Załącznik nr 1 Formularz zgłoszeniowy Kategoria Innowacyjna Firma KONKURS INNOWATOR MAZOWSZA FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY W KATEGORII: INNOWACYJNA FIRMA PODSTAWOWE INFORMACJE O PRZEDSIĘBIORSTWIE Nazwa przedsiębiorstwa Adres (ulica, miasto, kod pocztowy) Powiat/Gmina www. e-mail Numer telefonu Nr ewidencji podatkowej NIP REGON Numer w Krajowym Rejestrze Sądowym Przedsiębiorców (jeśli dotyczy) lub w CEIDG Data i miejsce zarejestrowania zgodnie z dokumentem rejestrowym/data wpisu do KRS Forma prawna Czy przedsiębiorstwo jest samodzielne 12? Status (proszę zaznaczyć): mikro przedsiębiorstwo małe przedsiębiorstwo średnie przedsiębiorstwo Wielkość zatrudnienia (wartość na dzień składania wniosku) Liczba zatrudnionych w ostatnich 3 latach 2016 Do 2017 Do 2018 Do Obroty w ostatnich 3 latach ( w zł) 2016 Do 2017 Do 2018 Do 1 W rozumieniu załącznika 1 do rozporządzenia Komisji (WE) nr 651/2014 z 17 czerwca 2014 r. uznającego niektóre rodzaje pomocy za zgodne z rynkiem wewnętrznym w zastosowaniu art. 107 i 108 Traktatu (Dz. U. UE. L. z 187 z 26.06.2014 r. str. 1, z późn. zm. 2 Należy załączyć oświadczenie o samodzielności przedsiębiorstwa.
Branża Kod działalności przeważającej (PKD) Pozostałe branże w której działa przedsiębiorstwo (kody PKD) Osoba do kontaktu w sprawie wniosku: Imię i nazwisko Stanowisko/instytucja telefon E-mail 2
Część 1. OPIS INNOWACYJNEGO PROJEKTU 1. Nazwa zgłaszanego projektu. 2. Typ innowacji (zaznacz). Innowacja procesowa Innowacja marketingowa Innowacja organizacyjna Innowacja produktowa 3. Charakterystyka innowacyjnego projektu. Opis projektu. Na czym polega innowacyjność projektu. Kto jest odbiorcą produktu/usługi, korzyści oraz ich znaczenie dla odbiorców. Wymagany załącznik w postaci kopii dokumentu potwierdzającego innowacyjność projektu. 4. Poziom innowacyjności zgłaszanego projektu (zaznacz). innowacja na poziomie przedsiębiorstwa innowacja na poziomie regionalnym innowacja na poziomie kraju innowacja na poziomie europejskim 5. Uzasadnienie wybranego poziomu innowacyjności. Należy wskazać na czym polega przewaga zgłaszanej innowacji nad podobnymi/konkurencyjnymi rozwiązaniami. Patenty, zgłoszenia patentowe dotyczące produktu (numer i tytuł patentu). Nagrody i wyróżnienia przyznane produktowi. 6. Etap wdrażania innowacji (zaznacz). 6.1. Sprzedaż (Wymagany załącznik w postaci kopii dokumentu potwierdzającego sprzedaż) 3
6.1.2 Liczba sprzedanych produktów/usług/technologii w ramach zgłaszanej innowacji (w tym wartość sprzedaży za ostatni rok obrotowy produktów, usług/technologii w ramach zgłaszanej innowacji). 6.1.3 Rynek, na jakim dotychczas została wdrożona innowacja (lokalny, regionalny, krajowy, europejski, światowy). 6.2 Przed etapem sprzedaży, pozyskane zostały fundusze na komercjalizację. 1.2.1 Opis pozyskanego finansowania przygotowującego do sprzedaży - wysokość, źródło, poziom przygotowania do komercjalizacji. (Wymagany załącznik w postaci kopii dokumentu potwierdzającego pozyskanie środków na komercjalizację). 7. Potencjał rynku krajowego zgłaszanej innowacji. Opis otoczenia rynkowego i tendencji rozwojowej rynku. 8. Potencjał eksportowy zgłaszanej innowacji Część 2. OPIS PRZEDSIĘBIORSTWA 1. Dotychczasowa działalność i doświadczenie przedsiębiorstwa. max. 3000 znaków 4
2. Źródła finansowania przedsiębiorstwa i pozyskane środki finansowe na rozwój innowacji. Jakie są źródła finansowania działalności przedsiębiorstwa? (środki własne, środki zewnętrzne, dotacje europejskie, środki funduszy venture capital). Rozwój innowacji: należy opisać rodzaj pozyskanego dofinansowania, informacje o podmiocie finansującym. 3. Posiadane przez przedsiębiorstwo formy zabezpieczenia technologii i własności intelektualnej. Należy wymienić uzyskane patenty, wzory użytkowe, znaki towarowe (numery i tytuł), prawa autorskie. 4. Zakup nowych technologii/ maszyn/urządzeń mających zasadniczy wpływ na działalność przedsiębiorstwa (proszę wymienić). 5. Korzystanie z wyspecjalizowanego doradztwa (proszę wymienić). 5
6. Opis stosowanych innowacyjnych metod i narzędzi w zarządzaniu firmą. 7. Wpływ strategii marketingowej przedsiębiorstwa na jego innowacyjność. Opis stosowanych innowacyjnych narzędzi marketingowych, w tym digital marketing. W jaki sposób zbierane są informacje nt. klientów, konkurencji. Opis strategii wprowadzania produktów na rynek. Czy przeprowadzono analizę przewagi konkurencyjnej? W jaki sposób zdobywane są informacje nt. trendów w technologii, tendencji rozwojowych rynku? 8. Zasoby i potencjał zespołu. Opis doświadczenia biznesowego i kwalifikacji zespołu, umiejętności innowacyjne zespołu, specjalistyczne szkolenia/certyfikacja personelu i kadry zarządzającej. Potencjał badawczo naukowy zespołu. Opis prowadzonej własnej działalności B+R. 9. Współpraca B+R. Opis współpracy z zewnętrznymi instytucjami/ośrodkami naukowymi, instytucjami otoczenia biznesu, parkami technologicznymi, klastrami, innymi przedsiębiorstwami. Opis projektu realizowanego we współpracy 3 z co najmniej jednym ośrodkiem badawczo - naukowym (należy wymienić partnerów, zakres i formę współpracy, tytuł projektu). 10. Internacjonalizacja przedsiębiorstwa Współpraca zagraniczna, opis relacji z innymi uczestnikami na rynkach zagranicznych. Opis podejmowanych działań zmierzających do wprowadzenia produktu na rynki międzynarodowe. 3 Potwierdzeniem współpracy między jednostką naukową a Wnioskodawcą jest umowa/porozumienie obejmująca okres co najmniej przygotowania i realizacji projektu oraz zawierająca podział zadań i odpowiedzialności za poszczególne etapy projektu, w tym zapewnienie całkowitych lub częściowych praw własności intelektualnej przedsiębiorcy 6
Opis stopnia zaangażowania na rynkach zagranicznych (eksport, produkcja). Informacja, czy została opracowana strategia biznesowa w zakresie internacjonalizacji przedsiębiorstwa identyfikująca działania mające na celu skuteczną i efektywną internacjonalizację. Informacja nt. Iiczby podpisanych zagranicznych kontraktów handlowych. Oświadczam, że: nie zostałem skazany/a ani żadna z osób będących członkiem organów zarządzających podmiotem bądź wspólnikiem nie została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwa: składanie fałszywych zeznań; przekupstw; przeciwko mieniu, wiarygodności dokumentów, obrotowi pieniędzmi i papierami wartościowymi, obrotowi gospodarczemu, systemowi bankowemu; karno-skarbowe albo inne związane z wykonywaniem działalności gospodarczej lub popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych;** 4 nie posiadam zaległości z tytułu należności publiczno-prawnych;** nie pozostaję pod zarządem komisarycznym i nie znajduję się w toku likwidacji, postępowania upadłościowego, restrukturyzacyjnego, nie naruszyłem przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 2009 r. o finansach publicznych;** informacje podane w formularzu są zgodne ze stanem faktycznym;** posiadam pełne prawo do dysponowania zgłoszonym w aplikacji pomysłem biznesowym, usługą, produktem, rozwiązaniem, programem lub projektem zgłoszonym do Konkursu oraz posiadam prawo do rozporządzania nimi.** Zapoznałem/ zapoznałam się z treścią Regulaminu XI edycji Konkursu Innowator Mazowsza oraz ją akceptuję.** wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dla potrzeb niezbędnych do realizacji Konkursu Innowator Mazowsza, w tym dla celów badawczych, zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych), zwanym dalej RODO.** w przypadku zdobycia nagrody lub wyróżnienia w Konkursie Innowator Mazowsza, wyrażam zgodę na umieszczenie moich danych osobowych w zakresie: imię i nazwisko oraz informacje zawarte w nocie biograficznej na stronie Internetowej Samorządu Województwa Mazowieckiego, na stronach internetowych instytucji współpracujących i patronów medialnych, w prasie, broszurach i artykułach promujących Konkurs Innowator Mazowsza.** zapoznałem się z klauzulą informacyjną dotyczącą danych osobowych dla uczestników Konkursu Innowator Mazowsza ;** w przypadku zdobycia nagrody lub wyróżnienia w Konkursie Innowator Mazowsza zobowiązuję się do zamieszczenia stosownej informacji o otrzymanej nagrodzie lub wyróżnieniu na stronie internetowej lub w mediach społecznościowych podmiotu, który otrzymał nagrodę lub wyróżnienie.** 4 ** oświadczenie obowiązkowe 7
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych zawartych w formularzu zgłoszeniowym dla potrzeb niezbędnych do realizacji: czynności informacyjnych o aktywnościach / działaniach wykonywanych przez Samorząd na rzecz MŚP (samodzielnie lub we współpracy z innymi podmiotami), promowania inicjatyw podmiotów współpracujących z Samorządem, przesyłania ankiet ewaluacyjnych.* 5 Przysługuje Pani/Pan prawo żądania: 1) dostępu do swoich danych osobowych, ich sprostowania, usunięcia (w przypadkach i na zasadach określonych w RODO); 2) wycofania zgody na przewarzanie danych z tym, że wycofanie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem; 3) wniesienia skargi do organu nadzorczego, którym jest Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych na zasadach określonych w RODO. Wymagane załączniki: Oświadczenie o samodzielności przedsiębiorstwa. Kopie dokumentów świadczących o innowacyjności projektu (certyfikaty, patenty, opinie, listy intencyjne, deklaracje współpracy, przyznane nagrody, posiadane rekomendacje itp.). Kopie dokumentów potwierdzających sprzedaż lub pozyskanie finansowania na komercjalizację. Inne/opcjonalne (np. rekomendacje, dokument potwierdzający członkostwo w klastrze). Logo firmy (do celów realizacji konkursu). 5 * oświadczenie fakultatywne 8