WNIOSEK O ZASI EK POGRZEBOWY Instrukcja wype niania Wype nij ten wniosek, je eli starasz si o zasi ek pogrzebowy. 1. Wype nij WIELKIMI LITERAMI 2. Pola wyboru zaznacz znakiem X 3. Wype nij kolorem czarnym lub niebieskim (nie o ówkiem) 4. Zanim wype nisz wniosek, zapoznaj si z do czon do niego Informacj Dane osoby zmar ej PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li osoba zmar a nie mia a numeru PESEL, podaj seri i numer jej innego dokumentu Imi Nazwisko Osoba zmar a do dnia mierci: Pobiera a wiadczenia z ZUS TAK NIE By a obj ta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi TAK NIE Podaj tytu ubezpiecze (np. pracownik, zleceniobiorca) oraz nazw i adres p atnika sk adek Osoba zmar a by a cz onkiem mojej rodziny TAK NIE Je eli TAK, podaj stopie pokrewie stwa lub powinowactwa osoby zmar ej w stosunku do Ciebie Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 1 z 4
Dane wnioskodawcy osoby Þ zycznej PESEL Rodzaj, seria i numer dokumentu potwierdzaj cego to samo Je li nie masz numeru PESEL, podaj seri i numer innego dokumentu Imi Nazwisko Adres zamieszkania Ulica Numer domu Kod pocztowy Numer lokalu Miejscowo Nazwa pa stwa Numer telefonu Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie Adres do korespondencji Podaj, je li chcesz otrzymywa korespondencj na adres inny ni adres zamieszkania Ulica Numer domu Kod pocztowy Numer lokalu Miejscowo Nazwa pa stwa Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 2 z 4
Wype nij, je eli osoba zmar a nie pobiera a wiadcze z ZUS albo nie by a obj ta ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi: Pobieram wiadczenia z ZUS TAK NIE Jestem obj ty ubezpieczeniami emerytalnym i rentowymi TAK NIE Podaj tytu ubezpiecze (np. pracownik, zleceniobiorca), nazw i adres p atnika sk adek Dane wnioskodawcy innego podmiotu NIP REGON Je li nie poda e NIP, podaj numer REGON Nazwa albo imi i nazwisko Ulica Numer domu Kod pocztowy Numer lokalu Miejscowo Nazwa pa stwa Numer telefonu Podaj, je li Twój adres jest inny ni polski Podaj numer telefonu to u atwi nam kontakt w Twojej sprawie O wiadczam, e: Pokry em koszty pogrzebu w ca o ci w cz ci Zasi ek pogrzebowy zosta nie zosta wyp acony z innego tytu u Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 3 z 4
Prosz o wyp at zasi ku pogrzebowego: na rachunek bankowy na podany we wniosku adres zamieszkania do korespondencji Za czniki Za czam dokumentów Jako osoba wyst puj ca z wnioskiem o zasi ek pogrzebowy jestem wiadomy okoliczno ci, e zasi ek przys uguje osobom lub podmiotom, które pokry y koszty pogrzebu. W razie gdy po otrzymaniu zasi ku pogrzebowego, z wnioskiem o zasi ek pogrzebowy po tym samym zmar ym wyst pi inna osoba lub podmiot, który pokry w cz ci koszty pogrzebu, nale ny mi zasi ek pogrzebowy b dzie ustalony proporcjonalnie do poniesionych kosztów pogrzebu. Ró nica mi dzy kwot zasi ku pobranego przeze mnie a kwot nale n b dzie stanowi a wiadczenie nienale nie pobrane w rozumieniu art. 138 ust. 2 pkt 1 ustawy o emeryturach i rentach z FUS, które b d obowi zany zwróci. Data dd / mm / rrrr Czytelny podpis Informacje, o których mowa w art. 13 ust. 1 i 2 Rozporz dzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w zwi zku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przep ywu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO), s dost pne w centrali lub terenowych jednostkach organizacyjnych ZUS oraz na stronie internetowej ZUS pod adresem: http://bip.zus.pl/rodo/rodo-klauzule-informacyjne Sk ad: Poligrafia ZUS/W-wa; zam. nr 2859/18 Zak ad Ubezpiecze Spo ecznych w internecie www.zus.pl Strona 4 z 4
INFORMACJA q www.zus.pl Strona 1 z 3
q - www.zus.pl Strona 2 z 3
www.zus.pl Strona 3 z 3