strona 1 5.2. Ekspozycja jako strategia terapeutyczna w leczeniu lęku i fobii w grupach Magdalena Lange-Rachwał Zaburzenia lękowe są klasyfikowane jako najczęściej występujące u dzieci i młodzieży. Ich występowanie szacuje się na poziomie 2 10% populacji dziecięcej (Bryńska, 2005). Grupa zaburzeń lękowych jest stosunkowo szeroka, stąd też konieczność diagnozy różnicowej przy uwzględnieniu stosunkowo częstego współwystępowania. 00 Grupa zaburzeń lękowych obejmuje zaburzenia, których wspólnymi cechami są nadmierny strach (fear) oraz lęk (anxiety) oraz związane z nimi zaburzenia w zachowaniu (DSM-5, 2013). W terapii poznawczo-behawioralnej w pracy z lękiem często wykorzystuje się techniki ekspozycji, które zostały szczegółowo omówione w poniższym rozdziale. Wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Medycznych do grupy zaburzeń lękowych należy zaliczyć: F40 F48 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną Zaburzenia lękowe w postaci fobii (F40): agorafobia (F40.0), fobie społeczne (F40.1), specyficzne (izolowane) postaci fobii (F40.2). Inne zaburzenia lękowe (F41): zaburzenia lękowe z napadami lęku (lęk paniczny) (F41.0), zaburzenia lękowe uogólnione (F41.1), zaburzenia depresyjne i lękowo-mieszane (F41.2). Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne (F42) Zaburzenia lękowe wg Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób Medycznych
strona 2 Zaburzenia nerwicowe, związane ze stresem i pod postacią somatyczną (F40 F48): reakcja na ciężki stres i zaburzenia adaptacyjne (F43), zaburzenia dysocjacyjne (konwersyjne) (F44), zaburzenia występujące pod postacią somatyczną (F45), inne zaburzenia nerwicowe (F48). Zaburzenia funkcjonowania społecznego rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie (F93): lęk przed separacją w dzieciństwie (F93.0), zaburzenie lękowe w postaci fobii w dzieciństwie (F93.1), lęk społeczny w dzieciństwie (F93.2), uogólnione zaburzenie lękowe w dzieciństwie (F93.80). Mutyzm wybiórczy (F94.0) Warto zwrócić uwagę, że w najnowszej klasyfikacji DSM-5 zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne nie są zaliczane do grupy zaburzeń lękowych. W niniejszym rozdziale zostały jednak omówione zgodnie z przynależnością do tej grupy wg klasyfikacji ICD-10. Technika ekspozycji cele W terapii poznawczo-behawioralnej wielu zaburzeń lękowych jedną z często stosowanych technik w pracy terapeutycznej z pacjentem jest ekspozycja (nominalnie jest ona techniką behawioralną). Jest ona wykorzystywana także w pracy z grupami młodzieżowymi. A. Popiel, E. Pragłowska jako cele techniki ekspozycji podają (Popiel, Pragłowska, 2008): zmniejszenie intensywności lęku, ograniczenie unikania jako strategii behawioralnej podtrzymującej zaburzenie lękowe, modyfikacja dysfunkcjonalnych przekonań dotyczących samej emocji lęku, jego trwania (np., że nigdy nie ustąpi lub będzie narastał w nieskończoność) i szkodliwości. Ograniczenie unikania Technika ekspozycji ma za zadanie doprowadzić do habituacji lęku, czyli jego wygaszenia. Przy zaburzeniach lękowych nie dochodzi do habituacji ze względu na unikanie, które podejmują pacjenci, nie chcąc doświadczać trudnych dla nich przeżyć, nieprzyjemnych emocji (na czele z lękiem) oraz potencjalnej katastrofy lub porażki. Takie podejście prowadzi do narastania lęku i poczucia
strona 3 braku kompetencji i skuteczności w sytuacjach trudnych. Dwuetapowa teoria lęku Mowrera (1960) wyjaśnia ten mechanizm. W zaburzeniach lękowych u pacjenta pojawia się skojarzenie danej sytuacji z nieprzyjemnym bodźcem lękowym (warunkowanie klasyczne), natomiast doświadczenie chwilowej ulgi, gdy nie doświadcza się nieprzyjemnej sytuacji, wzmacnia mechanizm unikania (warunkowanie instrumentalne). Zadaniem terapeuty jest więc przekonanie pacjenta do podjęcia trudu zmiany zachowania, zmierzenia się z bodźcem lękotwórczym. Ekspozycja jest próbą konfrontacji z bodźcem w kontrolowanych, bardziej bezpiecznych w pojęciu pacjenta warunkach, na początku z towarzyszeniem terapeuty. Istotnym czynnikiem jest czas potrzebny do tego, aby pacjent skonfrontował się z lękiem i mógł zaobserwować zjawisko habituacji. Często u podstaw unikania znajdują się błędne przekonania pacjenta dotyczące przeżywania stresu lub lęku (np. przekonanie, że jest to niebezpieczne dla zdrowia, a więc należy się przed takimi emocjami chronić). Zasada i rodzaje ekspozycji 00 Istnieją dwa rodzaje ekspozycji: in vivo dotycząca sytuacji w realnym codziennym życiu oraz ekspozycja wyobrażeniowa (pacjent wyobraża sobie bodziec lękotwórczy). Obecnie do ekspozycji włącza się również symulację komputerową, co jest dodatkową alternatywą dla klasycznych form ekspozycji. Przy pracy techniką ekspozycyjną istotne jest ustalenie hierarchii bodźców wywołujących lęk. Jedną z form technik ekspozycji jest systematyczna desensytyzacja, opracowana przez Josepha Wolpego. U jej podstaw leży zderzenie pacjenta z bodźcem budzącym lęk, jak również wykorzystanie technik relaksacyjnych. W tej metodzie wykorzystuje się antagonizm dwóch stanów fizjologicznych: relaksacji i wegetatywnego wzbudzenia. Stany te regulowane są przez dwa układy fizjologiczne składające się na autonomiczny układ nerwowy. Wzbudzenie układu współczulnego przejawia się charakterystycznymi objawami fizycznymi, stanem mobilizacji, lękiem, a działający wobec niego antagonistycznie układ przywspółczulny odpowiada za stan odprężenia (Popiel, Pragłowska, 2008). Systematyczna desensytyzacja Ważną umiejętnością, którą musi opanować pacjent, jest relaksacja. Terapeuta ma dowolność w zakresie doboru formuły relaksacji, jednak praktyka pokazuje, że najczęściej stosuje się progresywną relaksację mięśni. Ekspozycja jest techniką, która wymaga od pacjenta zaangażowania na bardzo wysokim poziomie, stąd też niezwykle ważna jest psychoedukacja wyjaśniająca jej sens i cele, a także prezentację zysków z poddania się jej. Konieczne jest także ustalenie z pacjentem hierarchii bodźców wywołujących lęk (np. skala SUDS) oraz nauka monitorowania lęku podczas ekspozycji.
strona 4 Pierwsze ekspozycje odbywają się zazwyczaj w gabinecie terapeuty, dzięki czemu pacjent ma szansę otrzymać wsparcie w trudnych dla niego momentach oraz nauczyć się samodzielnie ją wykonywać, kiedy będzie musiał podjąć próby w swoim otoczeniu. Terapeuta stanowi swoisty model i punkt odniesienia dla pacjenta w sytuacji radzenia sobie z lękiem. Przebieg ekspozycji Początkowo pacjent wybiera ze zbudowanej przez siebie hierarchii bodźce o umiarkowanym natężeniu. Potem ocenia nasilenie lęku przed ekspozycją, czyli konfrontacją z bodźcem. Po wejściu w sytuację lękorodną pacjent znowu ocenia poziom lęku. Na polecenie terapeuty stosuje wyuczoną wcześniej formę relaksacji. Kluczową kwestią jest, aby pacjent wytrwał w sytuacji do momentu, kiedy poziom lęku się obniży. Zadaniem terapeuty jest wspieranie pacjenta, docenianie wysiłku i trudu, który podejmuje, przypominanie, że finalnie lęk spadnie, oraz wyrażenie uznania dla wykonanej pracy. Ważne, aby psychoterapeuta przypominał o dokładnym wykonywaniu relaksacji, co w sytuacji dużego stresu może być trudne. Ekspozycję można zakończyć, jeżeli poziom lęku obniżył się o połowę (w trakcie ekspozycji co jakiś czas powinno paść pytanie o aktualny poziom napięcia, dzięki czemu można monitorować jego poziom). Podstawą jest omówienie przebiegu ekspozycji oraz skłonienie pacjenta do sformułowania wniosków. Ważne, aby kilkukrotnie podczas spotkania powtórzyć ekspozycję, zwracając uwagę na początkowy poziom lęku (niekiedy jest tak, że przy pierwszych ekspozycjach poziom lęku nie opadnie, a nawet może nieco wzrosnąć). Cała procedura jest powtarzana w ten sam sposób. Założeniem metody systematycznej desensytyzacji jest odczuwanie przez pacjenta coraz niższego poziomu lęku w konfrontacji z bodźcem oraz krótszy czas utrzymywania się napięcia na wysokim poziomie. Finalnie powinno dojść także do zmiany lub przeformułowania przekonań na temat istoty lęku oraz tego, co go wywołuje. Sesje, w trakcie których stosuje się ekspozycje, wymagają zazwyczaj większej ilości czasu (m.in. ze względu na ilość powtórzeń). Najczęściej przyjmuje się schemat 1,5-godzinnych sesji. Jednak procedura terapii fobii prostych opracowana przez Östa przewidziana jest na 4 godziny (Öst, 2004). EKSPOZYCJA Z POWSTRZYMANIEM REAKCJI (E/PR) Najczęściej jest stosowana w leczeniu osób z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym lub natręctwami. W przypadku rytuałów lub czynności natrętnych podejmowanych w celu reedukacji odczuwanego przez pacjenta napięcia, zadaniem terapeuty jest przerwanie takiego sposobu radzenia sobie z natrętnymi
strona 5 myślami lub obrazami. Zderzenie pacjenta z lękorodną sytuacją i powstrzymanie reakcji (np. umycia rąk, liczenia w myślach itd.), prowadzi do habituacji i wygaszenia lęku. W przypadku OCD istotną zmianą jest fakt, że niektóre rytuały, które pacjent musi powstrzymać, mają charakter mentalny (np. liczenie w myślach), a więc psychoterapeuta nie jest w stanie skontrolować ich powstrzymania przez osobę, z którą pracuje. Niezwykle ważna jest w tym przypadku relacja terapeutyczna zbudowana na zaufaniu do terapeuty. PRZEDŁUŻONA EKSPOZYCJA (PE) 00 Metoda, która jest wdrażana przy leczeniu PTSD (Foa, 2007), charakteryzuje się wysoką zbadaną skutecznością. W programie TRAKT wykazano m.in. wyższą skuteczności terapii przedłużonej ekspozycji (Foa i inni, 2007) w porównaniu z leczeniem farmakologicznym oraz wyniki porównywalne z leczeniem skojarzonym (PE + proksetyna). W terapii przedłużonej ekspozycji i przetwarzania emocjonalnego traumy znaczenie mają wielokrotne ekspozycje wyobrażeniowe, ekspozycje in vivo oraz przetwarzanie poznawcze. Ważnym elementem jest nagrywanie sesji oraz odtwarzanie ich w domu. Ekspozycja wyobrażeniowa opiera się na przedstawieniu uzasadnienia oraz wielokrotnie powtarzanej sekwencji: ocena nasilenia dyskomfortu, przywołanie w wyobraźni wspomnień traumy, ocena nasilenia dyskomfortu, przywołanie szczegółów traumy, ocena nasilenia dyskomfortu, przetworzenie (wnioski, przeformułowanie dotychczasowych przekonań dotyczących traumy i jej wpływu na ocenę siebie, innych i przyszłości (Popiel, Pragłowska, 2008). Ekspozycje in vivo wiążą się z podjęciem aktywności w dziedzinach życia, które na skutek traumy pacjent porzucił, ponieważ wywoływały w nim wspomnienia przeżytej sytuacji (np. jazda samochodem, w przypadku młodzieży jako pasażer). Omawiając techniki ekspozycyjne, należy wspomnieć również o terapii implozywnej, polegającej na konfrontacji pacjenta z najbardziej zagrażającym bodźcem z całkowitym pominięciem hierarchii bodźców lękotwórczych, określanej jako flooding, czyli zanurzenie. W jakich zaburzeniach lękowych warto odwoływać się do technik ekspozycyjnych jako przynoszących wymierne korzyści nastoletnim pacjentom? Fobie specyficzne występują stosunkowo często. W populacji młodzieży w wieku 13 17 lat szacuje się je na około 16% (DSM-5, 2013) jest to znacznie więcej niż u dzieci (5%) oraz osób starszych (3 5%). W przypadku fobii specyficznych techniki ekspozycyjne stanowią trzon terapii. W zależności od intensywności bodźca można stosować zarówno systematyczną desensytyzację, jak i flooding Terapia fobii specyficznych metodą ekspozycji
strona 6 (zanurzanie). Uwzględniając specyfikę fobii, z którą pracuje terapeuta, może on sięgać zarówno po ekspozycje wyobrażeniowe, wirtualne (wykorzystanie technologii wirtualnych) oraz in vivo. Należy pamiętać o przeprowadzeniu psychoedukacji przygotowującej pacjenta do pracy tymi technikami. Terapia fobii specyficznych metodą ekspozycji w czasie jednej czterogodzinnej sesji przynosi poprawę kliniczną u 80 93% pacjentów w różnych grupach wiekowych (Öst, 2004). Metoda opracowana przez Larsa-Gorana Östa stosowana jest do leczenia fobii prostych. Wykazano także utrzymywanie się efektów lub dalszą poprawę (badania katamnestyczne) rok po zakończeniu terapii. W zakresie skuteczności terapia jednej sesji Östa wykazuje lepsze efekty pod względem skuteczności niż inne terapie fobii specyficznych dzieci oraz dorosłych (Ollendick i in., 2009, 2013). Warto pamiętać, że jedynym rodzajem fobii, w terapii której nie sięga się po ekspozycję, jest szeroko pojmowana fobia krwi, w której stosuje się trening napinania mięśni (Applied Tenison). Natomiast w przypadku diagnozy agorafobii najczęściej wykorzystuje się ekspozycję in vivo, której celem jest praca z unikaniem w charakterystycznych dla agorafobii obszarach. W CBT fobii społecznej zakłada się zintegrowanie ekspozycji i restrukturyzację poznawczą przed, w trakcie i po ekspozycji. Program składa się z 16 sesji trwających każdorazowo godzinę (Heimberg i Magee, 2014). Ekspozycje rozpoczynają się między 5 a 8 sesją. Zakłada się przeprowadzanie około 4 ekspozycji na sesji oraz restrukturyzację poznawczą na uzyskanym materiale. Zaburzenie lękowe z napadami lęku Leczenie zaburzeń obsesyjno- -kompulsyjnych Zaburzenia lękowe z napadami lęku pojawiają się u pacjentów nastoletnich, natomiast stosunkowo rzadko u dzieci młodszych. Berstein zwraca uwagę na to, że napady paniki zdarzają się często po raz pierwszy w okresie adolescencji (Berstein i in., 1996). Istnieje opracowany protokół do pracy z zaburzeniem panicznym i agorafobią (Craske, Barlow, 2014) przewidziany na 12 sesji. Obok ekspozycji in vivo stosuje się w nim także tzw. ekspozycje interoceptywne. Przy planowaniu ekspozycji interoceptywnej można poprosić klienta o wykonanie kilku krótkich ćwiczeń, by zidentyfikować te, które najlepiej odtwarzają objawy wywołujące lęk. Najczęściej stosuje się takie ćwiczenia, jak: obracanie się wokół własnej osi, hiperwentylacja, oddychanie przez słomkę. W kontrolowanych warunkach terapeuta jest w stanie wywołać objawy odpowiadające tym, których pacjent doświadcza w trakcie napadów lęku (duszności, zawroty głowy). Wiąże się to z przeżywaniem intensywnego lęku. Celem tego typu zadań jest oczywiście habituacja lęku. W leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych u dzieci i dorosłych zaleca się psychoterapię oraz farmakoterapię stosowane rozdzielnie lub łącznie. Można tu wskazać przede wszystkim terapię behawioralną ekspozycyjną (E/PR
strona 7 ekspozycja z powstrzymaniem reakcji). W tym podejściu prezentowaniu sytuacji budzącej lęk i prowokującej rytuał towarzyszy powstrzymanie reakcji ze strony pacjenta. Istotnym założeniem jest redukcja unikania oraz wygaszanie lęku. Wykorzystuje się mechanizmy habituacji oraz wygaszania wzmocnienia. Można korzystać z dwóch rodzajów ekspozycji: rzeczywistej (in vivo) oraz wyobrażeniowej. Jednym z najbardziej znanych protokołów do wykorzystania w pracy z osobami z zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym jest protokół Intensywnej Ekspozycji z Powstrzymaniem Reakcji (Franklin i Foa, 2014). Program terapeutyczny obejmuje 15 spotkań po 3 godziny albo minimum 3 sesje w ciągu tygodnia. Planowany czas terapii wynosi 3 tygodnie. Program podzielony jest na IV fazy: Faza I: Wywiad i planowanie terapii, Faza II: Intensywna Ekspozycja z Powstrzymaniem Reakcji, Faza III: Wizyta w domu, Faza IV: Zapobieganie nawrotom. 00 W terapii zaburzenia lękowego uogólnionego (F41.1), którego cechą konstytutywną jest martwienie się oraz obawa przed zdarzeniami, w których pacjent nie ma pewności co do wyniku i nie sprawuje nad nimi dostatecznej kontroli, sięga się natomiast po desensytyzację z samokontrolą (Golfried, 1971). Stanowi ona modyfikację klasycznej procedury Wolpego. Terapia zaburzenia lękowego uogólnionego Zachorowalność w populacji młodzieży szacuje się w Stanach Zjednoczonych na ok. 0,9% (DAM-5, 2013). Pierwsze objawy obserwuje się zazwyczaj przed 20. rokiem życia (Brown i Barlow, 1992). Początkowo ustala się z pacjentem hierarchię sytuacji stresujących, które będą użyte do pracy metodą desensytyzacji z samokontrolą. Ważnym elementem jest nauka wizualizacji wybranego przyjemnego miejsca. Procedura desensytyzacji powinna wyglądać następująco: Tabela 1. Procedura desensytyzacji Terapeuta prezentuje I wybrany obraz z hierarchii sytuacji lękowych pacjenta Lęk został zasygnalizowany Przejdź do II po otrzymaniu sygnału o pojawiającym się lęku Lęk nie został zasygnalizowany Przejdź do II po 60 sekundach
strona 8 II relaksacyjne wyobrażenie radzenia sobie III relaksacyjne wyobrażenie panowania nad sytuacją IV relaksacja po zakończeniu wizualizacji V powtórzenie wizualizacji, kroki I IV Kiedy sygnały o lęku ustąpią, przejdź do III Po 20 sekundach przejdź do IV 20 sekund 20 sekund Przejdź do IV po 20 sekundach źródło: T. Borkovec, 2004 W trakcie desensytyzacji istotne jest prowadzenie zapisków dotyczących poziomu lęku u pacjenta podczas prezentacji każdej scenki. Dąży się do wykorzystywania przez pacjenta umiejętności radzenia sobie w codziennych sytuacjach. Terapia PTSD Technika przedłużonej ekspozycji wykorzystywana jest przy pracy z PTSD, chociaż w przypadku tego zaburzenia stosuje się również EMDR (desensytyzacja za pomocą ruchu gałek ocznych) oraz tzw. terapię PRACTICE (stosowaną zazwyczaj u dzieci młodszych oraz wczesnych adolescentów). Na gruncie polskim istnieje podręcznik dla klinicystów opracowany przez Foa, Chrestman, Gilboa-Schechtman Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń oraz podręcznik pacjenta Odzyskaj życie po traumie. Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków tych samych autorek (Foa i in., 2014) jest to najczęściej stosowana procedura do pracy z tą grupą wiekową. Program przeznaczony jest dla adolescentów w wieku 13 17 lat. Rozpisany jest na 11 18 sesji trwających 90 minut. Tabela 2. Struktura programu wg E. Foa Faza Moduł Liczba sesji 1. Przygotowanie do terapii Wywiad motywujący (opcjonalnie). Zarządzenie przypadkiem 2. Psychoedukacja i planowanie leczenia. Początek terapii Uzasadnienie terapii. Zbieranie informacji. Typowe reakcje na wydarzenie traumatyczne 3. Ekspozycje Ekspozycja w realnym życiu. Odtwarzanie wspomnienia. Najgorsze momenty 4. Zapobieganie nawrotom i zakończenie leczenia Zapobieganie nawrotom. Sesja końcowa 1 3 3 4 5 8 2 3
strona 9 Edna Foa zwraca uwagę na istotne elementy pracy z młodzieżą (Foa, i in., 2014). Wydają się one uniwersalne także w odniesieniu do innych rodzajów ekspozycji w pracy z nastolatkami: Istotne elementy pracy z młodzieżą wg E. Foa 00 1. Uwzględnianie rozwoju emocjonalnego i poznawczego pacjenta (protokoły uwzględniają ćwiczenia alternatywne uwzględniające te kryteria). 2. Wprowadzanie dodatkowych, interesujących zadań (np. gry, opowieści, odgrywanie ról). 3. Uwzględnianie możliwości koncentracji, które mogą być na niższym poziomie niż u osób dorosłych. 4. Większe zaangażowanie terapeuty w psychoedukację i przetwarzanie emocjonalne (uwzględnienie możliwej niższej świadomości własnych emocji). Należy jednak unikać wyręczania pacjentów. 5. Zwrócenie uwagi na rozumienie przez nastolatka celu wykonywania poszczególnych ćwiczeń oraz sięgania po narzędzia. 6. Troska o dobrą relację terapeutyczną (zwracanie uwagi na zainteresowania pacjenta, rozumienie jego potrzeb itd., poświęcanie końcówki sesji na rozmowę o innych, ewentualnie nurtujących problemach). 7. Zaangażowanie rodziców: wsparcie dla emocji przeżywanych przez ich dziecko, rozumienie przez rodziców, na czym polega terapia ich dziecka (przekazywanie materiałów psychoedukacyjnych), włączenie rodziny w taki sposób, aby zapewnić pacjentowi poczucie niezależności, modelowanie sposobu rozmowy z nastolatkiem na tematy związane z traumatycznym przeżyciem, rozważenie potrzeby skierowania rodziców na dodatkową terapię. Technika ekspozycyjna wymaga wiedzy oraz skrupulatności w stosowaniu jej w pracy z pacjentem. Popełnione przez terapeutę błędy mogą skutkować zwiększeniem tendencji do unikania u osoby, z którą pracuje. W przypadku młodzieży istotne jest również dokładne wyjaśnienie rodzicom sensu pracy metodą ekspozycji, ponieważ mogą oni odczuwać niepokój i troskę o dziecko, a w skrajnych przypadkach dążyć do zakończenia terapii, nie rozumiejąc celu jej zastosowania. Poniżej przedstawiono najbardziej typowe błędy popełniane w trakcie pracy techniką ekspozycji: Ekspozycja typowe błędy
strona 10 1. Niewystarczające przygotowanie teoretyczne pacjenta (m.in. kwestie psychoedukacji na temat lęku, założeń metody, korzyści płynących z jej zastosowania). Brak pełnego zrozumienia sensu i celu wystawiania go na sytuacje lękorodne mogą skutkować niskim zaangażowaniem, a nawet wzmocnieniem tendencji do unikania. 2. Zbyt mała częstotliwość powtórzeń skutkująca brakiem habituacji oraz możliwości zarejestrowania działania tego mechanizmu przez pacjenta. 3. Przerwanie ekspozycji przy zbyt wysokim lęku, prowadzące do wzmocnienia unikania. Zadaniem terapeuty w przypadku ekspozycji gabinetowych jest wspieranie pacjenta i motywowanie do wytrzymania w stanie lęku. Doświadczenie obniżenia lęku jest ważne, aby pacjent widział sens wykonywania ekspozycji w warunkach domowych. 4. Niezbyt precyzyjne instrukcje dotyczące ekspozycji, które pacjent ma wykonać samodzielnie. Nawet w przypadku dobrze przeprowadzonej ekspozycji gabinetowej trzeba mieć świadomość tego, że osoba, z którą pracujemy, może nie zwrócić uwagi na szczegóły. Częstym błędem popełnianym w samodzielnych ekspozycjach jest zbyt krótki czas ekspozycji, zanim poziom lęku opadnie (należy to dokładnie omówić oraz wyjaśnić). Techniki ekspozycyjne stosowane do pracy z wieloma rodzajami zaburzeń lękowych wymagają od terapeuty zaangażowania oraz skrupulatności i dokładności w ich stosowaniu. Bibliografia: 1. Bryńska A., Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne. Rozpoznanie, etiologia, terapia poznawczo-behawioralna, Wydawnictwo Uniwersytetu Jagiellońskiego, Kraków 2007. 2. DSM-IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diagnosis. V Edition, American Psychiatric Association, Washington 2013. 3. Foa E., Yadin E, Lichner T., Zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne, Terapia ekspozycji i powstrzymania reakcji, GWP, Gdańsk 2016. 4. Foa E., Chrestman K., Gilboa-Schechtman E., Odzyskaj życie po traumie. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, GWP, Sopot 2014. 5. Foa, Chrestman, Gilboa-Schechtman, Przedłużona ekspozycja w terapii PTSD nastolatków. Emocjonalne przetwarzanie traumatycznych doświadczeń, GWP, Sopot 2014. 6. ICD-10. International Classification of Diseases. X Edition, World Health Organisation, Uniwersyteckie Wydawnictwo Medyczne Vessalius, Kraków 1998. 7. Popiel A., Pregłowska E., Psychoterapia poznawczo-behawioralna. Teoria i praktyka, Paradygmat, Warszawa 2008.