Załącznik nr 1. Pieczęć Firmowa. 3. Imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenia organu dokonującego wpisu:...

Pieczęć Firmowa Załącznik nr 1 FORMULARZ OFERTOWY na świadczenie usług w zakresie specjalistycznych badań i przeprowadzania konsultacji na rzecz pacjentów i pracowników Szpitala Neuropsychiatrycznego 1. Nazwa Oferenta:...... Siedziba Oferenta:... Województwo...Powiat...Gmina... NIP...REGON... tel... fax... 2. Numer wpisu do rejestru zakładów opieki zdrowotnej Oferenta:... a w odniesieniu do osób, o których mowa w art. 35 ust.1 pkt. 2 i 3 ustawy z dnia 30 sierpnia 1991 roku o zakładach opieki zdrowotnej /Dz. U. Nr 91, poz. 408 z póź.zm./: 3. Imię i nazwisko, adres oraz numer wpisu do właściwego rejestru i oznaczenia organu dokonującego wpisu:... 4.Oferujemy przyjęcie do wykonania zamówienie: Zestaw 1 poz. 1. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 2. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 3. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 4. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 5. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 6. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT

poz. 7. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 8. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 9. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 10. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 11. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 12. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 13. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 14. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 15. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 16. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 17. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 18. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 19. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 20. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT

poz ycja poz. 49. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 50. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 51. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 52. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 53. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 54. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 55. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 56. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 57. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT poz. 58. - w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 1 - Zestawienie badań i konsultacji Badanie i konsultacja Liczba badań rocznie Cena jednostkow a za badanie/ konsultację Wartość brutto za całość zamówienia Uwagi dot. realizacji 1.* REZONANS MAGNETYCZNY Umowa będzie badanie RM głowy 15 27.05.2010 26.05.2011 badanie RM głowy z oceną przysadki 15 Badania tomograficzne rezonansem magnetycznym badanie RM głowy z kontrastem 90 30 odbywają się w terminie co najwyżej 7 dni, a pilne 2 dni od dnia zamówienia. Opisy badanie RM głowy z obrazowaniem angio

2. badanie RM kręgosłupa 20 badanie RM kręgosłupa z kontrastem 50 badanie RM stawów 10 Wartość poz.1 Arteriografia (tt szyjnych wewnętrznych, t kręgowej) badań rezonansowych są wykonywane w ciągu 24 godzin, a badań pilnych bezpośrednio po badaniu. Wymagana jest możliwość oceny badania rezonansem magnetycznym przez neurochirurga na miejscu. 20 Umowa będzie 27.05.2010-26.05.2011 Arteriografia z możliwością konsultacji, oceny przeprowadzonej przez lekarza neurochirurga. Konsultacja neurochirurga jest wymagana w miejscu badania. Angio-CT głowy 20 Umowa będzie 3 4.* Scyntygrafia tarczycy 10 Umowa będzie 5.* 6.* Scyntygrafia kości 20 Wartość poz. 4 Elektroneurografia 20 Umowa będzie Elektromiografia 20 Wartość poz. 5 Konsultacja kardiologiczna 30 Umowa będzie Echokardiografia 20 14.04.2010 13.04.2011 Lekarz specjalista dostępny przez cała Wartość poz. 6 dobę. 7. * Konsultacja gastrologiczna 10 Umowa będzie Kolonoskopia 30 Wartość poz. 7 8.* Konsultacje pulmonologiczne 20 Umowa będzie Bronchoskopia 10 Wartość poz. 8 Konsultacja urologiczna 40 Umowa będzie 9. * Cytoskopia 10 Wartość poz. 9 10 Konsultacja dermatologiczna 120 Umowa będzie 11 Konsultacja okulistyczna 80 Umowa będzie 12 Konsultacja neurochirurgiczna 150 Umowa będzie 27.05.2010 26.05.2011

Lekarz specjalista dostępny przez cała dobę. 13 Konsultacja ortopedyczna 20 Umowa będzie 14 Konsultacja onkologiczna 50 Umowa będzie 17.08.2010-13.04.2011 15 Konsultacja hematologiczna 20 Umowa będzie 16 Konsultacja chirurgii naczyń 30 Umowa będzie 14.04.2010 13.04.2011 Wymagany lekarz specjalista. 17 Konsultacja reumatologiczna 10 Umowa będzie 18 Konsultacja nefrologiczna 10 Umowa będzie 19 Konsultacja torakochirurgiczna 30 Umowa będzie 27.05.2010-26.05.2011 20 Konsultacja alergologiczna 10 Umowa będzie 21 Konsultacja chirurgiczna 50 Umowa będzie 14.04.2010 13.04.2011 Wymagany min. lekarz ze specjalizacja I stopnia chirurgii ogólnej dostępny przez cała dobę 22 Konsultacja ginekologiczna 10 Umowa będzie 23 Konsultacja laryngologiczna 20 Umowa będzie 24 Konsultacja endokrynologiczna 10 Umowa będzie 25.* Konsultacja dermatologiczna (dla pracowników) Konsultacja okulistyczna ( dla pracowników ) Konsultacja laryngologiczna (dla pracowników ) Wartość poz. 25 10 Umowa będzie 20 10

26. Audiometria 10 Umowa będzie 27. Spirometria 10 Umowa będzie 28. WR odczyn FTA 10 Umowa będzie 29. WR FTA- ABS 10 Umowa będzie 30 Wymaz w kier. SS (pacjenci, profilaktyka) 31* Hormony płciowe progesteron 20 100 Umowa będzie Umowa będzie testosteron 20 FSH 20 LH 20 Wartość poz. 31 32 HIV- test potwierdzenia 20 Umowa będzie 33 Komórki CD 4 10 Umowa będzie 34 Wit. B 12 50 Umowa będzie 35 * Immunoglobuliny IGM 20 IGG 20 IGA 20 Wartość poz. 35 36 Elektroforeza białek, wynik także w formie graficznej 50 Umowa będzie Umowa będzie 37 Kwas foliowy 10 Umowa będzie 38 Odczyn Vaalery Rosego 20 Umowa będzie 39 ASO 20 Umowa będzie 40 Latex R 20 Umowa będzie 41 HBS test potwierdzenia 30 Umowa będzie 42 ACP-fosfataza kwaśna 10 Umowa będzie

43 HbA1c 10 Umowa będzie 44 Anty TPO 10 Umowa będzie 45 Anty TG 10 Umowa będzie 46 Kortyzol 10 Umowa będzie 47 Estradiol 10 Umowa będzie 48 Clostridium difficile 20 Umowa będzie 49 AFP 10 Umowa będzie 50 ACTH 10 Umowa będzie 51 Enterowirusy 5 Umowa będzie 52 Cytomegalia 5 Umowa będzie 53 Komórki LE 5 Umowa będzie 54 Homocysteina 5 Umowa będzie 55 Antykoagulant toczniowy 5 Umowa będzie 56 p-ciała antykardiolopinowe 5 Umowa będzie 57 Aktywność antytrombiny 5 Umowa będzie 58 Przeciwciała p. jądrowe 5 Umowa będzie * badania wykazane pod wspólną liczbą porządkową będą kupowane w jednej jednostce Miejsce wykonywania badania/konsultacji

WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: 1.Badania tomograficzne rezonansem magnetycznym odbywają się w terminie co najwyżej 7 dni, a pilne 2 dni od dnia zamówienia. Opisy badań rezonansowych są wykonywane w ciągu 24 godzin, a badań pilnych bezpośrednio po badaniu. Pożądana jest możliwość oceny badania rezonansem magnetycznym przez neurochirurga na miejscu. 2. Możliwość kontynuacji leczenia w oddziale specjalistycznym po konsultacji- w jednostce

udzielającej świadczenie. 3. Arteriografia z możliwością konsultacji, oceny przeprowadzonej przez lekarza neurochirurga 4. Transport materiału do badań laboratoryjnych zabezpiecza jednostka wykonująca badanie. 5. Pracownie diagnostyczne, w których będą wykonywane badania winny spełniać warunki określone przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wykonawca powinien wyrazić zgodę na przeprowadzenie przez Narodowy Fundusz Zdrowia kontroli dotyczącej spełniania wymagań w zakresie realizacji przedmiotu umowy. 6. Aparatura i sprzęt winny posiadać stosowne certyfikaty, atesty uzyskane w trybie przewidzianym odrębnymi przepisami, ich aktualne przeglądy wykonane przez uprawnione serwisy. 7. Pomieszczenia i urządzenia Wykonawcy powinny odpowiadać pod względem fachowym i sanitarnym wymogom określonym odrębnymi przepisami. 8. Świadczenia będą udzielane przez osoby wykonujące zawody medyczne lub inne osoby posiadające odpowiednie kwalifikacje i uprawnienia, spełniające wymagania przewidziane przez Narodowy Fundusz Zdrowia, a w szczególności: konsultacje neurochirurgiczne specjalista dostępny przez cała dobę konsultacje kardiologiczne specjalista dostępny przez cała dobę, konsultacje chirurgii naczyniowej specjalista, konsultacje chirurgiczne min. lekarz ze specjalizacją I stopnia chirurgii ogólnej dostępny przez cała dobę. Pozostałe konsultacje oraz badania endoskopowe powinny być wykonane w godz. 8:00-14:30 w okresie do 2 dni od chwili zgłoszenia, pilne niezwłoczne. 9. Oferent zobowiązuje się do prowadzenia dokumentacji medycznej na zasadach obowiązujących w publicznych zakładach opieki zdrowotnej 10. Usługi muszą być świadczone na terenie M. Lublin. 11. Podwykonawca powinien posiadać konto dostępowe do Portalu NFZ i zarejestrować podpisaną umowę na serwerze SZOI Zestaw 2 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 2 Zestawienie badań L.p. Badanie laboratoryjne Liczba badań rocznie 1. Morfologia krwi (8 parametrów) 2. Rozmaz krwi (manualny) 140 3. Retikulocyty 20 4. OB 120 5. Analiza moczu 880 6. Białko 280 7. Bilirubina 440 8. Cholesterol 280 9. ASAT 680 10. ALAT 680 Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia Uwagi dot. realizacji 1340 Umowa będzie obowiązywać w okresie: 14.04.2010-13.04.2011

11. Mocznik 1060 12. Na, K 1160 13. Glukoza 860 14. Kreatynina 420 15. CK 120 16. Troponina 200 17. ALP 20 18. Ca 40 19. GGTP 20 20. Amylaza w sur. 40 21. Amylaza w moczu 20 22. PT (czas protombinowy) 220 23. PTT (czas kaolinowokefalianowy) 220 24. Fibrynogen 220 25. Żelazo 80 pozahemoglobinowe 26. Kwas moczowy 40 27. Trójglicerydy 120 28. HDL (metoda 120 bezpośrednia) 29. Lipaza 20 30 D-dimery 20 Razem Miejsce wykonywania badania

WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do soboty oraz w niedziele i święta przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu. Zestaw 3 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 3 - Zestawienie badań L.p. Badanie laboratoryjne Liczba badań rocznie Cena jednostkowa za badanie Wartość brutto za całość zamówienia Uwagi dot. realizacji 1. Grupa krwi 30 Umowa będzie 2. Próba zgodności 30 obowiązywać w Razem okresie: 14.04.2010-13.04.2011 Miejsce wykonywania badania WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: - badania będą wykonywane w godzinach nocnych od poniedziałku do soboty oraz w niedziele i święta przez 24 godziny, -Wykonanie badania w czasie zgodnie ze zleceniem lekarza. -Dostarczanie wyników badania: - informacja faksem o wyniku badania, bezpośrednio po wykonaniu badania, a dokument badania (wynik) musi być zwrócony do siedziby zamawiającego przy najbliższym wezwaniu. Zestaw 4 w cenie brutto -... zł w tym...% VAT Zestaw 4- Zestawienie badań L.p. Liczba Cena Wartość Uwagi dot. realizacji

Badanie laboratoryjne 1. Świadczenie specjalistycznego postępowania poekspozycyjnego dla pracowników, którzy ulegli ekspozycji na zakażenie HIV, HBV, HCV w związku z wykonywaniem obowiązków służbowych Razem badań rocznie jednostkowa za badanie brutto za całość zamówienia 10 Umowa będzie obowiązywać w okresie: 14.04.2010-13.04.2011 Miejsce wykonywania badania WARUNKI ŚWIADCZENIA USŁUG: 1. Postępowanie poekspozycyjne powinno obejmować: 1/ konsultacje lekarską specjalisty chorób zakaźnych, 2/ wykonanie niezbędnych badań laboratoryjnych, 3/ wykonanie niezbędnych szczepień ochronnych p/wzw typu B, w tym podanie immunoglobuliny anty-hbs, 4/ewentualne podanie leku antyretrowirusowego. 2. Zapewnienie udzielenia konsultacji oraz podanie leku antyretrowirusowego we wszystkie dni tygodnia przez całą dobę. 5. Proponowane przez nas ceny nie ulegną zmianie ani waloryzacji przez cały okres realizacji zamówienia. 6. Zamawiający dokona zapłaty przelewem na konto usługobiorcy w terminie 30 dni od dnia otrzymania faktury i wykonania usługi... dnia...2010 r.... pieczęć i podpis Oferenta