OSWiADCZENIE MAJATKOf' 'PódpIs... k~ -.

Transkrypt

1 I r URt:, -D - l7 ~ w ZMinie 1 ~. ~.III ~5 ond n,. OSWiADCZENIE MAJATKOf' 'PódpIs... k~ -. "'6:jb...,.~c::f'Jpr:ywAJt~, sekretarza gminy, skareriha R'!iAY, Itier6v, flika jc;~!ilo~tki o,!::!c:i";.ld\' yjllc=j.. Ni:~dZ4~J..~9;i ~zt9f1k~ 9r3J.rx1\dZ:i~:t~Z.;-a."'9SQ gmi... oraz 63613y v/yclejjaeej eleeyzje 3sR=!ini&tracj~ni \Al lmi~ni" \Alójt..1 ~:~, dnia.a.~...p~:.~ ~iejs~~osc) 1. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest do zgodnego z prawda, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczególne rubryki nie znajduja w konkretnym przypadku zastosowania nalezy wpisac..nie dot~". 3. Osoba skladajaca oswiadczenie obowiazana jest okreslic przynaleznosc poszczególnych skladników majatkov\'ych, dochodów i zobowiazan do majatku odrebnego I majatku objetego malzenska wspólnoscia majatkowa. 4. Oswiadczenie o stanie majatkowym dotyczy majatku w kraju i za granica. 5. Oswiadczenie o stanie majatkowym obejmuje równiez wierzytelnosci pieniezne. 6. W czesci A oswiadczenia zawarte sa informacje jawne, w czesci B zas informacje niejawne dotyczace adresu zamieszkania skladajacego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZESC A Ja, ni~ej podpisany(a) ~~.~~.~a a.. ~.~{f.~~~~~ (~.~r~~.!.~.) (imiona i nazwisko or~ nazwisko rodowe) u~odzon~(a)i.~.~~.~~.~?<.~~:u-~~d~~ :~(:~~~~~~~~~~~l po zapoznaniu sie z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1897 r. o ograniczeniu prowadzenia dzialalnosci gospodarczej przez osoby pelniace funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz z 1999 r. Nr 49. poz. 483, z 2000 r. Nr 26, poz. 306 oraz z 2002 r. Nr 113. poz. 984 i Nr 214. poz. 1806) oraz ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorzadzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142. poz oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62. poz Nr 113. poz. 984, Nr 153, poz i Nr 214, poz. 1806). zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam, ze posiadam WCh9gJ:..."~,Al ikli'q m~j:tqnc:k-iq~ 'Mc:rA1n"",,...i majqthej' oj 11:J9stanowiace mój majatek odrebny: I. Zasoby pieniezne:. - - srodki pienieznezgromadzone w walucie polskiej: A..4..??,..~1 ~ ] sr~~i~l~nl~~~~zgr~~~~z~n~~~alucl~~b~~j~~~]'suu papie;/~rtosci0~e~~!!nak~ote

2 .1 II. J D. h.;1j.t d<j~ (~2.... ~ l 2. i. Me~ ~~Z~ KClle ~;.WJerzc OpowierzchnI. 1~J:""""'.'."'~l.~.,...m f m, o wan:oscl. : I tytul prawny Gospodarstwo rolne: 2' O warlo~cl.:. 3(j."OO(j.(j()rYluprawn~: ~~~-i/:... rodza! g.o~podarstwa:.~~.....~.~.~~, powierzchnia:, owarrosci:.... rodzaj zabudowy: tytul prawny:... Z tego tytulu osiagnalem(elam) w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci:..: Inne nieruchomosci:. po~erz~~'~#o~~~j o wartosci: tytul prawny: III. Posiadam udzialy w spólkach handlowych - nalezy podac liczbe i emitenta udzialów: nie doht ~... {). ~ '" ~ ~"..~' ~.. ~ ~.~.'.'..'.'.' ~..~...~. '~"' ~... ~.~ ~ ~~..~ ~ ~..~... ~ ~~~ ~~.~..~~.. ~~....~~....~...~...~~ ~.~..~."'."." '~. ~..~ udzialyte stanowia pakiet wiekszy niz 10% udzialóww spólce: ~ ~ ~.~. Z tego tytulu osiagnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci:....~~.~ ~...~ ~.....~,."~.""."..",,,,,,, ~ ~ ~ ~. IV. Posi,adam akcje w innych spólkach handlowych- nalezy podac liczbe i emitenta akcji: :~:~":1::::::::::::::::::.::::::::::::::::::: ~ ~~ ~ ~ ~. ~ ~.. ~.. ~ ~ ~.~~... akcje te stanowia pakiet wiekszy niz 10% akcji w spólce: ~'."'~"""..'."."'...'."'~.' ~ ~'."".'..'."" "...'.".'..'.'...~ ~.~~...~ ~. ~"~".'~. ~.~....1 Z tego tytulu osiagnalem(elam) V. w roku ubieglym dochód w wysokosci:... Nabylem(am) (nabyl mój malzonek, z wylaczeniem mienia przynaleznego do jego majatku odrebnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej. jednostek samorzadu terytorialnego, ich zwiazków lub od komunalnej osoby prawnej nastepujace mienie, które podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalezy pod~c opis mienia i date nabycia, od kogo:... ~~~~~::::::::::::::::::: ~ ~ ~ ~..~...~....~ ~......

3 .,,'i., 1. Prowadze GzialaJnosc gospoda,cza2 (na!ezy podac forme p,ovma. i p,zedmiot dzialalnosci): osobiscie , wspólnie z innymi osobami o_o Z tego tytulu osia.gnalem(elam)w roku ubieglym przychód i dochód w wysokosci: Zarzadzam dzialalnoscia gospodarcza lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac forme prawna i p~ed~lot dzialalnosci) ~ ~~r.4'... - osobiscie wspólniez innymi osobami Z tego tytuluosia.gnalem(elam)w roku ubieglym dochód w wysokosci:... VII. ( 1. W spólkach handlowych (nazwa, siedziba spólki):...llll.d()~"l\r jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy):..... jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):... Z tego tytulu osiagnaiem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:... jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiem rady nadzorczej3 (od kiedy):... jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):,,...,... Z tego tytulu osiagnajem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:...

4 - 3. 'v"'jfundacjach prov./adzacysh dzia:t~i!~osc gospog2!"cz2;.:.1l~..,~~,c'l"" jestem czlonkiem zarzadu (od kiedy): jestem czlonkiemrady nadzorczej (od kiedy):... h jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy): Z tego tytulu osiagna.lem(elam) w roku ubieglym dochód w wysokosci:.... Viii. Inne dochody osia.,ganez tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zajec, z podaniem kwot uzyskiwanych.a~.':f z ~ kazdegotytulu:...?4.(j,im~t...~...j?.~.l1~.~'y~,.~q...~.~...r~.... ~....:: f~!. lljl?, ~....~....j IX. Skladniki mienia ruchomego o wartosci powyzej zlotych (w przypadku pojazdów mechanicznych nalezy podac marke, model i rok produkcji): ri~ ~.~.~~ x. Zobowiazania pieniezne o wartosci powyzej zlotych, w tym zaciagniete kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiazku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):....je de lia c :::::::::::::::::::a::t:::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::::

5 .- FO\NjZSZe cs'diaccze"ie S;,,2G2iT1s',viaccrnY(2) iz,-,2 pccis~2"nie2!'t.233! Ksce~st.; k2r"e;c za pccenie nie- ] ~~~I '-.~ A~:.;::.)<:;::, O~'q~( '1"\-"", ;.-. I ~ v' ' '1'1""':::'-'_...c: ::: :C.= "2c::