KARTA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA ZAŁCZNIK do rozporzdzenia Ministra Sprawiedliwoci z dnia 9 czerwca 2011 r. UWAGA - KART ZGŁOSZENIA NALEY WYPEŁNI DUYMI DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM. A. Rada gminy, do której nastpuje zgłoszenie kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/: RADA GMINY W KLIMONTOWIE B. Dane kandydata na ławnika /wypełnia kandydat/: 1 Imi (imiona) i nazwisko 2 Nazwiska poprzednio uywane 3 Imiona rodziców 4 Data i miejsce urodzenia 5 Obywatelstwo 6 Numer ewidencyjny PESEL 7 Numer NIP 8 Miejsce zamieszkania ze wskazaniem, od ilu lat kandydat mieszka na terenie gminy 9 Adres do korespondencji i dane kontaktowe (numer telefonu domowego, numer telefonu w miejscu pracy i ewentualnie adres e-mail) 10 Wykształcenie i kierunek (np. wysze ekonomiczne, rednie zawodowe - technik budowlany, itp.) 11 Status zawodowy (np. pracownik, przedsibiorca, emeryt, bezrobotny, itp. oraz wskazanie, od ilu lat (miesicy) w nim pozostaje) 12 Miejsce pracy lub prowadzonej działalnoci ze wskazaniem, od ilu lat kandydat jest zatrudniony lub prowadzi działalno gospodarcz na terenie gminy 13 Dowiadczenie w pracy społecznej (np. członkostwo w organizacjach społecznych) 14 Motywy kandydowania na ławnika 15 Informacja o pełnieniu funkcji ławnika w poprzednich kadencjach 16 Informacja, do orzekania w którym sdzie (w sdzie okrgowym albo rejonowym) proponowany jest kandydat 17 Informacja, czy zgłaszany kandydat jest proponowany do orzekania w sprawach z zakresu prawa pracy wraz ze zwizłym uzasadnieniem potwierdzajcym szczególn znajomo spraw pracowniczych (w razie braku miejsca w rubryce - mona dołczy odrbn kart)
C. Dane podmiotu zgłaszajcego kandydata na ławnika /wypełnia podmiot zgłaszajcy/: 1 Nazwa podmiotu i oznaczenie siedziby * 2 Imi i nazwisko osoby zgłaszajcej kandydata - uprawnionej do reprezentacji 3 Podpis osoby zgłaszajcej kandydata - uprawnionej do reprezentacji 4 Nazwa i numer rejestru lub ewidencji, do których podmiot jest wpisany 5 Dane teleadresowe do korespondencji: adres (jeeli jest inny ni adres siedziby), telefon kontaktowy i adres e-mail * Prezes sdu wypełnia w czci C wyłcznie rubryk 1. Stosownie do art. 7 pkt 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926, z pó n. zm.) owiadczam, e wyraam zgod na przetwarzanie moich danych osobowych zamieszczonych w niniejszej karcie zgłoszenia w zakresie niezbdnym do przeprowadzenia procedury wyboru ławników przez rad gminy oraz do czynnoci administracyjnych sdu zwizanych z organizacj pracy ławników. Wyraam zgod na kandydowanie i potwierdzam prawdziwo danych zawartych w karcie zgłoszenia własnorcznym podpisem....... miejscowo i data wypełnienia czytelny podpis kandydata na ławnika Potwierdzam prawdziwo danych zawartych w karcie zgłoszenia własnorcznym podpisem....... (miejscowo i data wypełnienia) (czytelny podpis prezesa sdu albo osoby reprezentujcej podmiot okrelony w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. - Prawo o ustroju sdów powszechnych (Dz. U. Nr 98, poz. 1070, z pó n. zm.) uprawniony do zgłoszenia kandydata bd jednego z pidziesiciu obywateli zgłaszajcych kandydata) POUCZENIE: Zgłoszenie, które wpłynło do rady gminy po upływie terminu okrelonego w art. 162 1 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych lub nie spełniajce wymaga formalnych, o których mowa w art. 162 2-5 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych i rozporzdzeniu Ministra Sprawiedliwoci z dnia 9 czerwca 2011 r. w sprawie sposobu postpowania z dokumentami złoonymi radom gmin przy zgłaszaniu kandydatów na ławników oraz wzoru karty zgłoszenia, pozostawia si bez dalszego biegu. Termin do zgłoszenia kandydata nie podlega przywróceniu. Kart zgłoszenia ławnika wraz załcznikami (informacja z Krajowego Rejestru Karnego; owiadczenie kandydata e nie jest prowadzone przeciwko niemu postpowanie o przestpstwo cigane z oskarenia publicznego lub przestpstwo skarbowe; owiadczenie kandydata, e nie jest lub nie był pozbawiony władzy rodzicielskiej, a take e władza rodzicielska nie została mu ograniczona ani zawieszona; zawiadczenie lekarskie, stwierdzajce brak przeciwwskaza do wykonywania funkcji ławnika; dwa zdjcia; aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sdowego albo odpis lub zawiadczenie potwierdzajce wpis do innego właciwego rejestru lub ewidencji; lista osób zgłaszajcych kandydata), podmiot zgłaszajcy kandydata na ławnika lub kandydat, który nie został wybrany na ławnika, powinien odebra w nieprzekraczalnym terminie 60 dni od dnia przeprowadzenia wyborów. W przypadku nieodebrania dokumentów, po upływie powyszego terminu, dokumentacja zostanie zniszczona w terminie 30 dni. Informacje zawarte w karcie zgłoszenia s jednoczenie wykorzystywane przez administracj sdu. W razie zaistnienia jakichkolwiek zmian, ławnik powinien zgłosi takie zmiany do oddziału administracyjnego właciwego sdu. 2
MINISTERSTWO SPRAWIEDLIWOCI BIURO INFORMACYJNE KRAJOWEGO REJESTRU KARNEGO Data wp!ywu Nazwa i adres podmiotu kierujcego zapytanie oraz numer urzdzenia s!ucego do automatycznego odbioru informacji miejsce na znaki op!aty sdowej* ) Data wystawienia... ZAPYTANIE O UDZIELENIE INFORMACJI O OSOBIE** ) Numer PESEL.. numer paszportu albo innego dokumentu stwierdzajcego tosamo*** ) 1. Nazwisko rodowe... 2. Nazwisko (w tym przybrane)... 3. Imiona... 4. Imi ojca... 5. Imi matki... 6. Data urodzenia... 7. Nazwisko rodowe matki... 8. Miejsce urodzenia... 9. Obywatelstwo... 10. Miejsce zamieszkania... 11. Wskazanie postpowania, w zwizku z którym zachodzi potrzeba uzyskania informacji o osobie...... 12. Rodzaj danych, które maj by przedmiotem informacji o osobie:****) 1. Kartoteka karna 2. Kartoteka nieletnich 3. Kartoteka osób pozbawionych wolnoci oraz poszukiwanych listem goczym 13. Zakres danych, które maj by przedmiotem informacji o osobie...... (podpis osoby uprawnionej) * ) Jeeli zapytanie podlega op!acie i jest ona wnoszona znakami op!aty sdowej. ** ) Dane osobowe naley poda na podstawie dokumentów stwierdzajcych tosamo. *** ) Naley wype!ni w przypadku, gdy zapytanie dotyczy osoby nieposiadajcej numeru PESEL. **** ) W punkcie 12 naley wstawi X w odpowiednim kwadracie. Pouczenie Uzyskanie bez uprawnienia informacji o osobie z Krajowego Rejestru Karnego jest zagroone grzywn, kar ograniczenia wolnoci albo kar pozbawienia wolnoci do lat 2 (art. 25 ustawy z dnia 24 maja 2000 r. o Krajowym Rejestrze Karnym).
Załcznik nr 1 imi Klimontów,. 2019 r... nazwisko.. PESEL OWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA DO SDU POWSZECHNEGO (postpowania o przestpstwo cigane z oskarenia publicznego lub przestpstwo skarbowe) Stosownie do obowizku wynikajcego z art. 162 2 pkt 2 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 52, ze zmianami) oraz wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (t.j. Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zmianami), owiadczam, e nie jest prowadzone przeciwko mnie postpowanie o przestpstwo cigane z oskarenia publicznego lub przestpstwo skarbowe.... czytelny podpis kandydata Owiadczenie powinno by opatrzone dat nie wczeniejsz ni 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.
Załcznik nr 2. imi Klimontów,.... 2019 r.... nazwisko.... PESEL OWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA DO SDU POWSZECHNEGO (dotyczce posiadanej władzy rodzicielskiej) Stosownie do obowizku wynikajcego z art. 162 2 pkt 3 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 52 ze zmianami) oraz wiadomy odpowiedzialnoci karnej wynikajcej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. Kodeks karny (Dz. U. z 2018 r. poz. 1600 ze zmianami), owiadczam, e nie jestem i nie byłem pozbawiony władzy rodzicielskiej, a take e władza rodzicielska nie została mi ograniczona ani zawieszona....... data czytelny podpis kandydata Owiadczenie powinno by opatrzone dat nie wczeniejsz ni 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.
Załcznik nr 3..., dnia... 2019 r. piecz podmiotu zatrudniajcego lekarza podstawowej opieki zdrowotnej ZAWIADCZENIE LEKARSKIE O STANIE ZDROWIA KANDYDATA NA ŁAWNIKA DO SDU POWSZECHNEGO Na podstawie przeprowadzonego badania lekarskiego, stwierdzam, e brak jest przeciwwskaza zdrowotnych do wykonywania funkcji ławnika sdu powszechnego w przez p.... PESEL. Zawiadczenie wydaje si zgodnie z art. 162 2 pkt 4 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych (t.j. Dz. U. z 2019 r. poz. 52 ze zmianami).... podpis lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w rozumieniu przepisów o wiadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze rodków publicznych Zawiadczenie zachowuje swoj wano, jeeli jego wydanie nastpiło nie wczeniej ni 30 dni przed dniem zgłoszenia kandydata na ławnika.
Załcznik nr 4 dodatkowy. imi Klimontów,. 2019 r.... nazwisko PESEL OWIADCZENIE KANDYDATA NA ŁAWNIKA DO SDU POWSZECHNEGO (spełnianie wymogów z art. 159 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych) Owiadczam, e nie zachodz w stosunku do mnie, jako kandydata na ławnika sdu powszechnego, adne z przesłanek wymienionych w art. 159 ustawy z dnia 27 lipca 2001 r. Prawo o ustroju sdów powszechnych, tj.: 1) nie jestem zatrudniona/ny w sdach powszechnych ani w innych sdach oraz w prokuraturze; 2) nie wchodz w skład organów, od których orzeczenia mona da skierowania sprawy na drog postpowania sdowego; 3) nie jestem funkcjonariuszem Policji oraz nie zajmuj stanowiska zwizanego ze ciganiem przestpstw i wykrocze; 4) nie jestem adwokatem ani aplikantem adwokackim; 5) nie jestem radc prawnym ani aplikantem radcowskim; 6) nie jestem osob duchown; 7) nie jestem ołnierzem w czynnej słubie wojskowej; 8) nie jestem funkcjonariuszem Słuby Wiziennej; 9) nie jestem radnym gminy, powiatu, województwa; 10) nie jestem ławnikiem w innym sdzie.... czytelny podpis kandydata
!!"! # $% & ' '()) * + $$,% % #% -%.% /% 0% 1%!" #$ % &! #& '( ( )* +,( # $-( "". ( #%/ 0121!34 (! 4 (!' )* 5" "6. 7" *" (4 81. ( "" 9 "*"#
2%,!%,,%, %,#%,-%,.%,/%,0%,1%,2%!%!" #$ % &! #& '( ( )* +,( # $-( "". ( #%/ 0121!34 (! 4 (!' )* 5" "6. 7" *" (4 81. ( "" 9 "*"#
,% % #% -%.% /% 0% 1% 2% #!% #,% # %!" #$ % &! #& '( ( )* +,( # $-( "". ( #%/ 0121!34 (! 4 (!' )* 5" "6. 7" *" (4 81. ( "" 9 "*"#
##% #-% #.% #/% #0% #1% #2% -!% -,% - % -#% --%!" #$ % &! #& '( ( )* +,( # $-( "". ( #%/ 0121!34 (! 4 (!' )* 5" "6. 7" *" (4 81. ( "" 9 "*"#
-.% -/% -0% -1% -2%.!% ($%,/ 3-04$!!,%($%5%6%!,2%7$%. % 5$ 484 7 7 ())7 $$ 8 $9 %!" #$ % &! #& '( ( )* +,( # $-( "". ( #%/ 0121!34 (! 4 (!' )* 5" "6. 7" *" (4 81. ( "" 9 "*"#