OSWIADCZENIE MAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, seketaza gminy, skabnika gminy, kieownika jednostki oganizacyjnej gminy, osoby zazadzajacej i czlonka oganu zazadzajacego gminna osoba pawna /' Uwaga: oazosobywydajacejdec~~::~_4:::z.i=ie::: j\miejscowosc) ~::~.~Ea~;t.!.I.~. 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z pawda, staannego i zupelnego wypelnienia kazdej z ubyk. 2. Jezeli poszczególne ubyki nie znajduja w konketnym pzypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okeslic pzynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kaju i za ganica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje ówniez wiezytelnosci pieniezne. G. W czesci A oswiadczenia zawate sa infomacje jawne, w czesci B zas infomacje niejawne dotyczace adesu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oaz miejsca polozenia nieuchomosci. CZESC A Ja, nizej podpisanyw, ~me.t!.1 M~.c.d... (imiona i nazwisko oaz nazwisko odowe) uodzon~,d..l 5/e:v-/1".1/f1! /..9...S4." W 5..1.'!.!.f!J1.IM 4..E.?d.t.l.:e... ~(f.j.i.t!:1..t2uu.il.~ taj ~/Ztd~...e L!1.~)c.i;.~ ~4..'e..7.i:h..l.'e... ~ "'/f!}.m.tlj.j..:!;..& ~~fi..(!.'it2.i2.fl a:f..!.i'1!/-... (miejsce zatudnienia. stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z pzepisami ustawy z dnia 21 siepnia 1997. o oganiczeniu powadzenia dzialalnosci gospodaczej pzez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. N 106, poz. 679, z 1998. N 113, poz. 715 i N 162, poz. 1126, z 1999. N 49, poz. 483, z 2000. N 26, poz. 306 oaz z 2002. N 113, poz. 984 i N 214, poz. 1806) oaz ustawy z dnia 8 maca 1990. o samozadzie gminnym (Dz. U. z 2001. N 142, poz. 1591 oaz z 2002. N 23, poz. 220, N 62, poz. 558, N 113, poz. 984, N 153, poz. 1271 i N 214, poz. 1806), zgodnie z at. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odebny: I. Zasoby pieniezne: - sodki pieniezne zgomadzone w walucie polskiej:...l1..b..'7..s...::::/)1.q.~c!:!~:~6??.pa.d~.'c:..:... I1::l.o/-..ffk..Q.W.~... - P apiey watosclowe: A~~.d.c. ~~.~... 7"'."'. ~,.. ~.~..k~~~~.: ~~~.= d'~~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~,.,.7.~
II. A1ttlli~t"Sks ~~eto-1 (.. 1. Dom o powiezchni: 1!!.f..~J..lt.d..$Jm2, o watosci: 3QD..I2I2.() tytul pawny: f!:1.~;.g.f!.p.~~... ~: ~~:::::~::O::~:chni~ m2,o watosci:@~"""" tytulpawny:... odzaj gospodastwa: V(?.1U! ::: t.c.2...c?.al.:.e.-t/..-2.~cil~.:e' powiezchnia: 3..(...?~..6..!?... o watosci: :!i..{)..~.s...ll::... odzaj za bud owy:.z9.j.t.4.ck./i.).ti.r:1j.ir...yc1!:..~..m.id-'<.oi:c!l(q.?l.e z..~:t A.f..f~.7...ttl..tf..5:s::... tytul pawny: (?!!.".1.f.!f3..f..l.{I.,~d,.~.:.~.,;:.di~.l1.9.ck, gj?~.b.ii.:!.&j.d.j.l.lf.'e.f.j...:..lhlll[i.'e!i..s;.f:g ~/10;/.u,.Q.s:;. ~5'i Z tego tytulu osiagnalem(elam) w oku ubieglym pzychód i dochód w wysokosci: 9.Ql?:~&.:...z-:iQt?..:Z4L... 4. Inne nieuchomosci: powiezchnia: ~ ~+.~... :..=~.~~.~~::..:::::::::::::::::::::::::~::::::~::Z:~l:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: ~t~t~::=:.~.:::::~:!1:::::.::::::::::::::::::: III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: :::::::::::::::::::::::::::=:::~:::~t.'.1[:::::::::::::::::::::::::::::::::::.:=: ".~:I:~:..::::".:i~:..:I..:=':::Y~'~..:.~~.~~.'.i..lC.=::~~:..:~~tL::= IV.... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w oku ubieglym dochód w wysokosci: ~...#k1fl... Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akcji: ::::::::~:::::::~:~o.f~::::::::::::::::::::::::::::::::: akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: V. ~ tk~~ m.mm.m.mm.m.mmmm Z tego tytulu osiagnalem(elam) w ok ubieglym dochód w wysokosci: ~ @-:Y?... Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia pzynaleznego do jego majatku odebnego) od Skabu Panstwa, innej panstwowej osoby pawnej, jednostek samozadu teytoialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby pawnej nastepujace mienie, któe podlegalo zbyciu w dodze pzetagu - nalezy podac opis mienia i date nabycia, od kogo: AY.e ci/;f~........ Wzó wykonany pzez www.signfom.pl. udostepniony pzez lexisnexis.
VI. 1. Powadze dzialalnosc gospodacza2(nalezy podac fome pawna i pzedmiot dzialalnosci): =~~~bis~i;:::::::::;~::::::::::::::::::::::::::::::::: ==..:~I:i:~'~~~=i:..~~a=.':::~::::~t.2::::::::::: Z tego tytulu osiagnalem(elam) w oku ubieglym pzychód i dochód w wysokosci: ~ c.ii?~... 2. Zazadzam dzialalnoscia gospodacza lub jestem pzedstawicielem, pelnomocnikiem takiej ~zia~osci (nalezy podac fome pawna i pzedmiot dzialalnosci): ~ a4?.,.~...... =:..::is.:'..:::~::~!2'.:::.::::: - wspólnie z innymi osobami ~ ~~.~... '... VII. 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): ~ t2w1'".~... =.j~~.~~~..~;~;~.k.i.~.~.;~;~~d.~..(;d..k;~d.;.)~..:::::::::::::::::::~:::::::~:~:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::: - jestem czlonkiem ady nadzoczej (od kiedy): ~ c.co..~~... - jestemczlonkiemkomisjiewizyjnej(od kiedy): ~ a:.of7... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w oku ubieglym dochód w wysokosci:..~ @-o/.~... 2. W spóldzielniach: :;~~~~~=l~~~i~~:::~;~:;~:~:::~~~::::::::::,... - jestem czlonkiem ady nadzoczej3 (od kiedy): ~?k?.ly.if:... - jestem czlonkiem komisji ewizyjnej (od kiedy): ~ aq7-~...
3. W fundacjach powadzacych dzialalnosc gospodacza: :::::::::::.~:::::Zv.y::::::::::::: -... jestem czlonkiem zazadu (od kiedy): '''~'''''~'~'{71'''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''':::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::.. k...... ( d ki d )../..!.. d~ - Jestemczlonkiem omlsjiewizyjnejo e Y. c.~ ~~..7.~... VIII. z.;~~~;~~i~.~~i;~~~~(~~~)~;~k~~bi~~~~d~~h~d.~~;~~k~~~i..:::;;;~?~... Inne dochody osiagane z tytulu zatudnienia lub innej dzialalnosci zaobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:..p,cl.o:el..~i!...$~.ia(uktl'-j:6l:.o/..i...j:..~ll.(..4:..cf.?c.....~"f.~t ~I#.&1.~J..kc.e~!R LI..It...<t!.J1...C.L.?:C...7.7 ~~~.IL~ clm..~~4 Q~S-?...tf ~. ~.. /.. ;.... L/ / 7'...R.1.a.l..,z.e.y..s..K.CJ ~.Q",..,ItO:::!.UIj? #I./.~::&A2ff,..'f... IX. Skladniki mienia uchomego o watosci powyzej 10 000 zlotych (w pzypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac make, model i ok podukcji):?cl.#.l.o.~t?..fla.~.'::!1!.(.~.tf?.c4 :~.~~......f:::.~k.,cj.d 1.Q.t2..~..~ f1!.tf.tli.u..~~ ~;L~~: l!b.if!/:,.~l(5?g..?gl... X. Zobowiazania pieniezne o watosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciagniete kedyty i pozyczki oaz waunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdazeniem, w jakiej wysokosci): :::::::::~~Z::::.::::::...
Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie at. 233 1 Kodeksu kanego za podanie niepawdy lub zatajenie pawdy gozi kaa pozbawienia wolnosci. w 4..!B?if::~,!!J.:.P4:...2(J./2 c- I (miejscowosc,data) 1 Niewlasciwe skeslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwóczej w olnictwie w zakesie podukcji oslinnej i zwiezecej, w fomie i zakesie gospodastwa odzinnego. 3 Nie dotyczy ad nadzoczych spóldzielni mieszkaniowych. Wzówykonanypzez www.signfonn.pl.udostepnionypzez LexisNexis.