EPIDEMIOLOGIA I NASTĘPSTWA ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH

EPIDEMIOLOGIA I NASTĘPSTWA ZŁAMAŃ OSTEOPOROTYCZNYCH EPIDEMIOLOGY AND OUTCOMES OF OSTEOPOROTIC FRACTURES. Przedruk i tłumaczenie za zgodą: The Lancet Publishing Group. WWW.thelancet.com Wyłącznie do prywatnego użytku dla członków Polskiego Portalu Osteoporozy Steven R. Cummings, L Joseph Melton III Lancet 2002; 359, str. 1761 1767 Wraz ze starzeniem się organizmu obniża się gęstość mineralna kości i wzrasta ryzyko złamań, szczególnie u kobiet przechodzących okres menopauzy. Złamania biodra, najpoważniejsze powikłanie osteoporozy stają się obecnie coraz częstsze zarówno z powodu starzenia się światowej populacji jak i z powodu wzrostu częstości złamań biodra o 1-3 % rocznie w większości obszarów na świecie. Częstość występowania złamań biodra jest bardziej zróżnicowana w zależności od regionu niż złamań kręgosłupa. Niska masa kostna i uprzednie złamania są czynnikami ryzyka wystąpienia prawie wszystkich typów złamań, przy czym każdy rodzaj złamania posiada też swoje własne czynniki ryzyka. Farmakologiczna prewencja złamań może w efekcie być równie kosztowna jak leczenie samych złamań. Z tego powodu należy przeprowadzać i wykorzystywać badania epidemiologiczne do identyfikacji osób obarczonych wysokim ryzykiem złamań prowadzących do kalectwa, co umożliwi odpowiednie przydzielenie kosztownego leczenia osobom najbardziej potrzebującym. Szkielet jest niezbędny dla zwierząt lądowych, a istoty ludzkie rozwinęły kości wystarczająco lekkie, umożliwiające szybkie poruszanie się i na tyle mocne, aby uniknąć złamań prowadzących do inwalidztwa w wieku reprodukcyjnym. Jednakże, po okresie menopauzy u kobiet i wraz z postępującym starzeniem u mężczyzn kości ulegają osłabieniu oraz dochodzi do pogorszenia funkcjonowania układu nerwowomięśniowego. Powyższe zmiany powodują gwałtowny wzrost ryzyka wystąpienia złamań, które przesądzają o klinicznym i społecznym znaczeniu osteoporozy. Złamania osteoporotyczne są jedną z najczęstszych przyczyn niepełnosprawności i stanowią poważne obciążenie finansowe dla systemów opieki zdrowotnej w wielu regionach na świecie. W rzeczywistości dla białych kobiet życiowe ryzyko wystąpienia złamania biodra wynosi 1/6 i jest większe od ryzyka pojawienia się raka piersi, które wynosi 1/9 [1,2]. Społeczne konsekwencje złamań będą narastały na całym świecie wraz ze starzeniem się populacji. W obecnej pracy dokonujemy przeglądu epidemiologii występowania złamań osteoporotycznych, tworząc tym samym podstawę dla trzech innych prac poglądowych, które omawiać będą patogenezę i diagnostykę osteoporozy oraz jej zapobieganie i leczenie. Epidemiologia złamań Od dawna złamania kręgów (kręgosłupa), biodra i dalszego końca przedramienia uważa się za kwintesencję osteoporozy. Osteoporoza jest chorobą dotyczącą całego ustroju, a wyniki dużych badań prospektywnych [3,4] wykazują, że prawie wszystkie typy złamań występują częściej u pacjentów z niską masą kostną oraz, że nie zależnie od typu złamań dorośli, którzy doznali już złamania mają od 50 100% większe prawdopodobieństwo wystąpienia innego złamania.[5,6]. W naszym artykule skupiliśmy się na złamaniach biodra i kręgosłupa gdyż występują one często i są przedmiotem najintensywniejszych badań. Złamania biodra Złamania bliższego końca kości udowej stały się międzynarodowym barometrem osteoporozy, ponieważ istnieją przekonujące dowody na ich powiązanie z niską gęstością mineralną kości (BMD), częściej prowadzą one do inwalidztwa, kosztują więcej niż inne typy złamań osteoporotycznych oraz prawie zawsze wymagają hospitalizacji i z tego powodu łatwiej jest je zliczać i porównywać ich występowanie w różnych krajach. Wiadomo, że współczynniki częstości występowania złamań biodra wzrastają szybko wraz z wiekiem zarówno u kobiet jak i mężczyzn w większości rejonów na świecie [7]. Ten dramatyczny wzrost ryzyka złamań spowodowany jest zależnym od wieku spadkiem gęstości mineralnej kości (BMD) w obrębie biodra [8], co jest in-vivo substytutem jej wzmożonej łamliwości, a także związanym z wiekiem wzrostem ilości upadków [9], które są przyczyną co najmniej 90% wszystkich złamań biodra [10]. 1

Pomiędzy poszczególnymi populacjami występują znaczne różnice w częstości występowania złamań biodra. Tak więc skorygowany do wieku współczynnik częstości jest wyższy wśród białych kobiet w Skandynawii niż w analogicznej wiekowo grupie zamieszkałej na terenach Ameryki Północnej lub Oceanii [7], jakkolwiek częstość występowania złamań może się różnić nawet 7-krotnie w krajach europejskich [11,12]. Podobna różnorodność w częstości występowania złamań obserwowana jest w Stanach Zjednoczonych, gdzie większa liczba złamań występuje na południowym wschodzie niż na północy lub zachodzie [13]. Podobnie wydają się istnieć analogiczne różnice pomiędzy populacjami wśród kobiet w Azji [14-16]. Częstość złamań biodra jest także większa w obszarach miejskich niż na terenach wiejskich tego samego kraju [17], co może sugerować, że czynniki związane z urbanizacją, takie jak zmniejszona aktywności fizyczna, zmiana podłoża na twardsze (z drewna, płytek, betonu i asfaltu) może mieć również wpływ na wzrost ryzyka złamania biodra. Kobiety tracą więcej masy kostnej i upadają częściej niż mężczyźni stąd niezależnie od wieku, złamania biodra są u kobiet ok. 2 razy częstsze niż u mężczyzn zarówno w USA jak i w Europie. Co więcej, kobiety żyją dłużej niż mężczyźni, tak więc ponad ¾ wszystkich złamań biodra ma miejsce u kobiet. Życiowe ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej u białej kobiety po 50. rż zostało oszacowane na 17% w porównaniu z jedynie 6% ryzykiem wystąpienia takiego złamania u białego mężczyzny w USA [2]. Na całym świecie ryzyko złamania szyjki kości udowej różni się bardziej u kobiet niż u mężczyzn tzn., częstości występowania złamań są niskie u kobiet i u mężczyzn z populacji niskiego ryzyka, szczególnie u Azjatów i Afrykanów (ryc.1) [18]. Taka wariancja nie może być wytłumaczona specyficzną dla rasy zmiennością gęstości kostnej, która jest nieistotna po skorygowaniu jej dla różnic w wymiarach szkieletu [19] i może wynikać z większych rozmiarów kości mających większą odporność mechaniczną [20], z niższego ryzyka upadku czy innych czynników [21]. Różne stany chorobowe wywołujące osteoporozę wtórną i związane upadkami wydają się być bardziej ważnymi czynnikami powodującymi złamania szyjki kości udowej u mężczyzn niż u kobiet [22]. Podobnie jak w przypadku innych złożonych schorzeń przewlekłych, jak np.: miażdżyca i choroba zwyrodnieniowa stawów (których częstość występowania również wzrasta wraz z wiekiem), patogeneza złamań szyjki kości udowej jest wieloczynnikowa i żaden pojedynczy czynnik, jak np.: niska masa kostna czy też upadki, nie odpowiada w całości za ich występowanie[23]. Co prawda, złamania szyjki kości udowej są silnie powiązane z niską masą kostną w bliższym końcu kości udowej[24], istnieje jednak wiele innych klinicznych czynników rokowniczych złamania które nie są zależne od masy kostnej. W najlepszym zbiorczym opracowaniu, które powstało do chwili obecnej [24], w prospektywnym badaniu Study of Osteoporotic Fractures (Badanie nad Złamaniami Osteoporotycznymi), przeprowadzonym na grupie 9516 kobiet rasy białej, żółtej i czarnej, opracowano najbardziej wyczerpującą listę czynników ryzyka wystąpienia złamania szyjki kości udowej (zestawienie 1). 2

Zestawienie 1. Czynniki ryzyka złamania szyjki kości udowej z i bez uprzednio istniejących złamań oraz gęstość kostna kości piętowej u 9516 białych kobiet [24] Czynnik ryzyka Ryzyko względne (95% CI) Ryzyko skorygowane dla Ryzyko wyjściowe występujących złamań i gęstości kostnej Wiek (co 5 lat) 1.5 (1.3 1.7) 1.4 (1.2 1.6) W wywiadzie złamanie szyjki kości udowej u matki (wobec braku złamania) 2.0 (1.4 2.9) 1.8 (1.2 2.7) Wzrost masy ciałą od 25 roku życia (o 20%) 0.6 (0.5 0.7) 0.8 (0.6 0.9) Obniżenie wzrostu w stosunku 25 rż. (o 6 cm) 1.2 (1.1 1.4) 1.3 (1.1 1.5) Samoocena stanu zdrowia (obniżenie o jeden punkt) 1.7 (1.3 2.2) 1.6 (1.2 2.1) Uprzednio istniejąca nadczynnośc tarczycy (wobec braku nadczynności) Aktualne zażywanie długo działających benzodiazepin (wobec nie zażywania) Aktualne zażywanie leków przeciwdrgawkowych (wobec nie zażywania) 1.8 (1.2 2.6) 1.7 (1.2 2.5) 1.6 (1.1 2.4) 1.6 (1.1 2.4) 2.8 (1.2 6.3) 2.0 (0.8 4.9) Picie kawy (190 mg /d) 1.3 (1.0 1.5) 1.2 (1.0 1.5) Spacery (wobec nie spacerowania) 0.7 (0.5 0.9) 0.7 (0.5 1.0) Pozostawanie w pozycji stojącej 4 godziny lub mniej /dobe (wobec ponad 4 godz/ dobę) 1.7 (1.2 2.4) 1.7 (1.2 2.4) Niemożność wstania z krzesła (wobec wstawania) 2.1 (1.3 3.2) 1.7 (1.1 2.7) Najniższy kwartyl widzenia głębi (wobec 3 innych) 1.5 (1.1 2.0) 1.4 (1.0 1.9) Obniżenie ostrości wzroku w słabym oświetleniu ( co 1 SD). 1.2 (1.0 1.5) 1.2 (1.0 1.5) Tętno spoczynkowe > 80 uderzeń /min. (wobec < lub równej 80/min.) 1.8 (1.3 2.5) 1.7 (1.2 2.4) Jakiekolwiek złamanie od 50 roku życia (wobec braku).. 1.5 (1.1 2.0) Gęstość kości piętowej (obniżenie o 1 SD).. 1.6 (1.3 1.9) Opracowane na podstawie [24] za zgodą Massachusetts Medical Society Częstość występowania złamań szyjki kości udowej była 17 razy większa u tych 15% kobiet, które miały 5 i więcej czynników ryzyka, wyłączając masę kostną, w porównaniu do 47% kobiet które miały jedynie dwa lub mniej czynników ryzyka [24]. Gdy do grupy kobiet z pięcioma i więcej czynnikami ryzyka dodano czynnik niskiej gęstości kostnej (Z-score w najniższym centylu) ryzyko wystąpienia złamania było jeszcze wyższe. Niektóre z czynników ryzyka, jak zaburzenia widzenia, mogą być usunięte przez zabiegi operacyjne [25]. Około 90% złamań szyjki kości udowej u obu płci jest efektem prostego upadku z wysokości wzrostu lub niższej [10]. Niestety, ryzyko upadku w ciągu roku jest duże, rośnie wraz z wiekiem do 1 upadku na 5 kobiet pomiędzy 45 a 49 rż do co drugiej w grupie kobiet powyżej 85 roku życia czy też u 1 na 3 mężczyzn w tej grupie wiekowej [9]. Patofizjologia tych upadków jest złożona [26]. Na podstawie metaanalizy przeprowadzonej przez Zespół Cochrane [27] ustalono, że wielokierunkowe działania zapobiegawcze mogą zredukować ryzyko upadku o 23%, jednak wydaje się to mieć niewielki wpływ na ryzyko złamania. Wynikać z tego może fakt, że ryzyko złamania szyjki kości udowej zależy także od biomechaniki upadku. Tylko 1% upadków u kobiet w wieku podeszłym prowadzi do złamań szyjki kości udowej, a na prawdopodobieństwo wystąpienia złamania wpływają: kierunek upadku (do tyłu czy też na bok), upadek na biodro czy też jego okolicę, większa energia potencjalna upadku, niezdolność padającego do podparcia się kończynami górnymi celem zmniejszenia energii upadku, zmniejszenie warstwy tkanki łącznej nad biodrem a także niska masa kostna w zakresie biodra [28,29]. Dodatkowo zaobserwowano, wzrost liczby dowodów na to, że 3

urządzenia ochronne zmniejszające energię uderzenia umieszczane nad biodrem mogą zmniejszyć ryzyko wystąpienia złamania szyjki kości udowej o połowę i to nawet u osób często wywracających się [30]. Grupa ludzi w podeszłym wieku jest najszybciej rosnącą grupą w populacji, stąd liczba złamań szyjki kości udowej w ciągu roku będzie szybko rosła wraz z postępującym starzeniem się społeczeństwa. Szacuje się, że w Europie liczba osób, które ukończyły 65 rok życia wzrośnie z 68 milionów w roku 1990 do ponad 133 milionów w roku 2050, podczas gdy w Azji liczby te wzrosną ze 145 milionów do 894 milionów. Ten trend demograficzny może sam spowodować wzrost liczby złamań szyjki kości udowej na całym świecie z 1,7 miliona w roku 1990 do 6,3 miliona w roku 2050, przy czym większość złamań będzie miała miejsce w Azji [31]. Sytuacja może być jednak gorsza, gdyż częstości występowania złamań mają tendencję wzrostową na wielu obszarach wolnego świata (zestawienie 2) [32], co spowoduje jeszcze większy wzrost liczby złamań w przyszłości. Zestawienie 2. Zmiany w częstości występowania złamań szyjki kości udowej w zależności od płci i wieku u mężczyzn i kobiet po 50 roku życia [32] Ośrodek Lata Wzrost ryzyka (% rocznie) Mężczyźni Kobiety Autor Wielka Brytania 1956-83 2.2 2.6 Boyce and Vessey, 1985 Finlandia 1970-91 3.0 2.0 Parkkari i wsp., 1994 Hong Kong 1966-89 1.5 3.3 Lau i wsp., 1990 Norwegia 1979-89 2.3 1.4 Falch i wsp., 1993 Holandia 1972-87 3.0 2.0 Boereboom i wsp., 1992 Manitoba, Kanada 1972-84 2.4 1.0 Martin i wsp., 1991 Malmő, Szwecja 1950-91 2.5 1.4 Gullberg i wsp., 1993 Stany Zjednoczone 1970-83 1.0 0.5 Rodriguez i wsp., 1989 Opracowano na podstawie [32] za zgodą J. A. Kanis i Springer- Verlag Przy założeniu 1% wzrostu liczby złamań w ciągu roku skorygowanego do wieku, da to 8,2 miliona złamań szyjki kości udowej na świecie w roku 2050. Jeżeli częstość liczby złamań ustabilizuje się w Europie i Ameryce Północnej, lecz będzie rosła w tempie 3% rocznie w reszcie świata, całkowita liczba złamań przekroczy 21 milionów [32]. Gwałtowny wzrost liczby złamań szyjki kości udowej obserwowany w Hong- Kongu [33] i Pekinie [34] został położony na karb spadku przeciętnego obciążenia wysiłkiem fizycznym, co jest związane z postępującą modernizacją, jakkolwiek inni badacze [35] wiązali to ze zwiększoną długością życia i przeżywalnością ludzi w wieku podeszłym. Należy jednak pamiętać, że wzrost liczby złamań szyjki kości udowej, obserwowany w Europie i USA od lat 50 do lat 80 ubiegłego stulecia ustabilizował się później na pewnym stałym poziomie z obserwowaną nawet tendencją spadkową [36-38], co daje podstawy do założenia, że pewne ogólne czynniki we wczesnym życiu, jak np.: żywienie w okresie okołoporodowym, mogą wpłynąć na ryzyko złamań w starszym wieku w kolejnych kohortach dorosłych [39,40]. Złamania kręgów W porównaniu do złamań szyjki kości udowej, epidemiologia złamań kręgów jest znacznie mniej poznana, ponieważ nie ma powszechnie zaakceptowanej definicji złamania i ponieważ znacząca liczba złamań pozostaje nie zdiagnozowana. W rzeczywistości, częstość złamań może zmieniać się do wielokrotności rzędu 3, w zależności od kryteriów używanych do określenia złamania [41-43]. Lekarze zwracają uwagę jedynie na co 3 deformację kręgów obserwowaną w badaniach radiograficznych i jedynie 10% wymaga przyjęcia do szpitala [44]. Nawet w wypadku istnienia złamania w radiogramie, często nie jest ono nawet zgłaszane przez radiologa, rzadko odnotowywane w dokumentacji pacjenta i rzadko powoduje podjęcie profilaktyki [45]. Nasilone zmiany deformacyjne same powodują objawy prowadzące do rozpoznania [46], a częstość występowania tych złamań kręgów rośnie gwałtownie wraz z wiekiem dla obu płci [43]. U kobiet z Europy i Ameryki Północnej już po sześćdziesiątym roku życia obserwuje się 3x wzrost liczby złamań kręgów w porównaniu z mężczyznami [44,47,48]. Po części z faktu, że kobiety żyją dłużej, życiowe ryzyko wystąpienia złamania kręgu u białej kobiety wynosi około 16% w porównaniu z 5% u białych mężczyzn [20] tzn. życiowe ryzyko wystąpienia złamania kręgu widocznego w badaniu radiograficznym jest większe u kobiet niż u mężczyzn [1]. Należy jednak pamiętać, że w części badań wykazano u mężczyzn podobną, o ile nie większą częstość występowania złamań kręgów w grupach wiekowych powyżej 50 i 60 roku życia, w porównaniu z kobietami [49,50], co może wskazywać na większą częstość występowania złamań pourazowych u młodych, a także w średnim wieku mężczyzn. (ryc. 2) 4

W sytuacjach, w których w diagnostyce stosowano porównywalne metody i definicje, częstość występowania złamań kręgów była bardziej zbliżona w różnych regionach w porównaniu z liczbą złamań szyjki kości udowej (zestawienie 3) [51-53]. Zestawienie 3. Badania populacyjne występowania złamań kręgosłupa u kobiet w wieku 50 lat i starszych w różnych rejonach świata Wiek (lata) Procentowe występowanie złamań kręgosłupa w różnych rejonach świata. Europa (49) Minnesota(51) Hawaje*(51) Hiroshima (51) Tajwan (53) Pekin **(52) 50 54 11.5 4.7 0 5.4 4.5 4.9 55 59 14.6 5.8 0 4.1 4.8.. 60 64 16.8 6.3 1.0 4.9 6.7 16.2 65 69 23.5 13.2 6.1 8.2 13.9.. 70 74 27.2 15.0 14.8 24.8 20.7 19.0 75 79 34.8 22.2 25.0 36.8 24.3.. 80 84.. 50.8 26.3 42.9 29.7 36.6 >lub=85.. 50.8.. 25.0.... We wszystkich cytowanych badaniach oparto się na definicji złamania kręgu wg Eastell a i wsp. [43]. *Japońskie kobiety mieszkające na Hawajach. ** Japońskie kobiety rozdzielone na grupy wiekowe co 10 lat: 50-59, 60-69, 70-79, i 80. Stąd pomimo mniejszej częstości złamań w szyjce kości udowej, liczba złamań kręgów u kobiet z Hiroshimy była o 20-80% wyższa niż u białych kobiet z Rochester w Minnesocie, USA [31]. Podobnie, ryzyko wystąpienia złamania kręgu wśród kobiet po menopauzie z Pekinu jest tylko około 25% niższe niż w Rochester, i to pomimo, że częstość występowania złamań szyjki kości udowej wynosi tylko 1/8 tego, co u kobiet z Rochester [52]. Jedynie co czwarte złamanie kręgu jest rezultatem upadku [44], a większość jest wywoływana przez normalne czynności życia codziennego. Tak naprawdę, nawet tak jawnie niegroźne czynności, jak np. schylanie się czy podnoszenie lekkich przedmiotów powoduje powstawanie dużych obciążeń, które łatwo mogą prowadzić do złamania kręgu [54]. Należy pamiętać, że odporność na zgniatanie kręgu zależy od gęstości kostnej, a każde jej obniżenie o 1 SD w kręgosłupie lędźwiowym jest związane z dwukrotnym wzrostem ryzyka wystąpienia złamania kręgu [55]. Ponadto, występowanie złamań w przeszłości u danej osoby jest jednym z najsilniejszych czynników ryzyka wystąpienia złamania [5]. W szczególności, występowanie jednego złamania, asymptomatycznego i wykrytego przypadkowo w badaniu radiologicznym, zwiększa ryzyko wystąpienia kolejnego złamania co najmniej 4 krotnie [48]. To zwiększone ryzyko jest niezależne od gęstości kostnej, stąd złamania kręgu występujące przy niewielkich nawet urazach sygnalizują występowanie zwiększonej łamliwości, która nie może być oszacowana badaniem densytometrycznym. Takie złamania są postrzegane jako znamienny dowód osteoporozy. Wysiłki mające na celu zidentyfikowanie innych czynników ryzyka mogą być najlepiej określone jako niespójne [56]. Wiek, złamania w wywiadzie, osteoporoza w wywiadzie, spadek wagi i aktywności fizycznej zostały powiązane z występowaniem złamań kręgów na podstawie European Vertebral Osteoporosis Study (Europejskie Badanie nad Osteoporozą Kręgosłupa) [57], jednak 3 z tych objawów są manifestacjami osteoporozy jako takiej. U mężczyzn zaobserwowano, że palenie tytoniu, spożywanie napojów alkoholowych, osteoporoza wtórna, uraz w wywiadzie, gruźlica czy choroba wrzodowa są czynnikami ryzyka występowania złamań kręgów, podczas gdy otyłość była czynnikiem ochronnym [58,59]. Innymi czynnikami ryzyka, stwierdzanymi u kobiet, były: późna menarche, wczesna menopauza, krótki okres płodności, niskie spożycie sera lub jogurtu, niska aktywność fizyczna oraz występowanie złamań szyjki kości udowej w rodzinie [57,60], podczas gdy stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych czy spożywanie alkoholu zmniejsza ryzyko wystąpienia złamania kręgów [61,62]. Niestety, tylko niektóre z tych czynników ryzyka są znaczące a niektóre związane są jedynie z występowaniem nasilonym deformacji kręgów [63]. Inne złamania Większość innych typów złamań jest związana z występowaniem niskiej masy kostnej [3,4], nawet jeśli występują jako efekt znaczącego urazu [47]. Każde ze złamań ma swój charakterystyczny profil występowania wraz z wiekiem [3]. Złamania nadgarstka są najczęstszym typem złamania u kobiet w okresie 5

okołomenopauzalnym. Jakkolwiek częstości występowania złamań nadgarstka są zróżnicowane geograficznie podobnie np.: do złamań szyjki kości udowej (zestawienie 4) [64], to częstotliwości złamań nadgarstka w zależności od wieku różnią się znacząco od tych obserwowanych dla szyjki kości udowej i kręgów: częstość złamań nadgarstka u kobiet rośnie gwałtownie po menopauzie, prawdopodobnie wskutek szybkiej pomenopauzalnej utraty masy kostnej, osiąga jednak plateau w wieku około 65 lat. Zestawienie 4. Skorygowana do wieku częstość występowania (na 100. 000/rok) złamań dalszego odcinka przedramienia w porównaniu z częstością złamań bliższego końca kości udowej w różnych populacjach osób powyżej 35 roku życia [64] Lokalizacja Dalszy koniec przedramienia Bliższy koniec kości udowej geograficzna Kobiety Mężczyźni Kobiety Mężczyźni Oslo, Norwegia 767 202 421 230 Malmö, Szwecja 732 178 378 241 Sztokholm, Szwecja 637 145 340 214 Rochester, USA 410 85 320 177 Trent, Wielka Brytania 405 97 294 169 Oxford-Dundee, Wielka Brytania 309 73 142 69 Jugosławia (tereny z dużym spożyciem wapnia) 228 95 44 44 Jugosławia (tereny z niskim spożyciem wapnia) 196 110 105 94 Tottori, Japonia 149 59 108 54 Singapur 59 63 42 73 Adebajo, Nigeria 3 4 1 3 Opracowano na podstawie [64] za zgodą Fundacji Mayo Taki obraz może wynikać z postępującej wraz wiekiem utraty zdolności do szybkiego i pewnego (mocnego) podpierania się w celu ochronny innych części ciała przy upadkach [25]. U mężczyzn częstość występowania złamań nadgarstka jest niska i nigdy nie rośnie znacząco wraz z wiekiem [7]. Stąd też większość złamań nadgarstka (tłum. kości promieniowej) ma miejsce u kobiet, a skorygowana do wieku proporcja złamań kobiety/mężczyźni dla tej lokalizacji złamania wynosi 4:1 i jest wyraźniej zaznaczona niż w przypadku złamań szyjki kości udowej i kręgów. Z uwagi na fakt, że złamania nadgarstka należą do najczęściej występujących złamań u relatywnie zdrowych osób w wieku podeszłym [65,66], identyfikacja najważniejszych czynników ryzyka jest trudna [67,68]. Wiemy jednak, że większość złamań ma miejsce poza domem, a obserwowany skok liczby złamań jest związany z okresami oblodzenia [69]. Częstość złamań bliższego końca kości ramieniowej, miednicy, proksymalnej części kości piszczelowej i dystalnej części kości udowej również rośnie wraz z wiekiem u kobiet, oraz, w mniejszym stopniu, u mężczyzn [70]. Trzy czwarte złamań bliższego końca kości ramieniowej jest rezultatem urazu z umiarkowaną siłą, typowo upadku z wysokości ciała lub niższej [70], jednak, w przeciwieństwie do złamań nadgarstka, częściej występują u kobiet ze słabą koordynacją nerwowo-mięśniową [67]. Podobnie większość złamań miednicy, występujących w społeczności,[71] jest rezultatem urazu niskoenergetycznego. Złamania bliższego końca kości ramieniowej, miednicy i dystalnej części kości udowej są określane złamaniami ze wzmożonej łamliwości, ponieważ liczba takich złamań rośnie wybiórczo w grupie kobiet tracących masę ciała, co jest objawem przewlekłej choroby [72]. Ponadto, zaobserwowano, że złamania stopy, bliższego końca kości ramieniowej i biodra częściej występują u chorych na cukrzycę [73]. Oprócz takich przyporządkowań, każdy z wymienionych typów złamań ma swoje charakterystyczne czynniki ryzyka [7,67,74,75]. 6

Następstwa złamań Negatywne następstwa złamań osteoporotycznych można rozpatrywać w trzech kategoriach: umieralności, chorobowości i kosztów. Umieralność Wpływ złamania na umieralność zależy od typu złamania. Najpoważniejsze są złamania szyjki kości udowej, jako że w okresie pierwszego roku po złamaniu umiera 10-20% więcej kobiet niż w podobnej grupie wiekowej, a taka zwiększona śmiertelność jest nawet bardziej zaznaczona u mężczyzn. Ryzyko zgonu jest najwyższe bezpośrednio po złamaniu i stopniowo obniża się wraz z czasem (ryc. 3) [76]. Niewiele z tych zgonów można przypisać bezpośrednio złamaniu szyjki kości udowej jako takiemu, większość wynika z powodu przewlekłych schorzeń, które prowadzą do złamania i niepomyślnego końca [77,78]. Stąd pozostaje niejasnym, czy prewencja złamań szyjki kości udowej prowadzi do wydłużenia spodziewanego czasu przeżycia, ewentualnie do jakiego stopnia przedłuża życie. W przeciwieństwie do tego, złamania dystalnego końca kości przedramienia nie powodują wzrostu umieralności u osób z takim złamaniem [79]. Złamaniom kręgów towarzyszy wzmożona umieralność, która jest obserwowana jeszcze ponad rok po wystąpieniu złamania [79]. Kado i współpracownicy [80] zaobserwowali, że kobiety ze złamaniami kręgów mają zwiększony wskaźnik umieralności z powodu chorób układu krążenia i oddechowego, który rośnie wraz z liczbą występujących złamań. Niestety, jest trudnym powiązanie zmniejszonej przeżywalności bezpośrednio z samymi złamaniami kręgów, a zwiększona umieralność może być efektem ogólnie złego stanu zdrowia czy innych występujących schorzeń, które niosą ze sobą zwiększone ryzyko śmierci [81]. Chorobowość Przy założeniu, że wraz z wiekiem ludzie starsi niedołężnieją, złamania szyjki kości udowej, kręgów i dystalnego końca kości przedramienia powodują, że około 7% kobiet staje się zależnymi od pomocy w codziennej aktywności a dalsze 8% wymaga umieszczenia w domach pomocy [82]. Większość tego typu zapotrzebowania na pomoc jest efektem złamań szyjki kości udowej [20]. Najważniejszą postacią zaburzeń samodzielnego funkcjonowania jest niezdolność do chodzenia, przed złamaniem nawet 20% chorych nie porusza się samodzielnie, jednak z tych, którzy byli samodzielni, około połowy nie będzie tak sprawnych, jak przed złamaniem [83]. Spośród kobiet, które mieszkały samodzielne przed złamaniem szyjki kości udowej, około połowa będzie wymagała umieszczenia w domach pomocy lub będzie wymagała pomocy przy czynnościach życia codziennego przez rok po złamaniu [84]. Ostatecznie, nawet do jednej trzeciej chorych po złamaniu szyjki kości udowej stanie się całkowicie zależnymi od pomocy osób trzecich [85], a szanse na ich umieszczenie w instytucjach pomocy są bardzo wysokie[86]. Głównymi następstwami złamań kręgów są bóle pleców, pogłębienie kyfozy i zmniejszenie wzrostu. Wiele ze złamań może nie powodować bólu. Należy jednak pamiętać, że kobiety, u których na radiogramach wykonanych z innych wskazań wykazano deformację kręgów, będą znacznie częściej prezentowały objawy o typie przewlekłego bólu pleców czy zaburzeń czynnościowych, podobnie jak wyższe będzie u nich ryzyko następnych złamań, z czego wynika wniosek, że aktualnie w praktyce lekarskiej nie wykrywamy większości złamań kręgów. W sytuacji, gdy świeże złamanie powoduje dolegliwości bólowe, trwają one kilka tygodni do kilku miesięcy [87] i ustępują, jednak u części chorych mogą utrzymywać się dłużej [88]. Należy pamiętać, że nie tylko funkcjonowanie ulega pogorszeniu, ale także samoocena, obraz ciała i nastrój [89]. W rzeczywistości ujemne skutki złamania kręgów dotykają większości aktywności życia codziennego w podobnym stopniu, jak po złamaniu szyjki kości udowej, a nawet takie złamania, jak złamania nadgarstka powodują utrudnienia np.: przy przygotowywaniu posiłków [90]. Na szczęście, niewielu pacjentów staje się całkowicie niedołężnymi po złamaniu nadgarstka [82], nawet jeżeli połowa chorych po złamaniu określa swoje funkcjonowanie w zakresie nadgarstka jako złe lub słabe po pół roku od złamania [91]. Koszty złamania W sumie złamania w USA w ciągu roku kosztują około 20 miliardów dolarów rocznie, z czego 1/3 to koszty generowane przez złamania szyjki kości udowej. Lwią część z tych wydatków stanowią koszty hospitalizacji i pobytu w domach opieki (zestawienie 5) [93]. 7

Zestawienie 5. Koszty służby zdrowia związane ze złamaniami osteoporotycznymi w USA w zależności od typu usługi i typu złamania, 1995.[93] Typ złamania Hospitaliz acja Oddział Intensywneg o Nadzoru Rodzaj pomocy medycznej (w milionach dolarów USA) Wizyty ambulatoryjn e Wizyty kontrolne w szpitalu Inne koszty leczenia ambulatoryjneg o* Dom pomocy Biodro 5576 130 67 9 90 2811 8682 Inne lokalizacje Suma 3018 437 403 56 104 1064 5082 Przedramię 183 55 93 8 4 41 385 Kręgosłup 575 20 13 3 10 126 746 Wszystkie inne lokalizacje Całkowite koszty 2259 362 297 45 91 899 3953 8594 567 470 65 194 3875 13.764 *Włączając w to opiekę domową, przewozy i wyposażenie medyczne. Opracowano na podstawie [93] za zgodą American Society for Bone and Mineral Research Koszty bezpośrednie w zestawieniu 5 to około 547 000 hospitalizacji i 4,6 miliona pacjento-dni w szpitalu z powodu złamań osteoporotycznych w Stanach Zjednoczonych w roku 1995 [93]. Roczne wydatki ponoszone z powodu złamań osteoporotycznych w tym badaniu określono na 13,8 miliarda dolarów w 1995 (co stanowi 17 miliardów w cenach z roku 2001), co w sumie przewyższa wydatki związane z leczeniem raka piersi i narządów rodnych razem wziętych, jednak są niższe niż wydatki związane z leczeniem chorób układu sercowo-naczyniowego [94]. W Szwajcarii koszty następstw złamań osteoporotycznych są wyższe niż koszty leczenia zawałów i udarów [95]. W Anglii złamania szyjki kości udowej były przyczyną 20% hospitalizacji ortopedycznych, a koszty bezpośrednie zamknęły się w sumie 850 milionów funtów w roku 1994 [96]. Wydatki te rosną w tempie szybszym niż inflacja i są powodem zaniepokojenia sfer rządowych w niemalże każdym państwie. Osteoporoza jest tak rozpowszechnionym schorzeniem, że decyzje o podejmowaniu leczenia u danej osoby, mają w sumie, olbrzymie konsekwencje ekonomiczne. Na przykład, stosowanie HTZ u każdej z 35 milionów kobiet po menopauzie w USA przy kosztach 430 dolarów rocznie na terapię, kosztowałoby niemalże 15 miliardów dolarów, co niemalże dorównywałoby kosztom leczenia złamań [97]. Nie jest znana droga najlepszego zbilansowania korzyści leczenia z potencjalnie rujnującymi budżety kosztami leczenia. Dla przykładu, efektywność poniesionych kosztów w jakimkolwiek programie dotyczącym leczonych kobiet po menopauzie jest trudna do oceny, gdyż terapia musi być prowadzona w okresie, kiedy ryzyko złamań jest jeszcze niskie [98], jednak przy zastosowaniu kryteriów i kosztów stosowanych w USA wykazano, że leczenie farmakologiczne ma sens ekonomiczny w grupach wysokiego ryzyka [99,100]. Niestety, w wielu krajach szerokie zastosowanie drogich leków w prewencji złamań nie jest możliwe ze względów ekonomicznych. Nawet pacjenci z grup wysokiego ryzyka mogą nie być w stanie kupić skutecznych leków, ponieważ nie są one dofinansowane w systemach opieki zdrowotnej. Wnioski Złamania osteoporotyczne są częstą i ważną przyczyną inwalidztwa i kosztów medycznych na całym świecie. Na szczęście, jak to zostanie przedstawione w następnych artykułach z tej serii, złamaniom tym można zapobiegać. Zrozumienie epidemiologii takich złamań może pomóc w skoncentrowaniu wysiłków na przewidywaniu złamań w grupach wysokiego ryzyka. W bogatych krajach, gdzie ryzyko złamań jest wysokie, możliwe jest wprowadzenie agresywnych programów celowych dla wykrywania i leczenia osób z grup wysokiego ryzyka, podczas gdy na terenach o ograniczonych zasobach finansowania wydatków zdrowotnych i równocześnie mniejszej częstości występowania złamań prowadzących do niepełnosprawności konieczne mogą być jedynie selektywne wytyczne co do badań przesiewowych i farmakoterapii. Badania epidemiologiczne mają decydujące znaczenie dla opracowania ekonomicznie zasadnych strategii postępowania przy identyfikacji i leczeniu grup wysokiego ryzyka na całym świecie. Tłumaczyła J. Osieleniec 8

Literatura 1. Cummings SR, Black DM, Rubin SM. Lifetime risks of hip, Colles, or vertebral fracture and coronary heart disease among white postmenopausal women. Arch Intern Med 1989; 149: 2445 48. 2. Melton LJ III. Who has osteoporosis? A conflict between clinical and public health perspectives. J Bone Miner Res 2000; 15: 2309 14. 3. Seeley DG, Browner WS, Nevitt MC, Genant HK, Scott JC, Cummings SR. Which fractures are associated with low appendicular bone mass in elderly women? Ann Intern Med 199l; 115: 837 42. 4. Nguyen TV, Eisman JA, Kelly PJ, Sambrook PN. Risk factors for osteoporotic fractures in elderly men. Am J Epidemiol 1996; 144: 255 63. 5. Klotzbuecher CM, Ross PD, Landsman PB, Abbott TA III, Berger M. Patients with prior fractures have an increased risk of future fractures: a summary of the literature and statistical synthesis. J Bone Miner Res 2000; 15: 721 39. 6. Wu F, Mason B, Horne A, et al. Fractures between the ages of 20 and 50 years increase women s risk of subsequent fractures. Arch Intern Med 2002; 162: 33 36. 7. Melton LJ III, Cooper C. Magnitude and impact of osteoporosis and fractures. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis, 2nd edn (vol 1). San Diego: Academic Press, 2001: 557 67. 8. Looker AC, Orwoll ES, Johnston CC Jr, et al. Prevalence of low femoral bone density in older US adults from NHANES III. J Bone Miner Res 1997; 12: 1761 68. 9. Winner SJ, Morgan CA, Evans JG. Perimenopausal risk of falling and incidence of distal forearm fracture. BMJ 1989; 298: 1486 88. 10. Youm T, Koval KJ, Kummer FJ, Zuckerman JD. Do all hip fractures result from a fall? Am J Orthop 1999; 28: 190 94. 11. Johnell O, Gullberg B, Allander E, Kanis JA. The apparent incidence of hip fracture in Europe: a study of national register sources. Osteoporos Int 1992; 2: 298 302. 12. Elffors I, Allander E, Kanis JA, et al. The variable incidence of hip fracture in southern Europe: the MEDOS Study. Osteoporos Int 1994; 4: 253 63. 13. Jacobsen SJ, Goldberg J, Miles TP, Brody JA, Stiers W, Rimm AA. Regional variation in the incidence of hip fracture: US white women aged 65 years and older. JAMA 1990; 264: 500 02. 14. Lauderdale DS, Jacobsen SJ, Furner SE, Levy PS, Brody JA, Goldberg J. Hip fracture incidence among elderly Asian-American populations. Am J Epidemiol 1997; 146: 502 09. 15. Lau EMC, Lee JK, Suriwongpaisal P, et al. The incidence of hip fracture in four Asian countries: the Asian Osteoporosis Study (AOS). Osteoporos Int 2001; 12: 239 43. 16. Koh LKH, Saw S-M, Lee JJM, et al. Hip fracture incidence rates in Singapore 1991 1998. Osteoporos Int 2001; 12: 311 18. 17. Gärdsell P, Johnell O, Nilsson BE, Sernbo I. Bone mass in an urban and a rural population: a comparative, population-based study in southern Sweden. J Bone Miner Res 1991; 6: 67 75. 18. Melton LJ III. Differing patterns of osteoporosis across the world. In: Chesnut CH III, ed. New dimensions in osteoporosis in the 1990s proceedings of the Second Asian Symposium on Osteoporosis, November 10, 1990. Hong Kong: Asia Pacific Congress Series No 125, Excerpta Medica, 1991: 13 18. 19. Marquez MA, Melton LJ III, Muhs JM, et al. Bone density in an immigrant population from Southeast Asia. Osteoporos Int 2001; 12: 595 604. 20. Einhorn TA. Bone strength: the bottom line. Calcif Tissue Int 1992; 51: 333 39. 21. Villa ML, Nelson L, Nelson D. Race, ethnicity and osteoporosis. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis, 2nd edn. San Diego: Academic Press, 2001: 569 84. 22. Poór G, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Predictors of hip fractures in elderly men. J Bone Miner Res 1995; 10: 1900 07. 23. Melton LJ III. Epidemiology of hip fractures: implications of the exponential increase with age. Bone 1996; 18 (suppl 3): 121S 25S. 24. Cummings SR, Nevitt MC, Browner WS, et al. Risk factors for hip fracture in white women. N Engl J Med 1995; 332: 767 73. 25. Cummings SR. Prevention of hip fractures in older women: a population-based perspective. Osteoporos Int 1998; 8 (suppl 1): S8 12. 26. Schwartz AV, Capezuti E, Grisso JA. Falls as risk factors for fractures. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis, 2nd edn. San Diego: Academic Press, 2001: 795 807. 27. Gillespie LD, Gillespie WJ, Cumming R, Lamb SE, Rowe BH. Interventions for preventing falls in the elderly (Cochrane Review). In: The Cochrane Library. Oxford: Update software, 2000. 9

28. Nevitt MC, Cummings SR. Type of fall and risk of hip and wrist fractures: the study of osteoporotic fractures. J Am Geriatr Soc 1993; 41: 1226 34. 29. Greenspan SL, Myers ER, Maitland LA, Resnick NM, Hayes WC. Fall severity and bone mineral density as risk factors for hip fracture in ambulatory elderly. JAMA 1994; 271: 128 33. 30. Kannus P, Parkkari J, Niemi S, et al. Prevention of hip fracture in elderly people with use of a hip protector. N Engl J Med 2000; 343: 1506 13. 31. Cooper C, Campion G, Melton LJ III. Hip fractures in the elderly: a world-wide projection. Osteoporos Int 1992; 2: 285 89. 32. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporos Int 1997; 7: 407 13. 33. Lau EM, Cooper C. The epidemiology of osteoporosis: the Oriental perspective in a world context. Clin Orthop 1996; 323: 65 74. 34. Xu L, Lu A, Zhao X, Chen X, Cummings SR. Very low rates of hip fractures in Beijing, People s Republic of China: the Beijing Osteoporosis Project. Am J Epidemiol 1996; 144: 901 07 35. McColl A, Roderick P, Cooper C. Hip fracture incidence and mortality in an English region: a study using routine National Health Service data. J Public Health Med 1998; 20: 196 205. 36. Melton LJ III, Therneau TM, Larson DR. Long-term trends in hip fracture prevalence: the influence of hip fracture incidence and survival. Osteoporos Int 1998; 8: 68 74. 37. Huusko TM, Karppi P, Avikainen V, Kautiainen H, Sulkava R. The changing picture of hip fractures: dramatic change in age distribution and no change in age-adjusted incidence within 10 years in Central Finland. Bone 1999; 24: 257 59. 38. Rogmark C, Sernbo I, Johnell O, Nilsson, J-Å. Incidence of hip fractures in Malmö, Sweden, 1992 1995: a trend-break. Acta Orthop Scand 1999; 70: 19 22. 39. Evans JG, Seagroatt V, Goldacre MJ. Secular trends in proximal femur fracture, Oxford record linkage study area 1968 86. J Epidemiol Community Health 1997; 51: 424 29. 40. Cooper C, Eriksson JG, Forsen T, et al. Maternal height, childhood growth and risk of hip fracture in later life: a longitudinal study. Osteoporos Int 2001; 12: 623 29. 41. Black DM, Palermo L, Nevitt MC, et al. Comparison of methods for defining prevalent vertebral deformities: the Study of Osteoporotic Fractures. J Bone Miner Res 1995; 10: 890 902. 42. Lau E, Chan HHL, Woo J, et al. Normal ranges for vertebral height ratios and prevalence of vertebral fracture in Hong Kong Chinese: a comparison with American Caucasians. J Bone Miner Res 1996; 11: 1364 68. 43. Eastell R, Cedel SL, Wahner HW, Riggs BL, Melton LJ III. Classification of vertebral fractures. J Bone Miner Res 1991; 6: 207 15. 44. Cooper C, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota, 1985 1989. J Bone Miner Res 1992; 7: 221 27. 45. Gehlbach SH, Bigelow C, Heimisdottir M, May S, Walker M, Kirkwood JR. Recognition of vertebral fracture in a clinical setting. Osteoporos Int 2000; 11: 577 82. 46. Ettinger B, Black DM, Nevitt MC, et al. Contribution of vertebral deformities to chronic back pain and disability. J Bone Miner Res 1992; 7: 449 56. 47. Sanders KM, Pasco JA, Ugoni AM, et al. The exclusion of high trauma fractures may underestimate the prevalence of bone fragility fractures in the community: the Geelong Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1998; 13: 1337 42. 48. The European Prospective Osteoporosis Study Group. Incidence of vertebral fracture in Europe: results from the European Prospective Osteoporosis Study (EPOS). J Bone Miner Res 2002; 17: 716 24. 49. O Neill TW, Felsenberg D, Varlow J, Cooper C, Kanis JA, Silman AJ. The prevalence of vertebral deformity in European men 1766 THE LANCET Vol 359 May 18, 2002 www.thelancet.com and women: the European Vertebral Osteoporosis Study. J Bone Miner Res 1996; 11: 1010 18. 50. Davies KM, Stegman MR, Heaney RP, Recker RR. Prevalence and severity of vertebral fracture: the Saunders County Bone Quality Study. Osteoporos Int 1996; 6: 160 65. 51. Ross PD, Fujiwara S, Huang C, et al. Vertebral fracture prevalence in women in Hiroshima compared to Caucasians or Japanese in the US. Int J Epidemiol 1995; 24: 1171 77. 52. Ling X, Cummings SR, Mingwei Q, et al. Vertebral fractures in Beijing, China: the Beijing Osteoporosis Project. J Bone Miner Res 2000; 15: 2019 25. 53. Tsai K-S, Twu S-J, Chieng R-S, et al. Prevalence of vertebral fractures in Chinese men and women in urban Taiwanese communities. Calc Tissue Int 1996; 59: 249 53. 54. Myers ER, Wilson SE. Biomechanics of osteoporosis and vertebral fracture. Spine 1997; 22 (suppl 24): 25S 31S. 10

55. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996; 312: 1254 59. 56. Melton LJ III. Epidemiology of spinal osteoporosis. Spine 1997; 22 (suppl 24): 2S 11S. 57. Janott J, Hallner D, Pfeiffer A, et al. Risk factors of osteoporosis: results of EVOS in Germany. Scand J Rheumatol 1996; 25 (suppl 103): 123. 58. Santavirta S, Konttinen YT, Heliövaara M, Knekt P, Lüthje P, Aromaa A. Determinants of osteoporotic thoracic vertebral fracture: screening of 57,000 Finnish women and men. Acta Orthop Scand 1992; 63: 198 202. 59. Seeman E, Melton LJ III, O Fallon WM, Riggs BL. Risk factors for spinal osteoporosis in men. Am J Med 1983; 75: 977 83. 60. Wasnich RD, Ross PD, MacLean CJ, et al. The relative strengths of osteoporotic risk factors in a prospective study of postmenopausal osteoporosis. In: Christiansen C, Johansen JS, Riis BJ, eds. Osteoporosis 1987 (vol 1): proceedings of the International Symposium on Osteoporosis. Copenhagen: Osteopress ApS, 1987: 394 95. 61. Naves Diaz M, O Neill TW, Silman AJ. The influence of alcohol consumption on the risk of vertebral deformity. Osteoporos Int 1997; 7: 65 71. 62. O Neill TW, Silman AJ, Naves Diaz M, Cooper C, Kanis J, Felsenberg D. Influence of hormonal and reproductive factors on the risk of vertebral deformity in European women. Osteoporos Int 1997; 7: 72 78. 63. Melton LJ III, Atkinson EJ, Khosla S, O Fallon WM, Riggs BL. Secondary osteoporosis and the risk of vertebral deformities in women. Bone 1999; 24: 49 55. 64. Melton LJ III. Epidemiology of fractures. In: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporosis: etiology diagnosis and management, 2nd edn. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1995: 225 47. 65. Graafmans WC, Ooms ME, Bezemer PD, Bouter LM, Lips P. Different risk profiles for hip fractures and distal forearm fractures: a prospective study. Osteoporos Int 1996; 6: 427 31. 66. O Neill TW, Marsden D, Adams JE, Silman AJ. Risk factors, falls, and fracture of the distal forearm in Manchester, UK. J Epidemiol Commun Health 1996; 50: 288 92. 67. Kelsey JL, Browner WS, Seeley DG, Nevitt MC, Cummings SR. Risk factors for fractures of the distal forearm and proximal humerus. Am J Epidemiol 1992; 135: 477 89. 68. Melton LJ III, Achenbach SJ, Khosla S, O Fallon WM. Secondary osteoporosis and the risk of distal forearm fractures in men and women. Bone (in press). 69. Jacobsen SJ, Sargent DJ, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Contribution of weather to the seasonality of distal forearm fractures: a population-based study in Rochester, Minnesota. Osteoporos Int 1999; 9: 254 59. 70. Kristiansen B, Barfod G, Bredesen J, et al. Epidemiology of proximal humeral fractures. Acta Orthop Scand 1987; 58: 75 77. 71. Melton LJ III, Sampson JM, Morrey BF, Ilstrup DM. Epidemiologic features of pelvic fractures. Clin Orthop 1981; 155: 43 47. 72. Ensrud KE, Cauley J, Lipschutz R, Cummings SR. Weight change and fractures in older women. Arch Intern Med 1997; 157: 857 63. 73. Schwartz AV, Sellmeyer DE, Ensrud KE, et al. Older women with diabetes have an increased risk of fracture: a prospective study. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86: 32 38. 74. Donaldson LJ, Cook A, Thomson RG. Incidence of fractures in a geographically defined population. J Epidemiol Community Health 1990; 44: 241 45. 75. Seeley DG, Kelsey J, Jergas M, Nevitt MC. Predictors of foot and ankle fractures in older women. J Bone Miner Res 1996; 11: 1347 55. 76. Center JR, Nguyen TV, Schneider D, Sambrook PN, Eisman JA. Mortality after all major types of osteoporotic fracture in men and women: an observational study. Lancet 1999; 353: 878 82. 77. Poór G, Atkinson EJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Determinants of reduced survival following hip fractures in men. Clin Orthop 1995; 319: 260 65. 78. Browner WS, Pressman AR, Nevitt MC, Cummings SR. Mortality following fractures in older women: the Study of Osteoporotic Fractures. Arch Intern Med 1996; 156: 1521 25. 79. Cooper C, Atkinson EJ, Jacobsen SJ, O Fallon WM, Melton LJ III. Population-based study of survival after osteoporotic fractures. Am J Epidemiol 1993; 137: 1001 05. 80. Kado DM, Browner WS, Palermo L, Nevitt MC, Genant HK, Cummings SR. Vertebral fractures and mortality in older women: a prospective study. Arch Intern Med 1999; 159: 1215 20. 81. Melton LJ III. Excess mortality following vertebral fracture. J Am Geriatr Soc 2000; 48: 338 39. 82. Chrischilles E, Butler CD, Davis CS, Wallace RB. A model of lifetime osteoporosis impact. Arch Intern Med 1991; 151: 2026 32. 83. Miller W. Survival and ambulation following hip fracture. J Bone Joint Surg 1978; 60A: 930 34. 11

84. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt M, O Dowd K. Epidemiology of osteoporosis and osteoporotic fractures. Epidemiol Rev 1985; 7: 178 208. 85. Jensen JS, Bagger J. Long-term social prognosis after hip fractures. Acta Orthop Scand 1982; 53: 97 101. 86. Bonar SK, Tinetti ME, Speechley M, Cooney LM. Factors associated with short- versus long-term skilled nursing facility placement among community-living hip fracture patients. J Am Geriatr Soc 1990; 38: 1139 44. 87. Ross PD, Davis JW, Epstein RS, Wasnich RD. Pain and disability associated with new vertebral fractures and other spinal conditions. J Clin Epidemiol 1994; 47: 231 39. 88. Leidig G, Minne HW, Sauer P, et al. A study of complaints and their relation to vertebral destruction in patients with osteoporosis. Bone Miner 1990; 8: 217 29. 89. Gold DT, Lyles KW, Shipp KM, Drezner MK. Osteoporosis and its nonskeletal consequences: their impact on treatment decisions. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis, 2nd edn. San Diego: Academic Press, 2001: 479 84. 90. Greendale GA, Barrett-Connor E. Outcomes of osteoporotic fractures. In: Marcus R, Feldman D, Kelsey J, eds. Osteoporosis, 2nd edn. San Diego: Academic Press, 2001: 819 29. 91. Kaukonen JP, Karaharju EO, Porras M, Lüthje P, Jakobsson A. Functional recovery after fractures of the distal forearm: analysis of radiographic and other factors affecting the outcome. Ann Chir Gynaecol 1988; 77: 27 31. 92. Praemer A, Furner S, Rice DP. Musculoskeletal conditions in the United States. Park Ridge: American Academy of Orthopaedic Surgeons, 1992. 93. Ray NF, Chan JK, Thamer M, Melton LJ III. Medical expenditures for the treatment of osteoporotic fractures in the United States in 1995: report from the National Osteoporosis Foundation. J Bone Miner Res 1997; 12: 24 35. 94. Hoerger TJ, Downs KE, Lakshmanan MC, et al. Healthcare use among US women aged 45 and older: total costs and costs for selected postmenopausal health risks. J Womens Health Gender Based Med 1999; 8: 1077 89. 95. Lippuner K, von Overbeck J, Perrelet R, Bosshard H, Jaeger P. Incidence and direct medical costs of hospitalizations due to osteoporotic fractures in Switzerland. Osteoporos Int 1997; 7: 414 25. 96. Royal College of Physicians of UK. Guidelines for the prevention and treatment of osteoporosis. London: Royal College of Physicians of UK, 1999. 97. Melton LJ III. Socio-economic impact. In: Geusens P, Sambrook P, Lindsay R, eds. Osteoporosis in daily clinical practice, 2nd edn. London: Springer-Verlag (in press). 98. Kanis JA, Johnell O, Oden A, Jönsson B, De Laet C, Dawson A. Risk of hip fracture according to the World Health Organization criteria for osteopenia and osteoporosis. Bone 2000; 27: 585 90. 99. Eddy D, Johnston CC, Cummings SR, et al. Osteoporosis: review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and costeffectiveness analysis. Osteoporos Int 1998; 8 (suppl 4): 1 88. 100. Jönsson B, Kanis J, Dawson A, Oden A, Johnell O. Effect and offset of effect of treatments for hip fracture on health outcomes. Osteoporos Int 1999; 10: 193 99. 12