Nr wniosku:... W N I O S E K o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych zakupu urządzeń lub wykonania usług z zakresu likwidacji barier w komunikowaniu się Dane dotyczące Wnioskodawcy (proszę wypełnić drukowanymi literami)... imię i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym... nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Proszę o dofinansowanie ze środków Państwowego Funduszu Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych / należy podać nazwę urządzenia lub rodzaj usługi / Łączna wysokość /100% wartości zadania/...zł. Wnioskowana kwota dofinansowania /max. 95% wartości zadania/... zł. /słownie:.../ Uzasadnienie składanego wniosku Postępowanie zwolnione od opłaty skarbowej na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 16.11.2006 r. o opłacie skarbowej (Dz. U. z 2006 r. Nr 225 poz. 1635) 1
Stopień niepełnosprawności (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. znaczny inwalidzi I grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy i niezdolne do samodzielnej egzystencji osoby stale albo długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 2. umiarkowany inwalidzi II grupy osoby całkowicie niezdolne do pracy inwalidzi III grupy ze względu na głuchotę lub głuchoniemotę 3. lekki pozostali inwalidzi III grupy osoby częściowo niezdolne do pracy osoby stale lub długotrwale niezdolne do pracy w gospodarstwie rolnym 4. Orzeczenie o niepełnosprawności osoby do 16 roku życia. Termin ważności orzeczenia... Rodzaj niepełnosprawności (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. dysfunkcja narządu ruchu z koniecznością poruszania się na wózku inwalidzkim 2. inna dysfunkcja narządu ruchu 3. dysfunkcja narządu wzroku 4. dysfunkcja narządów słuchu i mowy 5. deficyt rozwojowy (upośledzenie umysłowe) 6. niepełnosprawność z ogólnego stanu zdrowia Sytuacja zawodowa (1) wstawić X we właściwej rubryce 1. zatrudniony* / prowadzący działalność gospodarczą* 2. osoba w wieku od lat 18 do 24, ucząca się w systemie szkolnym / studiująca* 3. bezrobotny poszukujący pracy* / rencista poszukujący pracy* 4. rencista* / emeryt* nie zainteresowany podjęciem pracy 5. dzieci i młodzież do lat 18 Nazwa i adres zakładu pracy/ szkoła, klasa...... III. Informacja o kwotach przyznanych wcześniej środków Funduszu, Cel dofinansowania (X) (rok, nr umowy, kwota) 1. na likwidację barier w komunikowaniu się a) nie korzystałem/am b) korzystałem/am (w tym ze środków WOZiRON) 2. korzystałem/am na inne cele i rozliczyłem/am się 3. korzystałem/am na inne cele i nie rozliczyłem/am się 4. korzystałem/am i nie rozliczyłem się IV. Dane informacyjne o Wnioskodawcy (1) wstawić X we właściwej rubryce a) wykształcenie zaznaczyć b) rodzaj źródła utrzymania zaznaczyć 1. niepełne podstawowe 1. wynagrodzenie za pracę 2. podstawowe 2. przychody z działalności gospodarczej 3. gimnazjalne 3. renta stała* / emerytura* 4. zawodowe 4. renta okresowa 5. średnie ogólnokształcące 5. renta szkoleniowa 6. średnie zawodowe 6. zasiłek dla bezrobotnych 7. policealne 7. zasiłek socjalny 8. wyższe 8. stypendium*/ alimenty* / inne* O zmianach zaistniałych po złożeniu wniosku zobowiązuję się informować w ciągu 14 dni. Oświadczam, że podane informacje są zgodne z prawdą.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego 2
...... Imię i nazwisko Wnioskodawcy /miejscowość, data/... Adres Oświadczenie Wnioskodawcy o wysokości dochodów i liczbie członków rodziny pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym L.p Imię i nazwisko Stopień pokrewieństwa Rok urodz. Źródło dochodu Wysokość dochodu netto* 1. Wnioskodawca 2. 3. 4. 5. 6. 7. Razem * przeciętny miesięczny dochód rodziny /świadczenia emerytalno rentowe, zasiłek wychowawczy, dochód z tyt. pracy, z tyt. prowadzenia gospodarstwa rolniczego, świadczenia z pomocy społecznej, zasiłek dla osób pozostających bez pracy/ w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych/, pomniejszony o obciążenie podatkiem dochodowym od osób fizycznych, składkę z tytułu ubezpieczeń: emerytalnego, rentowego i chorobowego określonych w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych oraz o kwotę alimentów świadczonych przez osoby pozostające we wspólnym gospodarstwie domowym na rzecz innych osób, podzielony przez liczbę osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc, w którym składany jest wniosek. W związku z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych, Powiatowe Centrum Pomocy Rodzinie w Myszkowie, ul. Partyzantów 21 jako administrator danych osobowych informuje, że pozyskuje dane osobowe w trakcie prowadzonych postępowań administracyjnych. Dane osobowe są zbierane i wykorzystywane przez PCPR w Myszkowie dla prowadzonych postępowań administracyjnych, w celu przyznania bądź odmowy dofinansowania w związku ze złożeniem w/w wniosku. Pozyskane dane osobowe nie są udostępnianie podmiotom trzecim, z zastrzeżeniem obowiązku wynikającego z odrębnych przepisów. Osoby, których dane osobowe zostały pozyskane przez PCPR w Myszkowie dla w/w celów mają prawo dostępu do ich treści, a także prawo ich poprawiania. Obowiązek podania danych osobowych wynika z Ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych. Liczba osób we wspólnym gospodarstwie domowym wynosi... Oświadczam, że przeciętny miesięczny dochód, w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych, podzielony przez liczbę osób we wspólnym gospodarstwie domowym, obliczony za ostatni kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku, wynosił... zł.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Załączniki do wniosku: 1. Kserokopia prawomocnego orzeczenia o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy. 2. Kserokopie orzeczeń o niepełnosprawności, stopniu niepełnosprawności, grupie inwalidzkiej lub niezdolności do pracy osób mieszkających wspólnie z Wnioskodawcą, w przypadku takich osób. 3. Aktualne zaświadczenie lekarza specjalisty (stosownie do rodzaju niepełnosprawności), zawierające informację o rodzaju niepełnosprawności, trudnościach w komunikowaniu się i braku przeciwwskazań do korzystania z wnioskowanego urządzenia. 4. Dokumenty potwierdzające dochody Wnioskodawcy i członków rodziny wspólnie gospodarujących z Wnioskodawcą za kwartał poprzedzający miesiąc złożenia wniosku. 5. Imienna faktura pro- forma lub wycena wnioskowanego urządzenia z dwóch punktów sprzedaży. 3
Oświadczenia Wnioskodawcy Oświadczam, iż: 1/ podane informacje są zgodne z prawdą; W przypadku podania informacji budzących wątpliwości wyrażam zgodę na sprawdzenie powyższych danych przez pracowników PCPR. 2/ zostałam/em poinformowany o nie podejmowaniu działań związanych z realizacją zadania tj. dokonywania zakupów sprzętu przed podpisaniem umowy; 3/ jestem świadomy zapewnienia udziału własnego na cel dofinansowania - minimum 5% kosztów przedsięwzięcia; 4/ miejsce mojego zamieszkania i stałego pobytu jest pod adresem:... 5/ o w/w dofinansowanie ubiegam się wyłącznie w powiecie myszkowskim.... podpis Wnioskodawcy lub przedstawiciela ustawowego Dane przedstawiciela ustawowego /dla małoletniego Wnioskodawcy/, opiekuna prawnego lub pełnomocnika imię (imiona) i nazwisko Seria i nr dowodu osobistego... wydany w dniu... przez... PESEL... NIP... Dokładny adres zamieszkania z kodem pocztowym... nr tel./fax. (z nr kier.)... nazwa banku... nr rachunku... Ustanowiony opiekunem*/pełnomocnikiem*... (postanowieniem Sądu Rejonowego z dnia... sygn. akt*... /na mocy pełnomocnictwa potwierdzonego przez Notariusza.../* z dnia... repet. Nr...)* WYJAŚNIENIA: * niepotrzebne skreślić... podpis opiekuna prawnego/pełnomocnika 4
I. Opinia merytoryczna dotycząca zasadności wniosku... (data i podpis) II. Opinia Komisji ds. opiniowania wniosków z rehabilitacji społecznej... (podpisy członków Komisji) III. Decyzja o przyznaniu dofinansowania 5... (data i podpis)
pieczęć zakładu opieki zdrowotnej ZAŚWIADCZENIE LEKARSKIE o stanie zdrowia osoby ubiegającej się o dofinansowanie ze środków PFRON likwidacji barier w komunikowaniu się wypełnia lekarz specjalista stosownie do rodzaju niepełnosprawności Zaświadczenie należy wypełnić czytelnie w języku polskim Imię i nazwisko... Data urodzenia... Adres zamieszkania... 1. Informacje o rodzaju niepeł nosprawności i rozpoznanie choroby zasadniczej 2. Opis ograniczeń i trudności w komunikowaniu, wynikających ze schorzenia uzasadnienie potrzeby likwidacji barier w komunikowaniu się przy użyciu wnioskowanego sprzętu ( podać rodzaj sprzętu) 3. Przeciwwskazania do korzystania z wnioskowanego sprzętu Występują / nie występują * W przypadku, gdy występują przeciwwskazania, podać jakie:...... / miejscowość i data / / pieczątka i podpis lekarza specjalisty / *niepotrzebne skreślić 6