FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Płeć: K M Data i miejsce urodzenia:... PESEL... NIP... Wiek... Adres zameldowania: Ulica... Nr domu...nr lokalu... Miejscowość... Kod pocztowy... Powiat... Województwo... Obszar miejski Obszar wiejski Wykształcenie brak podstawowe gimnazjalne ponadgimnazjalne (wykształcenie średnie lub zasadniczo zawodowe) pomaturalne (wykształcenie, jakie uzyskuje się po ukończeniu szkoły policealnej) wyŝsze Dane kontaktowe: Numer telefonu stacjonarnego... Numer telefonu komórkowego... Adres e-mail... Adres korespondencyjny (adres zamieszkania) (wpisać jeŝeli inny niŝ zameldowania): Ulica... Nr domu...nr lokalu... Miejscowość... Kod pocztowy... Powiat... Województwo... Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia do projektu Oświadczam, Ŝe (proszę zaznaczyć wszystkie kategorie, które Pani dotyczą) jestem osobą pozostającą bez zatrudnienia nie zarejestrowaną w urzędzie pracy jestem osoba niepełnosprawną (stopień niepełnosprawności...)
Czy zamierza Pani starać się o zwrot kosztów dojazdu? tak nie Czy sprawuje Pani opiekę nad dzieckiem do lat 7 lub osobą zaleŝną? tak nie Czy jest Pani osobą wchodzącą po raz pierwszy na rynek pracy? tak nie Czy jest Pani osobą powracającą na rynek pracy po urodzeniu i wychowaniu dziecka? tak nie Źródło informacji o projekcie: Plakaty Ulotki Ogłoszenie w prasie Znajomi Internet Inne (jakie?)... Analiza motywacji do udziału w projekcie 1. Co skłoniło Panią do wzięcia udziału w projekcie? 2. Jakie są Pani oczekiwania co do szkoleń realizowanych w ramach projektu? 3. Jakie korzyści dla siebie upatruje Pani po zakończeniu projektu? Preferowana miejscowość odbywania zajęć:... Preferowany język obcy (angielski, niemiecki, itd.)...
Ja niŝej podpisana oświadczam, Ŝe: 1.,,Spełniam wszystkie wymogi formalne określone w Formularzu Zgłoszeniowym. 2. Jestem zameldowana na terenie województwa lubuskiego. 3. Posiadam min. średnie wykształcenie. 4.,,Oświadczam, Ŝe zapoznałam się z zasadami udziału w ww. projekcie zawartymi w Regulaminie Projektu i zgodnie z wymogami jestem uprawniona do uczestnictwa w nim. Jednocześnie akceptuję warunki Regulaminu. 5.,,Zostałam poinformowana, Ŝe projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego 6.,,Zostałam poinformowana, Ŝe szkolenie moŝe odbywać się w innej miejscowości niŝ moje miejsce zamieszkania. 7. WyraŜam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym 8.,,Deklaruję uczestnictwo w całym cyklu szkoleniowym, równocześnie zobowiązuję się, Ŝe w przypadku rezygnacji z uczestnictwa w projekcie niezwłocznie poinformuję o tym fakcie Organizatora Projektu. 9.,,Zostałam poinformowana, Ŝe złoŝenie Formularza Zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie. 10.,,Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym....... Miejscowość, data Podpis kandydatki
DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE: Imię i nazwisko... Adres PESEL... Ja nŝiej podpisana oświadczam, iŝ: zapoznałam się z Regulaminem uczestnictwa w Projekcie,,My kobiety!, akceptuję jego warunki i zgodnie z wymogami jestem uprawniona do uczestnictwa w nim, zostałam poinformowana, Ŝe w/w Projekt jest wspołfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego, wyraŝam zgodę na udział w badaniach ankietowych, uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, iŝ dane orazoświadczenia zawarte w niniejszej Formularzu Zgłoszeniowym są zgodne z prawdą. Deklaruję udział w Projekcie,,My kobiety!, nr WND-POKL.06.01.01-08-001/09 współfinansowany przez Unię Europejską w ramach środków Europejskiego Funduszu Społecznego. Projekt realizowany jest przez w Lublinie w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki, Priorytet VI Rynek pracy otwarty dla wszystkich, Działanie 6.1 Poprawa dostępu do zatrudnienia oraz wspieranie aktywności zawodowej w regionie, Poddziałanie 6.1.1 Wsparcie osób pozostających bez zatrudnienia na regionalnym rynku pracy....... Miejscowość, data Podpis kandydatki
OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAśENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do Projektu My kobiety! realizowanego w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki wyraŝam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych. Oświadczam, iŝ przyjmuję do wiadomości, Ŝe: 1) administratorem tak zebranych danych osobowych jest Instytucja Zarządzająca dla Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki Departament Zarządzania Europejskim Funduszem Społecznym w Ministerstwie Rozwoju Regionalnego, ul. Wspólna 2/4, 00-926 Warszawa; 2) moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia i obsługi Projektu; 3) moje dane osobowe mogą zostać udostępnione innym podmiotom w celu ewaluacji, jak równieŝ w celu realizacji zadań związanych z monitoringiem i sprawozdawczością w ramach Programu Operacyjnego Kapitał Ludzki; 4) podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem moŝliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu; 5) mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania.,,uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy, niniejszym oświadczam, Ŝe ww. dane są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. Miejscowość...,dnia...... czytelny podpis kandydatki
... Imię i nazwisko...... Adres zameldowania OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU Uprzedzona o odpowiedzialności karnej z art. 233 Kodeksu Karnego za złoŝenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy niniejszym oświadczam, Ŝe: - Nie jestem zarejestrowana w urzędzie pracy jako osoba bezrobotna lub poszukująca pracy, - Nie jestem zatrudniona na podstawie umowy o pracę, powołania, wyboru, mianowania, spółdzielczej umowy o pracę oraz na podstawie umów prawa cywilnego, - Nie prowadzę działalności gospodarczej, - Nie jestem rolnikiem/domownikiem rolnika ubezpieczonym w KRUS - Nie jestem uczniem/słuchaczem szkół dziennych - Nie jestem studentem studiów dziennych - Nie jestem poza wiekiem produkcyjnym, tj. poniŝej 18 roku Ŝycia oraz powyŝej 60 roku Ŝycia - Jestem zdolna i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy Jestem osobą pobierającą świadczenie emerytalne, zdolną i gotowa do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru Jestem osobą pobierającą świadczenie rentowe, zdolną i gotową do podjęcia zatrudnienia w co najmniej połowie wymiaru czasu pracy* *zaznaczyć jeśli dotyczy Miejscowość...,dnia...... czytelny podpis kandydatki