania.... (imię i nazwisko) Data urodzenia:... numer PESEL... Kod pocztowy: Ulica. Numer domu. Telefon...

WNIOSEK O USTALENIE I WYPŁATĘ ZASIŁKU DLA OPIEKUNA

UCHWAŁA NR XXXIV/578/2005 RADY MIEJSKIEJ W TARNOWIE z dnia 17 marca 2005r.

Załącznik nr 1 do Zarządzenia Dyrektora Szkoły nr 17/2013/2014 z dnia 26 lutego 2014r.

Zasiłek rodzinny, zasiłek pielęgnacyjny, świadczenie pielęgnacyjne, jednorazowa zapomoga z tytułu urodzenia dziecka

1... imię i nazwisko data urodzenia stopień pokrewieństwa

Białystok, dnia 4 października 2012 r. Poz UCHWAŁA NR XXVIII/170/12 RADY MIASTA GRAJEWO. z dnia 26 września 2012 r.

UCHWAŁA NR XXVII/303/2013 RADY GMINY JUCHNOWIEC KOŚCIELNY. z dnia 27 czerwca 2013 r.

Transkrypt:

Załącznik Nr 1 do zarządzenia Nr 56/2012 Wójta Gminy Mrozy z dnia 13 lipca 2012r. Wniosek o dofinansowanie zakupu podręczników w roku szkolnym 2012/2013 Do Dyrektora...... dla ucznia klasy (nazwa szkoły) I. Dane wnioskodawcy: 1. Imię i nazwisko 2. Adres zamieszkania 3. Numer telefonu II. Dane osobowe ucznia 1. Imię i nazwisko ucznia 2. Data i miejsce urodzenia 3. Adres zamieszkania III. Dochód na osobę w rodzinie: Oświadczam, że posiadam gospodarstwo rolne o powierzchni. ha przeliczeniowych / nie posiadam gospodarstwa rolnego. Dochód z gospodarstwa rolnego : * liczba ha przeliczeniowych.. x 207 zł = zł. Oświadczam, że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia Stopień pokrewieństwa Wysokość dochodu netto w zł 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Łączny dochód całego gospodarstwa domowego: Średni dochód na jedną osobę w rodzinie (gospodarstwie domowym) *: *Dochód umożliwiający ubieganie się o dofinansowanie do zakupu podręczników jest to miesięczny dochód (netto) rodziny uzyskany w miesiącu poprzedzającym miesiąc złożenia wniosku. Szczegółowe zasady obliczenia dochodu zawiera ustawa z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r. Nr 175 poz. 1362 ze zmianami). IV. Inne okoliczności uzasadniające przyznanie dofinansowania poza kryterium dochodowym ( pkt. V należy wypełnić tylko jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza 351,00 zł netto proszę wstawić X w wybranej pozycji). Ubóstwo Sieroctwo Bezdomność Bezrobocie Niepełnosprawność Długotrwała lub ciężka choroba Przemoc w rodzinie Potrzeba ochrony macierzyństwa lub wielodzietności Bezradność w sprawach opiekuńczo-wychowawczych i prowadzenie gospodarstwa domowego, zwłaszcza w rodzinach niepełnych lub

wielodzietnych Trudności w przystosowaniu do życia po zwolnieniu z zakładu karnego Alkoholizm lub narkomania Zdarzenie losowe i sytuacje kryzysowe V. Uzasadnienie wniosku (pkt VI należy wypełnić jeżeli uczeń pochodzi z rodziny, w której dochód przekracza na osobę 351,00 zł netto, należy wykazać dlaczego pomimo przekroczenia kryterium dochodowego uczeń powinien otrzymać dofinansowanie). VI. Wnioskowana kwota dofinansowania (dopuszczalna wysokość dofinansowania oraz wykaz uczniów uprawnionych do otrzymania pomocy wskazane zostały w instrukcji): zł (słownie:..) VII. Zaświadczenia potwierdzające wysokość uzyskanego dochodu netto w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku (właściwe podkreślić i załączyć do wniosku): zaświadczenie dla osób zatrudnionych wystawione przez zakład pracy, zaświadczenie z urzędu skarbowego o dochodach uzyskanych z prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej, zaświadczenie z ośrodka pomocy społecznej o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego (w przypadku ubiegania się o pomoc dla uczniów, którego rodzina korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej w formie zasiłku stałego lub okresowego można przedłożyć zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych), zaświadczenie o posiadaniu gospodarstwa rolnego kserokopia nakazu płatniczego za 2012r. zaświadczenie z Zakładu Ubezpieczeń Społecznych o świadczeniach płaconych przez ZUS lub odcinek renty, emerytury, dokument stwierdzający otrzymywanie alimentów,

w uzasadnionych przypadkach, jeżeli nie jest możliwe uzyskanie ww. dokumentów, można przedłożyć oświadczenie o wysokości dochodów (w takiej sytuacji należy wskazać przyczynę braku możliwości uzyskania zaświadczeń) w przypadku ubiegania się o pomoc dla ucznia słabo widzącego, niesłyszącego, z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, ucznia z niepełno sprawnościami sprzężonymi zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów, należy dołączyć kopię orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego wydanego przez publiczną poradnię psychologiczno-pedagogiczną. w przypadku u biegania się o pomoc dla ucznia z rodziny, w której dochód na osobę przekracza kryterium dochodowe tj. 351 zł netto zamiast zaświadczenia o wysokości dochodów do wniosku należy dołączyć uzasadnienie. VIII. Oświadczam, że przedstawione dane, które potwierdzam własnoręcznym podpisem, są zgodne ze stanem faktycznym. IX. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej dotyczącej dofinansowania zakupu podręczników... Miejscowość, data.. podpis wnioskodawcy

Instrukcja 1. Wniosek należy złożyć w szkole do dnia 7 września 2012r. 2. Zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 14 czerwca 2012r. w sprawie szczegółowych warunków udzielenia pomocy finansowej dzieciom i uczniom na zakup podręczników (Dz. U. z 2012r., poz. 706), pomoc finansową mogą otrzymać uczniowie klas I IV szkół podstawowych i klasy I szkoły ponadgimnazjalnej (liceum ogólnokształcące) pochodzący z rodzin, w których dochód na jedną osobę nie przekracza kwoty 351 zł netto ( w przypadku uczniów klas I szkoły podstawowej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymania dofinansowania wynosi 504,00 zł netto). 3. Pochodzący z rodzin, w których kryterium dochodowe przekracza kwotę 351,00 zł na osobę, lecz w rodzinach tych występuje trudna sytuacja życiowa spowodowana ubóstwem, bezrobociem, sieroctwem, bezdomnością, niepełnosprawnością, długotrwałą lub ciężką chorobą, przemocą w rodzinie lub inną sytuacją wymienioną w art. 7 ustawy z dnia 12 marca 2004r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2009r., Nr 175, poz. 1362 z późn. zm.) z wyłączeniem uczniów kl. I szkół podstawowych. 4. Pomoc w formie dofinansowania do zakupu podręczników mogą otrzymać także uczniowie słabowidzący, niesłyszący z upośledzeniem umysłowym w stopniu lekkim, z niepełnosprawnością sprzężoną w przypadku gdy jedną z niepełnosprawności jest niepełnosprawność wymieniona powyżej, posiadający orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego, o którym mowa w art. 71b ust.3 ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty. 5. Maksymalną wartość pomocy obrazuje poniższa tabela: Osoby uprawnione Kwota dofinansowania Zakup podręczników - uczniowie klas I-III szkoły podstawowej - uczniowie niepełnosprawni klas I-III szkoły podstawowej 180 zł -uczniowie klasy IV szkoły podstawowej - uczniowie niepełnosprawni klasy IV-VI szkoły podstawowej 210 zł - uczniowie niepełnosprawni gimnazjum 325 zł - uczniowie klasy I szkoły ponadgimnazjalnej (liceum ogólnokształcące) - uczniowie niepełnosprawni szkoły ponadgimnazjalnej (liceum ogólnokształcące) 352 zł

6. Zwrot kosztów zakupu podręczników nastąpi po przedłożeniu dowodu zakupu (faktury VAT wystawionej imiennie na ucznia, rodzica bądź prawnego opiekuna lub rachunku, paragonu, oświadczenia o zakupie podręczników). W przypadku złożenia oświadczenia o zakupie podręczników do oświadczenia należy dołączyć informację o rozliczeniu wydatków tylko w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2012r.- Wyprawka szkolna. W przypadku zakupu podręczników dla grupy uczniów, koszty zakupu podręczników zwrócone zostaną rodzicom uczniów (prawnym opiekunom, rodzicom zastępczym) po przedłożeniu potwierdzenia zakupu zawierającego w szczególności: imię i nazwisko ucznia, klasę do której uczeń będzie uczęszczał, adres szkoły, wykaz zakupionych podręczników, kwotę zakupu, datę zakupu i czytelny podpis podmiotu dokonującego zakupu. Potwierdzenie powinien wystawić podmiot dokonujący zakupu na podstawie faktury VAT i listy uczniów, dla których zakupiono podręczniki.