FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY)

23 FORMULARZ OFERTOWY (OFERTA WYKONAWCY) Załącznik nr 1 Do Zarządu PGKiM Sp. z o.o. w Krotoszynie Uwaga: wypełnia w całości i podpisuje Wykonawca. Nazwa i adres Wykonawcy:...... REGON... NIP:... Telefon..., fax:... adres e-mail... Odpowiadając na ogłoszenie o przetargu nieograniczonym dot. robót budowlanych pn.: 1. Oferujemy wykonanie przedmiotu zamówienia, zgodnie z wymaganiami specyfikacji istotnych warunków zamówienia na następujących warunkach cenowych Wartość netto:... zł (słownie netto... zł.) Podatek VAT.. %, co stanowi kwotę:... zł. Wartość brutto:... zł. (słownie:... zł.) 2. Osoba uprawniona do kontaktów: Imię i nazwisko Nr telefonu Nr faksu e-mail 3. Oświadczamy, że w cenie oferty zostały uwzględnione wszystkie koszty wykonania zamówienia. 4. Składam/y niniejszą ofertę: we własnym imieniu * jako Wykonawcy wspólnie ubiegający się o udzielenie zamówienia.*

24 5. Oświadczamy, że spełniamy warunki udziału w postępowaniu i przedkładamy dokumenty i oświadczenia potwierdzające spełnianie tych warunków. 6. Zakres zamówienia zamierzamy wykonać sami za wyjątkiem :............ 7. Oświadczamy, że zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, zdobyliśmy informacje konieczne do właściwego wykonania zamówienia oraz akceptujemy treść projektu umowy oraz zapoznaliśmy się z palcem budowy. 8. Oświadczamy, że w przypadku wygrania przetargu, najpóźniej przed podpisaniem umowy złożymy Zamawiającemu dokumenty określone w punkcie XXII. 1 SIWZ. 9. Oświadczamy, że w przypadku otrzymania zamówienia przejmujemy odpowiedzialność za plac budowy oraz elementy się na nim znajdujące do czasu odbioru końcowego przedmiotu umowy. 10. Oświadczamy, że przyjmujemy warunki płatności faktury w ciągu 21 dni od daty otrzymania jej przez Zamawiającego. Płatność Zamawiający przekaże na konto Wykonawcy nr :... 11. Oświadczamy, że na wyżej wymieniony przedmiot zamówienia udzielamy gwarancji na okres 5 lat od daty odbioru końcowego zadania i po wykonaniu robót przedłożymy Kartę Gwarancyjną, zgodnie z wzorem stanowiącym załącznik D do SIWZ. 12. Zobowiązujemy się do wykonania zamówienia w terminie: od dnia podpisania umowy do 28.08.2014 r. 13. Oświadczamy, że uważamy się za związanych niniejszą ofertą na okres 30 dni. 14. Oświadczamy, że w przypadku wygrania przetargu uważamy się za zobowiązanych do zawarcia umowy po upływie terminów określonych w art. 94 ust. 1 ustawy PZP, nie później jednak niż przed upływem terminu związania ofertą ( z zastrzeżeniem określonym w ustawie PZP), licząc od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty. 15. Załącznikami do niniejszej oferty są : 1/... 2/... 3/... 4/... 5/...

25 Załącznik nr 2... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE o spełnianiu warunków z art. 22 ust. 1 ustawy prawo zamówień publicznych z dnia 29 stycznia 2004r. ( Dz. U. 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Przystępując do postępowania w sprawie udzielania zamówienia publicznego na: oświadczam, że: 1. posiadamy uprawnienia do wykonywania określonej działalności lub czynności jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania 2. posiadamy wiedzę i doświadczenie 3. dysponujemy odpowiednim potencjałem technicznym i osobami zdolnymi do wykonania zamówienia 4. spełniamy warunki dotyczące sytuacji ekonomicznej i finansowej... (miejscowość, data)... Pieczątka i podpis osób upoważnionych do reprezentowania Wykonawcy

26... Załącznik nr 3 WYKAZ ROBÓT BUDOWLANYCH dla zadania pn: Oświadczam(y), że wykonałem (wykonaliśmy) następujące roboty budowlane w okresie ostatnich 5 lat przed upływem terminu składania ofert, a jeżeli okres prowadzenia działalności jest krótszy w tym okresie. Uwaga: Należy wykazać: co najmniej 2 robót budowanych o charakterze i złożoności porównywalnej z przedmiotem zamówienia o łącznej wartości min. 50 000,00 zł brutto. L.p. Nazwa zadania i miejsce jego wykonywania Zakres rzeczowy zadania długość/ powierzchnia Wartość zamówienia (brutto) Termin zakończenia (m-c/rok) Podmiot, na rzecz którego robotę wykonano (dokładny adres) 1 2 3 4 5 6 1. 2....... W przypadku wykazania w tabeli zadania, w skład którego wchodzi szerszy zakres usług, należy podać dane dotyczące całości wykonanego zadania, a następnie wyodrębnić zakres prac wymagany przez Zamawiającego oraz podać jego wartość. W załączeniu przedstawiam(y) dowody dotyczące najważniejszych robót, w tym ww. Dowody winny określać, czy roboty te zostały wykonane w sposób należyty oraz wskazujące czy zostały wykonane zgodnie z zasadami sztuki budowlanej i prawidłowo ukończone (referencje, poświadczenie lub inny dokument). /W przypadku gdy Zamawiającym jest podmiotem na rzecz którego roboty budowlane wykazane w w/w wykazie, zostały wcześniej wykonane, Wykonawca nie ma obowiązku przedkładania dowodów/. UWAGA! W przypadku korzystania z wiedzy i doświadczenia podmiotu trzeciego, należy przedłożyć pisemne zobowiązanie tego podmiotu / wg wzoru na załączniku nr 6/.

pieczęć Oferenta WYKAZ OSÓB, KTÓRE BĘDĄ UCZESTNICZYĆ W WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA 27 dla zadania pn: Oświadczamy, że dysponujemy lub będziemy dysponować następującymi osobami:..załącznik nr 4 A/. KADRA ODPOWIEDZIALNA ZA KIEROWANIE ROBOTAMI: Imię i nazwisko Funkcja /zakres wykonywanych czynności/ Podstawa dysponowania Kierownik budowy Zasób: własny / innego podmiotu* UWAGA! W przypadku udostępnienia zasobów podmiotu trzeciego Wykonawca winien przedstawić pisemne zobowiązanie tego podmiotu do oddania osób do dyspozycji (według wzoru na załączniku nr 6). niepotrzebne skreślić

pieczęć Oferenta 28..Załącznik nr 4a ZOBOWIĄZANIE DO ODDANIA DO DYSPOZYCJI NIEZBĘDNYCH ZASOBÓW NA OKRES KORZYSTANIA Z NICH PRZY WYKONYWANIU ZAMÓWIENIA dla zadania pn: Ja/My niżej podpisani reprezentujący firmę: (nazwa i adres Wykonawcy podmiotu oddającego do dyspozycji zasoby) zobowiązuję/my się do oddania na rzecz : (nazwa i adres Wykonawcy, któremu inny podmiot oddaje do dyspozycji zasoby) do dyspozycji niezbędnych zasobów w postaci (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) : wiedzy i doświadczenia, potencjału technicznego, osób zdolnych do wykonania zamówienia, zdolności finansowych, w zakresie :......... (należy opisać udostępniany zasób/potencjał lub podać dane np. imię i nazwisko udostępnianej osoby, nazwę udostępnianego sprzętu, dokładny zakres roboty budowlanej/dostawy/usługi/, która jest udostępniania), UWAGA! Poniższe oświadczenie wypełnić tylko w przypadku udostępnienia wiedzy i doświadczenia. Oświadczamy, że uczestniczymy w wykonaniu zamówienia jako podwykonawca / doradca / inna forma:... * Udział w realizacji zamówienia będzie polegał na:......... * niepotrzebne skreślić

29 Załącznik nr 5... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA NA PODSTAWIE ART. 24 UST. 1 USTAWY Z DNIA 29 STYCZNIA 2004 R. PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH (tj. Dz. U. 2013 r. poz. 907 ze zm.) Przystępując do postępowania o udzielanie zamówienia publicznego pn.: oświadczamy, że brak jest podstaw do wykluczenia nas z postępowania na podstawie art. 24 ust. 1 ustawy Prawo zamówień publicznych.... (miejscowość, data)... Uwaga! : Powyższe oświadczenie oraz dokumenty określone w pkt. IX C SIWZ składa każdy z Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia lub ustanowiony pełnomocnik, a także podmioty na zasobach których Wykonawca polega na warunkach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy PZP., jeżeli podmioty te będą brały udział w realizacji zamówienia.

30 Załącznik nr 6... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) OŚWIADCZENIE OSOBY FIZYCZNEJ o braku podstaw do wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia w zakresie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo Zamówień Publicznych ( Dz. U. 2013 r. poz. 907 z późn. zm.) Dotyczy przetargu nieograniczonego pn.: Ja, niżej podpisany... (imię i nazwisko osoby prowadzącej działalność gospodarczą) z siedzibą firmy w(e)...przy.ul.... prowadzący działalność gospodarczą na podstawie wpisu do Centralnej Ewidencji i Informacji o Działalności Gospodarczej CEiDG prowadzonej przez Ministerstwo Gospodarki pod numerem NIP... oświadczam, że nie podlegamy wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia publicznego na podstawie art. 24 ust. 1 pkt 2 ustawy Prawo zamówień publicznych ponieważ:. nie otwarto w stosunku do mnie likwidacji * nie ogłoszono w stosunku do mnie upadłości * po ogłoszeniu upadłości zawarto ze mną układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego *... (miejscowość, data)... * niepotrzebne skreślić Uwaga! : Powyższe oświadczenie składają osoby nieprowadzące działalności gospodarczej, prowadzące działalność gospodarczą, oraz będące wspólnikami spółki cywilnej.

... (pieczęć adresowa firmy Wykonawcy) 31 Załącznik nr 7 OŚWIADCZENIE Z ART. 26 UST. 2 D USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Przystępując do postępowania o udzielenie zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego dotyczącego zadania pn. : Oświadczam(y), że: 1. nie należymy do grupy kapitałowej*. 2. należymy do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16.02.2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.) i w związku z tym składamy listę podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej*. Lp. 1. 2. 3. 4. 5. Lista podmiotów należąca do tej samej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu i adres * niepotrzebne skreślić