:~: ~idi.oli :H:%~:~::: :JP:lrc&::

Transkrypt

1 ~ 'i> ~ OSWIADCZENIEMAJATKOWE wójta, zastepcy wójta, sekretarza gminy, skarbnika gminy, kierownika jednostki organizacyjnej gminy, osoby zarzadzajacej i czlonka organu zarzadzajacego gminna osoba prawna oraz osoby wydajacej decyzje administracyjne w imieniu wójta1.ret. t;.i!f:f'j.i{.a, dnia ~~'.C!(..!~1. (miejscowosc) Uwaga: 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkowych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego i majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie majatkowe dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie majatkowe obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja, n"ej podpisany(a},..fduf;{!!!b!'~-!l,~dca.: t:(a~lm (lmlona l nazwlsko urodzony(a).:l?...q$.. 4?~1.~W~~~. ~~~~~s~o.!$o;~~~ :~: ~idi.oli :H:%~:~::: :JP:lrc&:: G ~:d , (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49, poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806), zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam wchodzace w sklad malzenskiej wspólnosci majatkowej lub stanowiace mój majatek odrebny: I. za:oby ~ie~ie~n~:... "1.r20- - srodkl plenlezne zgromadzone w walucle polskle]:.t~..,...

2 ? o o.. - ~~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~~l~~~~~~. :. :~~~~~~.~~~~j;. : mi~ :w"4t:e.. : o o o o o :a.~. - papie~~:~~~~~~~~~~~::::~~~:~~~~:::::::::::::::::: na kwote:. o.... II o Dom o powierzchni: m2, o wartosci: (y]-f~.4-e?!c;~tfj. tytul prawny: oo... oo.. ooo.. o.. o.... o Mieszkanie o POt.!J/';;~ //1.,.9.0.m2, o wartosci:.s5.09-at- r~ ea tytul prawny:.lm~(:(. ol? U-e-oFrf~~(Jwe-.~ow.!il«;P~ J?/A)/!te e2(/t() Gospodarstwo rolne:. I rodzaj ~o~podarstwa:. o o....., powierzchnia: Jt(e;.~fr.zy o wartoscl: o o..... oo... o.. o... o.. o.... o... rodzaj zabudowy: o... oo oo.... o.... oo. tytul prawny: o o. oo Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:. oo..... o. oo Inne nieruchomosci: powierzchnia:. o. ooo. o.. o o. o......l11ol-e. o... ood-e~ctij.... o o..... o.. o... o wartosci: o... oo.. oo... o.. oo o o... o o. tytul prawny:.. o o... o o. o.. o o.. o o.. III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta ~~zial6w: o.. o.. oo.... Jut. oo. M'~(j.... Ctf!. '"... o oo o o o.... oo. o... o... o...." o... udzialy te stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialów w spólce: o oo... o. o o..... o... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:. o.. o o... o oo. o o oo o... o IV. Posiadam akcje w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta akl~i: ::~:~::~~(j:~z~::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::... oo... oo. o... o.. oo... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce:.. o... ooo... o oo.. o.. o. o... o... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci: o o o o. o o o. o..... o....

3 V. Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze prze:j~~ - ~~~~~~.~~~~~.~~~~.~~~~~~.~.~~~~.~~~~~~~~.~~.~~~~:.:~~~(1:~ , VI. 1. Prowadze dzialalnosc gospodarcza2 (nalezy ~~~~ forme ~~~~~~.~.~~~~~~~~~.~~~~~~~~~~~~~:.:~:~:~(1.:~:::::::::: - osobiscie wspólnie z innymi osobami Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:, Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnos~i (nt~ezy podac forme prawna i przedmiot dzialalnosci): /r.u--~ M'(J ~W osobiscie " wspólnie z innymi osobami , Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym dochód. w wysokosci: ".... VII. Ju 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki): ~(~. ~Gt~~ ~. j ~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~~~~. ~~~. ~~~~~; ;. : :ince..: M1j~: : : : - j~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~. ~~~~~~~~~j. ~ ~~. ~~~~~; ;. : Nt~: ;Jiyft ~ - ~~~~~~: ~~~~~~~~~: ~~~~~~ ~: ~~~~~~~~~~ : ~~~: ~~~~~~ : : :~~~ ~~ Z tego tytulu osiagnafe ~ elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:..fiue-.m. 2. W spóldzielniach: f":f.... j -lu..mle.(j!..vn~'l!f" ~.~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~~~~~:~~~:~~~~~~::::~~~:~~::::::

4 fi : ~~~~~. ~~~~~~~~~. ~~~~. ~~~~~~~~~: ~. ~~~.~~~~~).:..'.~~'.'!.~?J 3. ~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~~~~~:~~~~~~~~~~:~~~:~~~~~~~:~~:~~~ ~Y:~~~S~i;~l~i~~~~~~~~~:~:~~k~:~~~~~~~:d~~~~~:~::::: W fundacj ~ h prowadzacych dzialalnosc gospodarcza:...~. d.ó.. f.<uj-... ~'j~~~~~'c~~~~~~~~'~~~~~~~'~~~'~~~~~;;':~:~~~::::::: j~~~~~'~~~~~~~~~'~~~~'~~~~~~~~~j (~~.~~~~~;;.~:~~~.... ~~~~~~:~~~~~~~~~:~~~~~~~:~~~~~~~~~~:~~~:~~~~~~::~~~ VIII. ~Y::~:s~i;U~~~~~~~~~~~:~:~~~~:~~~~~~~~:~~~~~~:~: Inne dochody osiagane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych ~. ~~~~~~~. ~~~~~~:. ::::~: ~~~'1::::::::::::::::::::: :::::: ,. " IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych model i przypadku pojazdów m~chan~znych nalezy podac marke, ~~~. ~~~~~~~: ~ ~ :. : ~~~: :::~'(f:~:?: : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : : """""'" """"".... (w. X. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobe~ k09 ' w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):. MLe--. M1f0l.J , "" ""......

5 Powyzsze oswiadczenie skladam swiadomy(a), iz na podstawie art. 233 l Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci...ti.~m.u./c:f!-:. I'!i~ (miejscowosc,.'9.1;... a1. data)..46~uqj.4/~fr~ 1eJ/;~ V~POdPiS) I.. --O 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytwórczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierzecej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych spóldzielni mieszkaniowych.