Załącznik nr 1 do SWKO stanowiący załącznik Nr 1 do umowy nr ZP/BP/ 2015

Transkrypt

1 Załącznik nr 1 do SWKO stanowiący załącznik Nr 1 do umowy nr ZP/BP/ 2015 FORMULARZ OFERTOWY Wykonywanie badań z zakresu diagnostyki laboratoryjnej tj. badań analitycznych i bakteriologicznych Udzielający Zamówienia: Beskidzki Zespół Leczniczo Rehabilitacyjny Szpital Opieki Długoterminowej w Jaworzu Jaworze ul. Słoneczna 83 Przyjmujący Zamówienie.: Nazwa i siedziba: L.p. Nazwa Ilość szacunkowa ( za 12 m-cy) Cena jednostkowa netto Cena jednostkowa brutto CZĘŚĆ I - HEMATOLOGIA - - Wartość netto Wartość brutto (za 36 m-cy) (za 36 m-cy) OB. z żyły 3 2 Retikulocyty 2 3 Morfologia krwi obwodowej z żyły 3 4 Morfologia z palca 2 5 Płytki krwi- liczone 3 6 Leukocyty 3 7 Rozmaz ręczny (liczony pod mikroskopem) 8 Leukocyty z rozmazem 2-2

2 CZĘŚĆ II - BIOCHEMIA, SEROLOGIA, KOAGULACJA Czas protrombinowy- INR 3 10 Cholesterol 3 11 HDL- cholesterol 3 12 LDL- cholesterol 3 13 Trójglicerydy 3 14 Czas koalinowo- kefalinowy - APTT 3 15 Fibrynogen FDP - D - dimery Grupa krwi + Rh - z przeciwciałami Próba zgodności serologicznej 2 19 Glukoza w surowicy 2 20 Test tolerancji glukozy 1 21 Mocznik 2 22 Kreatynina 2 23 Kwas moczowy 2 24 Białko całkowite AspAT 2 26 Alat 2 27 Bilirubina całkowita 2 28 Bilirubina bezpośrednia 5 29 Gamma GTP 2 30 Fosfataza kwaśna ACP 2 31 Fosfataza kwaśna sterczowa - ACP 2 32 ALP- izoenzym kostny 2 33 Fosfataza alkaliczna - ALP 2 - -

3 34 Latex R F ilosciowo Białko C.R.P. ilościowo Wapń całkowity Magnez Fosfor Żelazo TIBC Jonogram (sód, potas, wapń ) 4 42 Lit 2 43 Wapń zjonizowany Albuminy Ferrytyna Test kiłowy (USR) Lipaza 5 48 CK - kineza kreatynowa 5 49 CK- MB 5 50 PRO BNP 4 51 Hemoglobina glikolizowana Cholinesteraza 2 53 Proteinogram 5 54 Amylaza w surowicy Helicobacter Pylori 5 56 Troponina 4 57 Prokalcytonina 4 58 LDH dehydrogenaza mleczanowa 4 59 IgE całkowite 5 60 Chlorki 5

4 CZĘŚĆ III - ANALIZA MOCZU 61 Badanie ogólne moczu Glukoza w moczu 4 63 Diastaza 2 64 Kreatynina w DZM 4 65 Wapń w DZM 4 66 Fosfor w DZM 2 67 Kwas moczowy w DZM 2 68 Mocznik w DZM 2 69 Magnez w DZM 2 CZĘŚĆ IV ANALIZA KAŁU 70 Kał na pasożyty 2 71 Wymaz w kierunku owsików 2 72 Kał na krew utajona bez diety 2 73 Helicobacter pylori w kale 2 74 Posiew kału 5 75 Kał na niestrawione resztki pokarmu 2 76 Kał Gardia Lamblia 5 CZĘŚĆ V HORMONY I MARKERY NOWOTWOROWE 77 FT FT TSH P-ciała anty TG 10

5 81 P-ciała anty TPO FSH 5 83 Progesteron 2 84 Estardiol 5 85 Prolaktyna CEA AFP 4 88 Ca 125 (rak jajnika) Ca 19-9 (rak przewodu pokarmowego) 90 Ca 15-3 (rak sutka) 4 91 LH 4 92 PSA PSA wolny 5 94 Beta-HCG 4 95 wolne BetaHCG 2 96 Estradiol wolny 3 97 Testosteron 2 98 Testosteron wolny 2 99 Kalcytonina 4 CZĘŚĆ VI BADANIA BAKTERIOLOGICZNE 100 ASO Ilościowe badanie moczu Ilościowe badanie moczu + antybiogram Posiew materiału: wymazy z gardła, nosa, oka i diagnostyka

6 104 Posiew plwociny, płyn opłucnowy 2 Posiew ropy, wymazów z ran antybiogram 106 Wymaz z pochwy (GBS) Kontrola środowiska Sporal Odczyn Waalera Rosego Posiew krwi Posiew kału w kierunku Rotawirusów Posiew kału w kierunku Adenowirusów CZĘŚĆ VII MARKERY ZAKAŹNE 113 Antygen HBs Ag P/c HBs ilościowo P/c HIV Toksoplazmoza p/c Ig A Toksoplazmoza p/c Ig G Toksoplazmoza p/c Ig M Różyczka p/c Ig G (Rubella) Różyczka p/c Ig M (Rubella) CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig G CMV (Cytomegalovirus) p/c Ig M Borelioza p/c Ig G Borelioza p/c Ig M Borelioza WesternBlott Ig G Borelioza WesternBlott Ig M 4 2 2

7 127 P/c HCV P/c p-anca Anty CCP 4 CZĘŚĆ VIII BADANIA INNE 130 Witamina D Witamina B Witamina B Witamina E Kwas foliowy Etanol 2 CZĘŚĆ IX - TESTY NA OBECNOŚĆ NARKOTYKÓW 136 Amfetamina Kokaina Morfina THC (marihuana) Benzodiazepina Metamfetamina Barbiturany 2 Wartość oferty brutto:.. Słownie złotych:

8 Wartość oferty netto:.. Słownie złotych: Sposób wyliczenia oferty: Obliczone ceny zaokrąglamy do dwóch miejsc po przecinku oraz wartość umowy wyliczamy zgodnie z: a) z ceny jednostkowej netto wyliczana jest cena jednostkowa brutto; b) cena jednostkowa brutto x (ilość x 3) Udzielający zamówienia dopuszcza możliwość zmiany tabel oznaczonych, a stanowiących kontynuację niniejszego załącznika tylko i wyłącznie w ramach doprecyzowania świadczonych usług zdrowotnych określonych w niniejszym postępowaniu konkursowym. 1. W czasie świadczenia przedmiotowych świadczeń zdrowotnych zobowiązujemy się korzystać z własnego sprzętu i materiałów, a po przeprowadzeniu badań wystawić dokument potwierdzający wyniki badań. 2. Oferujemy 30 dniowy termin płatności od daty otrzymania przez Udzielającego Zamówienie prawidłowo wystawionej faktury. Za dotrzymanie terminu zapłaty uważa się obciążenie rachunku Zamawiającego w wyżej wskazanym terminie. 3. Oświadczamy, że: - jesteśmy podmiotem wymienionym w ustawie z dnia 15 kwietnia 2011 r. (Dz. U. z 2013 r. poz. 217 z póź. zm.) o działalności leczniczej mogącym ubiegać się o udzielenie zamówienia na w/w świadczenia zdrowotne oraz spełniamy warunki udziału w postępowaniu, tj.: a)posiadamy uprawnienia do wykonywania działalności oraz czynności objętych zakresem przedmiotu zamówienia, w tym wykonujemy działalność w zakresie zgodnym z przedmiotem zamówienia; b)posiadamy niezbędna wiedzę i doświadczenie do wykonywania zamówienia; c)znajdujemy się w sytuacji ekonomicznej i finansowej zapewniającej wykonanie zamówienia; d)uważamy się za związanych z złożoną ofertą do upływu terminu wskazanego w szczegółowych warunkach konkursu ofert; e)wszystkie składające się na ofertę dokumenty, w tym oświadczenia przedstawiają stan prawny i faktyczny aktualny na dzień sporządzenia oferty; f)realizacja umowy będzie zgodna z przepisami oraz warunkami określonymi przez Narodowy Fundusz Zdrowia 4. Wszystkie załączone dokumenty stanowią integralna część naszej oferty. Miejscowość, data... Pieczątka i podpis upoważnionego przedstawiciela Przyjmującego Zamówienie