PROTET. STOMATOL., 2008, LVIII, 4, 274-278 Specyfika rehabilitacji protetycznej z zastosowaniem uzupełnień stałych u pacjentów zawodowo wykorzystujących emisję głosu opis przypadku The specificity of prosthetic rehabilitation with use of fixed restorations in patients professionally using voice emission case report Robert Gontek, Elżbieta Mierzwińska-Nastalska Z Katedry Protetyki Stomatologicznej IS Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego Kierownik: prof. dr hab. E. Mierzwińska-Nastalska HASŁA INDEKSOWE: stałe uzupełnienia protetyczne, emisja głosu KEY WORDS: fixed dentures,voice emission Streszczenie W pracy przedstawiono metodę rehabilitacji protetycznej z zastosowaniem uzupełnień stałych u pacjenta wykorzystującego zawodowo emisję głosu. Metodyka pracy klinicznej i laboratoryjnej zmodyfikowana została pod kątem wprowadzania możliwie minimalnych zmian przestrzennych w obrębie zarówno uzupełnień tymczasowych jak i długoczasowych. Uzyskano zadawalające efekty czynnościowe w aspekcie funkcji mowy, mimo rozległości wykonanego uzupełnienia protetycznego i stosunkowo dużych wymagań ze strony pacjenta. Summary In this article the method of prosthetic rehabilitation with use of fixed dentures in patients involved in occupational voice emission is presented. The methodology of clinical and laboratory work was modified in order to implement possible minimum of spatial changes within both temporary or fixed restorations. The satisfactory functional effects were obtained in terms of speech function despite vast prosthetic restoration and relatively extensive requirements of the patient. Uzupełnienia protetyczne, w zależności od swojej rozległości, mają wpływ na mniejsze lub większe zmiany przestrzenne w obrębie jamy ustnej. Zmiany te powodują ograniczenie wolnej przestrzeni jamy ustnej, oddziaływują na błonę śluzową ruchomą i nieruchomą, wpływają na działanie określonych mięśni twarzoczaszki, mają wpływ na funkcję żucia i połykania. Ukształtowanie powierzchni podniebiennych i językowych, zwłaszcza w odcinku przednim, jak również pośredni wpływ na specyficzną puszkę rezonansową, jaką jest twarzoczaszka powodują zmiany w dykcji i emisji głosu. W piśmiennictwie światowym można znaleźć stosunkowo mało doniesień na temat wpływu uzupełnień protetycznych na fonację. Seifert i wsp. (1) badali wpływ objętości i wagi protez ruchomych uzupełniających braki zębowe w szczęce i żuchwie oraz różnic płaszczyzny zwarcia w wymiarze poziomym i pionowym na częstotliwość i zakres półtonowy głosu mierzone 274
Stałe uzupełnienia protetyczne Ryc. 1. Model wyjściowy szczęki z zachowanym uzębieniem pacjenta. przy pomocy urządzenia Homot phonomat. Altman, Goydke i Schlegel (2) opisywali proces adaptacji do płyty protezy górnej w aspekcie zmian parametrów mowy ocenianych przy pomocy spektralnej analizy nagrań. Wśród 10 badanych poprawa wymowy wystąpiła u 6 osób po 2 tygodniach adaptacji, u 3 osób po 2-4 tygodniach, a u jednej osoby dopiero po 6 tygodniach po wprowadzeniu do jamy ustnej protezy płytowej. Wpływ eksperymentalnie wykonanej protezy, przypominającej ortodontyczną płytkę nagryzową górną, na warunki emisji głosu opisywali Hamlet, Geoffrey i Bartlett (3). Zastosowana w badaniu płytka wykonana w odcinku od siekaczy do drugich przedtrzonowców zmieniała przestrzeń jamy ustnej w wymiarze przednio-tylnym. Zmiany emisji głosu oceniano na podstawie spektrogramu zarejestrowanego głosu oraz subiektywnej oceny wymowy przez wybrane osoby. Badanie przeprowadzono w momencie oddania płytki do użytkowania oraz po tygodniowym okresie adaptacji. Obserwowano znaczący spadek trudności w wymowie po okresie adaptacji. W badaniach Ichikawy i wsp. (4), opisywano zmiany wymowy spółgłosek k, c i s w zależności od grubości płyty podniebiennej protezy ruchomej dla szczęki oraz w zależności od wysokości zwarcia. Zasadniczą rolę w poprawności wypowiadanych spółgłosek odgrywała grubość płyty protezy. Podkreślono znaczenie adaptacyjnego sprzężenia zwrotnego występującego wraz z upływem czasu obecności płyty podniebiennej w jamie ustnej. Celem pracy było przedstawienie metody rehabilitacji protetycznej pacjenta, który ze względu na wykonywany zawód wymagał indywidualnego postępowania zapewniającego niezmienność warunków głosowych. Pacjentem Katedry Protetyki Stomatologicznej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie był lektor Polskiego Radia i Telewizji w wieku 48 lat o dość charakterystycznym głosie. W badaniu klinicznym stwierdzono zachowane uzębienie w szczęce w odcinku od 13 do 23 oraz zęby 18, 27 i 28 (ryc. 1). W żuchwie stwierdzono brak zębów 46 i 47. Ząb 12 zaopatrzony był w koronę akrylową na wkładzie koronowo-korzeniowym uwidocznionym w badaniu radiologicznym. Po analizie stanu klinicznego zachowanego uzębienia, warunków zwarciowych, zdjęć radiologicznych, oraz modeli diagnostycznych zaprojektowano wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 13, 11, 21, 22, 23 oraz 27 i 28. Ewentualna wymiana istniejącego wkładu koronowo-korzeniowego w zębie 12 została uzależniona od oceny klinicznego stanu wkładu po zdjęciu starej korony akrylowej. Na w/w wkładach zaplanowano wykonanie zespolonych koron lanych licowanych porcelaną w odcinku przednim z mostem uzupełniającym brak zębów 24, 25 i 26 oraz z dowieszeniem brakującego zęba 14 z zachowaniem jednolitej, niepodzielnej konstrukcji na całej długości uzupełnienia protetycznego. Nie zdecydowano się na wydłużenie uzupełnienia po stronie prawej o most uzupełniający brak zębów 14, 15, 16 i 17. Wynikało to z bardzo dużej długości ewentualnego przęsła mostu oraz z analizy zdjęć radiologicznych zęba 18, które uwidoczniło dość krótki, o stożkowatym kształcie korzenie badanego zęba. Wprawdzie badanie radiologiczne przyszłych filarów 27 i 28 wykazały podobny kształt i długość korzeni jak w przypadku zęba 18, lecz zdecydowano się na włączenie w/w zębów do planowanej konstrukcji uzupełnienia protetycznego ze względu na to, że wykorzystanie tych zębów jako filarów umożliwia wykonanie dwóch zespolonych koron ograniczających dystalnie most w szczęce w odcinku bocznym po stronie lewej. Po stronie prawej podjęto decyzję wydłużenia planowanej konstrukcji uzupełnienia jedynie o dowieszony ząb 14. W żuchwie zaplanowano wykonanie wkładów koronowo-korzeniowych w zębach 45 i 48 oraz mostu lanego licowanego porcelaną na w/w filarach. PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 275
R. Gontek, E. Mierzwińska-Nastalska Po zaplanowaniu rehabilitacji protetycznej w obrębie szczęki i żuchwy pacjent został skierowany do Zakładu Stomatologii Zachowawczej Instytutu Stomatologii Akademii Medycznej w Warszawie celem przygotowania endodontycznego planowanych zębów filarowych. Po przeprowadzonym leczeniu kanałowym ze wskazań protetycznych, planowaną rehabilitację protetyczną rozpoczęto od wykonania wyjściowego modelu diagnostycznego na podstawie wycisku anatomicznego. Model ten miał posłużyć jako swoisty wzorzec do powielenia kształtu zębów w wykonywanym uzupełnieniu, możliwie wiernie w stosunku do stanu wyjściowego, dotyczącego kształtu zębów przed leczeniem protetycznym. Ze względu na dużą ilość wkładów koronowo- -korzeniowych w planowanej konstrukcji, na jednej wizycie wykonywano tylko dwa wkłady, a po zakończonym zabiegu przygotowywano uzupełnienia prowizoryczne z materiału Dentalon (Heraeus Kulzer, Niemcy) w postaci zębów ćwiekowych. Uzupełnienia te wykonywano metodą kompresyjną z zastosowaniem alginatowego wycisku anatomicznego pobieranego przed rozpoczęciem zabiegu. Wycisk ten stanowił przeciwtłocznię umożliwiającą wykonanie czasowego uzupełnienia o kształcie możliwie zbliżonym do kształtu koron klinicznych zębów filarowych sprzed zabiegu. Wykonywanie na jednej wizycie tylko dwóch wkładów koronowo-korzeniowych miało na celu również to, aby przygotowywane w końcowym etapie zabiegu uzupełnienia czasowe powodowały jak najmniejsze zmiany kształtu koron klinicznych, które mimo stosowanej metody wykonania uzupełnień czasowych w nieznacznym stopniu zawsze występują. Również wykonywanie jedynie dwóch wkładów koronowo-korzeniowych, a co za tym idzie dwóch uzupełnień czasowych, stwarzało możliwość maksymalnie szybkiej adaptacji fonetycznej do niewielkich, lecz nieuniknionych zmian w obrębie jamy ustnej. Adaptacja ta była weryfikowana przez pacjenta bezpośrednio po zabiegu poprzez wykonywanie specyficznych ćwiczeń dykcyjnych polegających na wypowiadaniu dość trudnych fonetycznie zdań w rodzaju: to cóż, że ze Szwecji. Wkłady koronowo-korzeniowe w przypadku zębów w odcinku przednim wykonywane były metodą bezpośrednią z użyciem materiału Pattern Resin LS (GC America), wkłady w zębach trzonowych po ich opracowaniu i pobraniu wycisków zlecono do wykonania metodą pośrednią. Korony prowizoryczne wykonywane na zacementowanych wkładach przygotowywano stosując tą samą metodę kompresyjną celem możliwie wiernego powielenia kształtu koron klinicznych zębów pacjenta sprzed zabiegu. Ze względów wspomnianych wcześniej, korekty kształtu części koronowych maksymalnie trzech filarowych wkładów koronowo-korzeniowych dokonywano na jednej wizycie. W celu pozostawienia parametrów zwarcia na możliwie niezmienionym poziomie, rejestrację wysokości zwarcia przy pomocy wzorników zwarciowych oraz łuku twarzowego wykonano przed etapem wkładów koronowo-korzeniowych. Każda wizyta weryfikowana była przez pacjenta pod względem ewentualnych zmian w fonetyce i dykcji. Dzięki zastosowanej metodyce za każdym razem ocena ta przebiegała pomyślnie. Po zakończonym etapie końcowego opracowania filarowych wkładów koronowo-korzeniowych (ryc. 2) Ryc. 2. Wkłady koronowo-korzeniowe osadzone w jamie ustnej. wykonano wycisk dwuwarstwowy, dwuczasowy masami silikonowymi Zetaplus oraz Oranwash L (Zhermack Clinical, Włochy). Na podstawie pobranych wycisków wykonano w pracowni model roboczy (ryc. 3) a następnie metalową część konstrukcji zaplanowanego uzupełnienia protetycznego. Następnie przystąpiono do kontroli metalowej części konstrukcji oraz w dalszej kolejności przy- 276 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4
Stałe uzupełnienia protetyczne Ryc. 3. Model roboczy przygotowany do wykonania stałego uzupełnienia protetycznego. Ryc. 4. Stałe uzupełnienie na modelu przed napaleniem warstwy glazury. Ryc. 5. Zblokowana konstrukcja uzupełnienia stałego. Ryc. 6. Stałe uzupełnienie protetyczne na filarach 13, 12, 11, 21, 22, 23, 27, 28 widok od strony dośluzowej. mierzono również uzupełnienie z napaloną porcelaną bez warstwy glazury (ryc. 4). Przed każdą z wymienionych wizyt wykonywano wycisk anatomiczny umożliwiający odtworzenie możliwie wiernie uzupełnienia czasowego w przypadku ewentualnego zniszczenia uzupełnienia prowizorycznego podczas zdejmowania, przed skontrolowaniem danego etapu pracy. Wkład koronowo-korzeniowy w zębie 12 po zdjęciu starej korony akrylowej okazał się w dostatecznie dobrym stanie do wykorzystania w nowym uzupełnieniu protetycznym. Gotową pracę (ryc. 5, 6) w początkowym okresie osadzono tymczasowo, by pozostawić możliwość ewentualnych zmian w przypadku trudności z prawidłową dykcją i emisją głosu. Obserwacja wpływu uzupełnienia protetycznego na fonację była dodatkowo ułatwiona dzięki możliwości oceny głosu pacjenta w codziennych audycjach radiowych i telewizyjnych. Od pierwszego dnia po osadzeniu uzupełnienia w jamie ustnej nie obserwowano zauważalnych zmian w dykcji i fonacji.zgłaszane przez pacjenta problemy związane z użytkowaniem nowego uzupełnienia protetycznego wynikały z trudności o podłożu psychicznym w adaptacji do swoistego ciała obcego, jakim była tak rozległa praca. Trudności te wraz z upływem czasu stopniowo malały. Znamienne jest, że od momentu osadzenia nowego uzupełnienia protetycznego (ryc. 7) pacjent ani razu nie zgła- PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4 277
R. Gontek, E. Mierzwińska-Nastalska Ryc. 7. Zdjęcie wewnątrzustne-stan po osadzeniu uzupełnienia w szczęce. Ryc. 8. Most lany licowany porcelaną na filarach 45 i 47. szał problemów z dykcją i fonacją. W drugim etapie leczenia wykonano wkłady koronowo-korzeniowe w zębach 45 i 48 oraz most lany licowany porcelaną na powyższych filarach (ryc. 8) Stan po osadzeniu uzupełnień protetycznych w jamie ustnej i zakończeniu leczenia przedstawiono na rycinie 9. Wykonanie uzupełnień protetycznych u osób wykorzystujących zawodowo emisję głosu wymaga szczególnego, indywidualnego podejścia zespołu protetycznego lekarz-technik polegającego na wyjątkowej staranności i dokładności w wykonaniu uzupełnienia protetycznego zmierzającej, mimo czasami dużej rozległości wykonywanej pracy,do wprowadzania możliwie minimalnych zmian przestrzennych w obrębie jamy ustnej. Postępowanie takie dyktuje przebieg poszczególnych etapów pracy klinicznej i laboratoryjnej w sposób indywidualny, często odbiegający od przyjętych standardów. Jednak, jak można zaobserwować na przykładzie opisanego powyżej przypadku zaproponowana metoda leczenia i zastosowane procedury postępowania klinicznego i laboratoryjnego umożliwiają uzyskanie dobrych efektów czynnościowych w aspekcie funkcji mowy, mimo rozległości wykonanego uzupełnienia protetycznego i stosunkowo dużych wymagań ze strony pacjenta. Ryc. 9. Zdjęcie wewnątrzustne-stan po leczeniu. Piśmiennictwo 1. Seifert E., Runte Ch., Riebandt M., Lamprecht Dinnesen A., Bollmann F.: Can dental prostheses influence vocal parameters?. J. Prosthet. Dent., 1999, 5, 579-585. 2. Altmann B., Goydke H., Schlegel D.: Speech sound spectra after insertion of dental plates. Folia Phoniatr., 1981, 33, 261-274. 3. Hamlet S. L., Geoffrey V. C., Bartlett D. M.: Effect of dental prosthesis on speaker-specific characteristics of voice.j. Speech and Hearing Res., 1976, 19, 639-650. 4. Ichikawa J., Komoda J., Horiuchi M., Matsumoto N.: Influence of alterations in the oral environment on speech production. J. Oral. Rehabil., 1995, 22, 295-913. Zaakceptowano do druku: 15.V.2008 r. Adres autorów: 02-006 Warszawa, ul. Nowogrodzka 59 paw.xi A Zarząd Główny PTS 2008. 278 PROTETYKA STOMATOLOGICZNA, 2008, LVIII, 4