Leczenie chorych z przemieszczeniami górnego masywu twarzy obserwacje własne

Czas. Stomatol., 2006, LIX, 10, 711-723 2006 Polish Dental Association http://www.czas.stomat.net Leczenie chorych z przemieszczeniami górnego masywu twarzy obserwacje własne Management of patients with upper face massive dislocation own observations Danuta Samolczyk-Wanyura Z II Kliniki Chirurgii Szczękowo-Twarzowej IS AM w Warszawie Kierownik: prof. dr hab. J. Piekarczyk Streszczenie Wprowadzenie: uszkodzenia kostne stwierdzane u chorych z przemieszczeniami górnego masywu twarzy (PGMT) powodują nie tylko szpecące zniekształcenia zaburzające morfologię i estetykę twarzy, lecz przede wszystkim pociągają za sobą ciężkie następstwa czynnościowe ze strony układu wzrokowego, oddechowego i stomatognatycznego. Cel pracy: oceniano taktykę postępowania oraz wyniki, jakie uzyskano u chorych leczonych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej z powodu PGMT. Materiał i metody: dokonano retrospektywnej analizy metod postępowania i wyników leczenia 392 osób hospitalizowanych w okresie 12 lat z powodu PGMT. Podsumowanie: z własnych obserwacji i doświadczeń wynika, że postępowaniem z wyboru u rannych z PGMT jest leczenie chirurgiczne. Jednoczasowa, anatomiczna rekonstrukcja części twarzowej czaszki z zastosowaniem osteosyntezy stabilnej i odbudową ubytków kostnych przeszczepami autogennymi warunkuje dobre ostateczne wyniki leczenia zarówno morfologiczno-czynnościowe, jak i estetyczne. Summary Introduction: Skeletal damage in patients presenting with UFMD results in disfigurement which affects morphology and facial aesthetics as well as in serious disturbances in the functioning of sight, respiration and the stomatognathic system. Aim of the study: To assess treatment methods and results obtained when managing patients who presented with UFMD at the Second Department of Cranio-Maxillofacial Surgery. Material and methods: A retrospective analysis of treatment methods and results based on records of 392 patients hospitalized due to UFMD in the period of 12 years has been performed. Conclusion: Basing on own observations and experience it can be concluded that the treatment of choice in patients presenting with UFMD is surgical. A simultaneous anatomical reconstruction of facial bones using stable osteosynthesis and osteoregeneration with autogenic grafts guarantees satisfactory outcome of treatment: morphologically, functionally, and aesthetically. HASŁA INDEKSOWE: przemieszczenie górnego masywu twarzy, złamania środkowego piętra twarzy, leczenie KEYWORDS: upper face massive dislocation, midface fractures, treatment 711

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., Wstęp W wyniku gwałtownych urazów padających bezpośrednio na szczęki, nasadę nosa i kości jarzmowe dochodzi do rozległych złamań niszczących anatomiczno-architektoniczną budowę górnego masywu twarzy (20, 26). Uszkodzenia części twarzowej czaszki powstałe w wyniku urazów padających centralnie z dużą siłą i szeroką powierzchnią przyłożenia, obejmują górny masyw twarzy, który całkowicie lub częściowo zostaje oderwany od podstawy czaszki i jednocześnie porozrywany na różnych poziomach przez trzy główne linie złamań. Najczęściej główne linie złamań przebiegają w miejscach odpowiadających strefom zmniejszonej oporności kostnej wykrytych eksperymentalnie i opisanych przez René Le Forta w 1901 r. (9). Główne linie złamań obserwowane u chorych z PGMT są symetryczne lub asymetryczne i łączą się ze sobą poprzez dodatkowe i liczne szczeliny przełomu przebiegające na różnych poziomach. Różnorodne przemieszczenia odłamów kostnych mogą powodować rozległe ubytki na dnie i pozostałych ścianach oczodołów oraz przedniej, przyśrodkowej i bocznej ścianie zatok szczękowych. Uszkodzenia kostne stwierdzane u chorych z PGMT powodują nie tylko szpecące zniekształcenia zaburzające morfologię i estetykę twarzy, lecz przede wszystkim pociągają za sobą ciężkie następstwa czynnościowe ze strony układu wzrokowego, oddechowego i stomatognatycznego. Dzięki swojej odrębności anatomopatologicznej, klinicznej, radiologicznej a przede wszystkim leczniczej, złamania tego typu będące następstwem niskich urazów twarzowych padających z gwałtowną siłą centralnie na cały obszar GMT nazwano przemieszczeniami górnego masywu twarzy PGMT (20). Cel pracy Celem niniejszej pracy była ocena taktyki postępowania oraz wyników, jakie uzyskano u chorych leczonych w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie z powodu przemieszczeń górnego masywu twarzy (PGMT). Materiał i metody W latach 1990-2001, w II Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w Warszawie leczono 392 chorych z powodu PGMT. Epidemiologiczną i kliniczno-radiologiczną ocenę chorych leczonych z powodu PGMT, przedstawiono w poprzedniej publikacji (23). Przedmiotem niniejszej pracy jest retrospektywna analiza wyników postępowania leczniczego u 392 osób hospitalizowanych w okresie 12 lat z powodu PGMT. Pourazowe uszkodzenia kostne, które stwierdzono u chorych z PGMT pociągnęły za sobą różnorodne, morfologiczno-czynnościowe i estetyczne następstwa (tab. I). Obraz kliniczny rannych z PGMT był zróżnicowany. Zależał on przede wszystkim od strefy przyłożenia urazu, która miała bezpośredni wpływ na obszar uszkodzeń kostnych oraz charakter towarzyszących im powikłań. W zależności od siły, powierzchni przyłożenia i kierunku urazu padającego prostopadle lub nie do płaszczyzny czołowej GMT, klinicznie i radiologicznie rozpoznano asymetryczne PGMT (u 238 chorych; strona lewa 146 osób, strona prawa 92 osoby) oraz symetryczne u 154 pacjentów (23). Postępowanie lecznicze Specyfika PGMT stawia przed chirurgiem szczękowo-twarzowym nie tylko szczegól- 712

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy T a b e l a I. Pourazowe morfologiczno-czynnościowe i estetyczne zaburzenia towarzyszące 392 chorym z PGMT L.p. CHARAKTER ZABURZEŃ Liczba chorych % 1. Twarz; zniekształcenia twarzy: mierne szpecące zapadnięcie i wgłobienie nasady nosa z następową jego niedrożnością: częściową całkowitą rany twarzy 2. Układ wzrokowy; pourazowe uszkodzenie gałki ocznej przemieszczenie gałki ocznej w oczodole: mierne zapadnięcie i obniżenie < 5mm znaczne zapadnięcie i obniżenie > 5mm obniżenie i przemieszczenie na zewnątrz zaburzenia ruchomości gałki ocznej z podwójnym widzeniem zaburzenia statyki powiekowej: epicanthus telecanthus > 5mm ptoza: mechanicza 34, neurogenna 24 niedrożność dróg łzowych 3. Układ nerwowy; wstrząśnienie mózgu stłuczenie mózgu krwiak wewnątrzczaszkowy porażenie nerwów III i VI pourazowy zanik nerwu II jednostronne zaburzenia czucia w zakresie n.podoczodołowego obustronne zaburzenia czucia w zakresie n.podoczodołowego 4. Układ stomatognatyczny; nieprawidłowości zgryzowe patologiczna ruchomość podniebienia kostnego z wyrostkami zębodołowymi szczęki ograniczone odwodzenie żuchwy 5. Obrażenia współtowarzyszące z PGMT; jedno lub wieloodłamowe złamania żuchwy złamania kończyn stłuczenie klatki piersiowej bez lub ze złamaniem żeber złamania kręgosłupa szyjnego 98 181 154 102 82 49 72 91 11 95 145 48 58 9 69 11 2 24 3 182 116 354 137 126 92 58 44 24 25,0 46,2 39,3 26,0 20,9 12,5 18,4 23,2 2,8 24,2 36,9 12,2 14,7 2,3 17,6 2,8 0,5 6,1 0,7 46,4 29,6 90,3 35,0 32,0 23,5 14,7 11,2 6,1 713

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., ne wymagania lecznicze, lecz równocześnie warunkuje określony sposób postępowania. Postępowanie lecznicze u 392 chorych z PGMT było zróżnicowane. Zależało ono z jednej strony od ogólnego stanu rannego, zaś z drugiej od charakteru pourazowych obrażeń kostnych i towarzyszących im powikłań (tab. I). Zwykle bezpośrednio po wypadku dokonywano wnikliwej oceny ogólnego stanu chorego oraz istniejących zagrożeń. Starano się zapewnić drożność dróg oddechowych i opanować krwawienia. Wdrażano profilaktykę przeciwtężcową i antybiotykową oraz uzupełniano i wyrównywano zaburzoną gospodarkę wodno-elektrolitową. Gdy tylko ogólny stan rannych na to zezwalał wykonywano diagnostykę rtg (23). Dopiero uzyskanie pełnych danych klinicznych i radiologicznych o chorym umożliwiało szczegółową ocenę typu, lokalizacji i zakresu złamań a także ocenę towarzyszących im powikłań. To w konsekwencji wskazywało na sposób dalszego postępowania leczniczego. Postępowaniem z wyboru u rannych z PGMT było leczenie chirurgiczne, które po szczegółowej analizie obrażeń kostnych i towarzyszących im powikłań planowano indywidualnie dla każdego spośród 392 chorych. W każdym przypadku ustalano drogi dojść chirurgicznych oraz sposób rekonstrukcji szkieletu kostnego twarzy. Cel leczenia był zawsze ten sam. Powinien on zapewnić jednocześnie (15, 24): anatomiczną odbudowę reliefów kostnych twarzy i zgryzu, czynnościową odbudowę różnorodnych elementów twarzowych, warunkującą obuoczne widzenie, żucie, oddychanie i fonację, morfologiczną odbudowę twarzy, tak w jej płaszczyznach przestrzennych jak i ekspresji. Taktyka i technika chirurgiczna stosowana w PGMT W pierwszym etapie zwykle wyprzedzającym sam zabieg dowiązywano szyny nazębne do zachowanych zębów. Następnie rozpinano pomiędzy nimi elastyczny wyciąg międzyszczękowy. Dzięki wyciągowi międzyszczękowemu przez pierwszych kilka dni po urazie można było stosunkowo łatwo, chociaż nie zawsze nastawić i ustalić w prawidłowym położeniu zwarcie łuków zębowych. Takie postępowanie było konieczne przed podjęciem dalszego leczenia, gdyż warunkowało nie tylko ustalenie obu łuków zębowych w prawidłowym zgryzie, lecz było także pomocne przy późniejszej rekonstrukcji szkieletu kostnego twarzy. Warto podkreślić, iż w przypadkach licznych braków zębowych lub bezzębia wykonywano płyty laboratoryjne, które dopasowywano a następnie stabilizowano dopiero w czasie planowanego zabiegu. U 38 spośród 392 chorych z ciężkimi pourazowymi uszkodzeniami gałek ocznych odstąpiono od zabiegów uznając, iż w tej sytuacji postępowaniem z wyboru było dalsze leczenie okulistyczne. Ze względu na znaczne nieprawidłowości zgryzowe, dowiązywano szyny nazębne oraz rozpinano elastyczny wyciąg międzyszczękowy i następnie przekazywano chorych do dalszego leczenia specjalistycznego. Podobnie postąpiono u 13 innych chorych z ciężkimi powikłaniami neurologicznymi, których również po rozpięciu elastycznego wyciągu międzyszczękowego przekazano do innych specjalistycznych ośrodków leczniczych. Chorzy ci na zaproponowaną po leczeniu specjalistycznym późniejszą rekonstrukcję GMT nie zgłosili się. Materiał obejmujący pozostałych 341 chorych podzielono na trzy grupy kliniczne (113, 82 i 146 osób), w których postępowanie lecz- 714

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy nicze zależało przede wszystkim od szczegółowej kliniczno-radiologicznej oceny złamań oraz towarzyszących im powikłań. Zabiegi, planowane indywidualnie dla każdego chorego, wykonywano w znieczuleniu ogólnym z intubacją przez usta (200 osób) lub przez nos (wówczas, gdy po jednej ze stron przewód nosowy był drożny 141 osób). Czas upływający od urazu do zabiegu kształtował się różnie u 341 osób (ryc. 1). Ryc. 1. Czas upływający od urazu do podjęcia leczenia u 341 chorych z PGMT. Z kolei wybór dróg chirurgicznych do uszkodzeń kostnych był uwarunkowany z jednej strony kliniczno-radiologiczną analizą występujących obrażeń, zaś z drugiej możliwością wykonania rekonstrukcji. Z zasady tak dobierano trasy cięć chirurgicznych, aby na twarzy pozostawić jak najmniej widocznych blizn, które potencjalnie mogłyby prowokować ryzyko upośledzonego bliznowacenia. Chociaż na rentgenogramach wykonanych u 341 chorych uwidoczniono wysokie rozdzielenia czaszkowo-twarzowe oraz odpowiedzialne za patologiczną ruchomość płyty podniebiennej wraz z wyrostkiem zębodołowym szczęki i nieprawidłowości zębowe niskie rozdzielenie twarzowe, to jednak w zależności od stopnia przemieszczenia odłamów kostnych obraz kliniczny złamań nie był jednorodny. U 113 spośród 341 osób po urazie nie stwierdzono zniekształceń morfologicznych twarzy oraz powikłań ze strony układu wzrokowego. Wprawdzie na rentgenogramach zarejestrowano linię złamania oddzielającą GMT od podstawy czaszki, to jednak stosunkowo niewielkie jego przemieszczenia nie wpłynęły w charakterystyczny sposób na obraz kliniczny złamań. Istotnym pourazowym powikłaniem były natomiast nieprawidłowości zgryzowe z wyczuwalną ruchomością wyrostka zębodołowego szczęki. W tych przypadkach proste unieruchomienie międzyszczękowe nie wystarczało. Konieczne było sztywne unieruchomienie odłamów za pomocą wysokiego wyciągu czaszkowo-szczękowo-żuchwowego. Zabiegi wykonywano w znieczuleniu ogólnym. Z cięcia oczodołowego bocznego (obustronnie) odsłaniano boczny brzeg oczodołu. W górnym odłamie, powyżej rozejścia na bocznym brzegu oczodołu nawiercano otwór, przez który wprowadzono ligaturę drucianą 5,0 długości około 20 cm. Następnie oba końce ligatury przeciągano poza wyrostkiem czołowym kości jarzmowej. Po przebiciu błony śluzowej górnego sklepienia przedsionka wprowadzono je do jamy ustnej. Nadmiar drutów skracano tak, aby ich końce po skręceniu utworzyły pętlę kończącą się kilka milimetrów poniżej błony śluzowej górnego sklepienia przedsionka jamy ustnej. Przez pętlę przeciągano dodatkową ligaturę, którą rozpinano w bocznych odcinkach łuków zębowych, pomiędzy szynami nazębnymi górną i dolną, a następnie po ustaleniu obu łuków zębowych w prawidłowym zgryzie, drut skręcano. W ten sposób, za pomocą obustronnego, wysokiego wyciągu czaszkowo-szczękowo-żuchwowego, uzyskiwano poprzez żuchwę sztywne podparcie dla szczęki. Wysoki wyciąg czasz- 715

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., kowo-szczękowy utrzymywano przez 3-5 tygodni (ryc. 2a, b). Z kolei u 82 innych, zakwalifikowanych do następnej grupy osób obraz kliniczny PGMT różnił się od poprzedniego. W tych przypadkach oprócz widocznego na rentgenogramach jedno lub obustronnego wysokiego rozejścia czaszkowo-twarzowego oraz niskiego twarzowego, często występowały złamania obejmujące jednocześnie kości jarzmowe i szczękę, a przede wszystkim jej przednią powierzchnię oraz dolny brzeg dna oczodołu, które najczęściej pociągały za sobą zniekształcenia bocznych odcinków twarzy w różnym stopniu zaburzających jej morfologię. W wyniku równoczesnego złamania dna oczodołu u 15 chorych wystąpiły powikłania okulistyczne, tj. upośledzenie ruchomości gałki ocznej z podwójnym widzeniem. W tych przypadkach taktyka chirurgiczna różniła się od poprzedniej. W pierwszym etapie postępowano tak jak w przypadkach ZJSO (22). Po rekonstrukcji boczno-dolnej ramy oczodołu jego dno odbudowywano za pomocą własnopochodnego przeszczepu kostnego. Dodatkowo jak to opisano poprzednio rozpinano obustronnie, wysoki wyciąg czaszkowo- -szczękowo-żuchwowy, który skutecznie poprzez żuchwę stabilizował GMT (ryc. 3a, b). W grupie pozostałych 146 chorych leczonych z powodu PGMT, obraz uszkodzeń kostnych był bardzo urozmaicony. We wszystkich przypadkach GMT został całkowicie oderwany od podstawy czaszki i jednocześnie na różnych poziomach porozrywany na mniejsze fragmenty kostne, które ulegały różnorodnym przemieszczeniom (ryc. 4a, b). Zwykle uraz niszcząc i rozrywając w całości na drob- Ryc. 2. Schematy ilustrujące przebieg linii złamań u chorych zakwalifikowanych do pierwszej grupy klinicznej; a en face, b z profilu. Wysoki, sztywny wyciąg czaszkowo-szczękowo-żuchwowy rozpięty obustronnie. 716

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy Ryc. 3. Przebieg linii złamań u chorych z drugiej grupy klinicznej (opis w tekście); a en face, b z profilu. Obustronny wysoki wyciąg czaszkowo-szczękowo-żuchwowy. niejsze fragmenty kostne GMT prowadził do powstania prawdziwego puzzla kostnego w anatomicznym obszarze szkieletu twarzy. Tak ciężkie obrażenia kostne pociągały za sobą szpecące spłaszczenie twarzy z miernym jej cofnięciem i wydłużeniem, wyraźne poszerzenie i wgłobienie grzbietu nosa, którego drożność była całkowicie lub częściowo zaburzona. U wszystkich chorych pojawił się w odcinku przednim zgryz otwarty najczęściej powikłany pseudoprzodozgryzem. Obraz kliniczny uzupełniały ciężkie powikłania okulistyczne oraz neurologiczne (tab. I). W tych przypadkach taktyka chirurgiczna różniła się od opisanych poprzednio. W postępowaniu uwzględniano następujące zasady (24): wszystkie czynności związane z odbudową kostnego szkieletu twarzy wykonywano w tym samym czasie, nic nie pozostawiając na później, krok po kroku nastawiono kolejne fragmenty kostne masywu twarzy, gdyż ustalenie jednego z nich w prawidłowym położeniu zapewniało odpowiednią pozycję sąsiednim, rozpoczynając odbudowę od obramowania kostnego GMT, kierowano się do centrum uszkodzeń, gdzie kolejno rekonstruowano brzegi i ściany oczodołów oraz kości nosa, odłamy kostne po ich nastawieniu ustalano za pomocą mini lub mikropłytek (początkowo do stabilizacji odłamów używano drut ligaturowy), ubytki kostne odbudowywano za pomocą własnopochodnych przeszczepów kostnych. 717

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., Ryc. 4. Schematyczny obraz uszkodzeń kostnych u chorych zaliczonych do trzeciej grupy klinicznej. Całkowicie oderwany GMT od podstawy czaszki i jednocześnie porozrywany na mniejsze odłamki kostne, które uległy różnorodnym przemieszczeniom; a w centralnym odcinku GMT wieloodłamowe złamania z przemieszczeniem obejmujące przyśrodkowo-dolne brzegi i ściany obu oczodołów oraz kości nosa, zaś w odcinkach bocznych obraz uszkodzeń przypomina ZJSO, b obniżenie i cofnięcie GMT pociągające za sobą nieprawidłowości zgryzowe. W każdym przypadku zakres zabiegu planowano indywidualnie, szczegółowo ustalając drogi dojść chirurgicznych do obrażeń kostnych oraz taktykę ich rekonstrukcji. U 8 osób dojściem z wyboru było cięcie dwuwieńcowe, doskonale uwidaczniające panoramę kostną 1/3 górnej części twarzy, a także obustronne cięcia powiekowe dolne. W razie potrzeby wykonywano dodatkowe cięcie wewnątrzustne, przebiegające w sklepieniu górnego przedsionka jamy ustnej z jednej jego strony na drugą. W pozostałych przypadkach drogi chirurgiczne wiodły poprzez typowe cięcia oczodołowe boczne (orbitotomia boczna), wykonywane obustronnie oraz cięcia powiekowe dolne (orbitotomia dolna), które w zależności od wskazań przedłużano przyśrodkowo ku górze wzdłuż bocznej powierzchni nosa, aż do początku brwi (orbitotomia przyśrodkowa). Dodatkowo u 24 osób wykorzystano istniejące rany lub blizny pourazowe. Odbudowę szkieletu twarzy zawsze rozpoczynano od zrekonstruowania obramowania kostnego GMT. Postępowanie u 146 chorych było następujące (ryc. 5a, b): z cięcia dwuwieńcowego (8 osób) bądź tylko oczodołowego bocznego i powiekowego dolnego (138 osób), najczęściej przedłużanego przyśrodkowo, aż do brwi odsłaniano brzegi; boczny, dolny i przyśrodkowy oraz odpowiadające im ściany 718

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy Ryc. 5. Odbudowa reliefów kostnych GMT za pomocą mini i mikroosteosynetzy płytkowej; a rekonstrukcje przyśrodkowych i dolnych ścian oczodołów przeszczepami kostnymi z obustronną kantopeksją. Ubytek na przedniej powierzchni lewej szczęki pokryty własnopochodnym przeszczepem, b odrestaurowany profil GMT, warunki zgryzowe prawidłowe. oczodołu, a także przednią powierzchnię szczęki i trzon kości jarzmowej, w pierwszym etapie odbudowywano boczno-dolną ramę oczodołu. Po nastawieniu przemieszczonych odłamów kostnych, ustalano je w prawidłowym, przestrzennym położeniu za pomocą mini lub mikroosteosyntezy płytkowej (na bocznym brzegu oczodołu używano minipłytek, zaś na dolnym mikropłytek). W przypadku ubytków kostnych (najczęściej dolny brzeg oczodołu) uzupełniono je własnopochodnymi przeszczepami, podobnie postępowano po drugiej stronie. Dzięki odbudowaniu kolumn czaszkowo-jarzmowo-szczękowych, uzyskiwano prawidłowy zarys reliefów bocznych GMT, w następnym etapie przesuwając się krok po kroku od obwodu GMT do jego części centralnej, rekonstruowano szkielet kostny oczodołowo-nosowy. Nastawiano i zespalano na obwodzie odłamy przyśrodkowych brzegów oczodołów i kości nosa za pomocą mikropłytek, po anatomicznej rekonstrukcji obramowania kostnego oczodołów oraz szkieletu nosa przystępowano do odbudowy ubytków powstających w obszarze przyśrodkowych i dolnych ścian oczodołów za pomocą autogennych przeszczepów pobieranych najczęściej z talerza kości biodrowej, na tym etapie rekonstruowano zerwane więzadła przyśrodkowe powiek za pomocą wewnętrznej kantopeksji oraz jeśli w 719

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., wyniku urazu doszło do niedrożności dróg łzowych (9 osób) wykonywano równocześnie ich rekonstrukcję, ubytki pozostałe po rekonstrukcji szkieletu kostnego na przedniej powierzchni szczęki odbudowywano odpowiednio wymodelowanymi, własnopochodnymi przeszczepami, jeżeli za pomocą elastycznego wyciągu międzyszczękowego rozpiętego przed zabiegiem nie osiągnięto prawidłowych warunków zgryzowych, wówczas na ostro reponowano płytę kostną podniebienia wraz z wyrostkami zębodołowymi szczęki. Po nastawieniu odłamy kostne ustalono za pomocą osteosyntezy minipłytkowej wykonywanej wewnątrzustnie, najczęściej w anatomicznym obszarze grzebieni jarzmowo-zębodołowych oraz wokół otworu gruszkowatego w odcinkach przednich, po zrekonstruowaniu szkieletu kostnego twarzy i uzyskaniu prawidłowych warunków zgryzowych, niekiedy dla utrwalenia wyniku pozostawiono jeszcze przez tydzień elastyczny wyciąg międzyszczękowy, który ze względu na bezpieczeństwo chorych rozpinano dopiero po 24 godz. od zabiegu. Warto podkreślić, iż u 92 chorych leczonych z powodu PGMT po urazach doszło równocześnie do jedno lub wieloodłamowych złamań żuchwy. Sytuacja ta stwarzała dodatkowy problem taktyczny, wymagający odpowiedzi na pytanie, od czego należało rozpocząć rekonstrukcję szkieletu kostnego twarzy? Było to istotne szczególnie wówczas, gdy uszkodzenia kostne obejmowały równocześnie łuki zębowe szczęki i żuchwy. W tych przypadkach przyjęto następujący schemat postępowania: w pierwszej kolejności rekonstruowano tę spośród dwóch kości (żuchwa lub szczęka), w której nastawienie i ustalenie odłamów było technicznie łatwiejsze oraz stwarzało możliwość lepszej kontroli anatomicznego ich ustalenia za pomocą osteosyntezy, osiągnięcie prawidłowej ciągłości i wytrzymałości, np. dolnego łuku zębowego w istotny sposób ułatwiało nastawienie i ustalenie drugiej złamanej kości dzięki możliwości pełnej oceny artykulacji obu łuków zębowych, w razie niepowodzenia zawsze istniała ewentualność powtórnej korekty złamania pierwszej kości. Wyniki Chociaż na rentgenogramach wykonanych u 113 osób zarejestrowano typowy dla PGMT obraz uszkodzeń kostnych, odpowiadający wysokim rozdzieleniom czaszkowo-twarzowym i niskim twarzowym, to jednak uraz o stosunkowo niewielkiej sile rażenia, po rozerwaniu słupów Sichera nie zdołał już przemieścić oraz porozrywać na drobniejsze fragmenty kostne odłamów GMT. W tych przypadkach nie obserwowano zazwyczaj szpecących zniekształceń twarzy zaburzających jej morfologię bądź różnorodnych powikłań czynnościowych ze strony układu wzrokowego. Istotnym klinicznie pourazowym powikłaniem układu stomatognatycznego były natomiast nieprawidłowości zgryzowe z patologiczną ruchomością górnego łuku zębowego. U wszystkich 113 chorych postępowaniem z wyboru było obustronne rozpięcie wysokiego, sztywnego wyciągu czaszkowo-szczękowo-żuchwowego, który skutecznie stabilizował poprzez żuchwę GMT (ryc. 2a, b). Wysoki wyciąg czaszkowo-szczekowy usuwano po 3-5 tygodniach od zabiegu. U wszystkich leczonych tą metodą osób uzyska- 720

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy no dobry, morfologiczno-czynnościowy wynik. W żadnym przypadku nie stwierdzono wczesnych lub późnych powikłań pozabiegowych. Blizny po orbitotomii bocznej już po 3 miesiącach od zabiegu stawały się prawie niewidoczne. Jedyną niedogodnością poza utrudnionym przyjmowaniem pokarmów, jaką odczuwali pacjenci było ograniczone odwodzenie żuchwy utrzymujące się przez pierwsze 3 dni od usunięcia wyciągu. Z kolei u 15 spośród 82 chorych zakwalifikowanych do drugiej grupy klinicznej postępowanie lecznicze ze względu na pourazowe zniekształcenia bocznych odcinków twarzy zaburzające w różnym stopniu jej morfologię oraz towarzyszące złamaniom powikłania okulistyczne różniło się od poprzedniego. Po osteosyntezie boczno-dolnej ramy oczodołu, a następnie odprowadzeniu przepukliny oczodołowej z ogniska złamania, ubytek powstały na dnie oczodołu odbudowywano za pomocą własnopochodnego przeszczepu. Dodatkowo, obustronnie rozpinano wysoki wyciąg czaszkowo-szczękowo-żuchwowy, który utrzymywano przez 3-4 tygodnie (ryc. 3a, b). Nastawienie i osteosynteza płytkowa odłamów do pierwotnej anatomicznej pozycji oraz rekonstrukcja ubytków kostnych na dnie oczodołu za pomocą autogennych przeszczepów zapewniła u 13 chorych trwały morfologiczno- -czynnościowy wynik leczenia. Podwójne widzenie ustąpiło całkowicie po 3-6 mies. od zabiegu. W 2 pozostałych przypadkach ostateczny wynik leczenia nie był zadowalający. Nie uzyskano pełnej symetrii obu gałek ocznych (przetrwała enoftalmia) oraz podwójne widzenie utrzymywało się nadal w formie szczątkowej, zwłaszcza przy patrzeniu ku górze. U wszystkich 82 osób zaliczonych do drugiej grupy, po zabiegach uzyskano prawidłowe warunki zgryzowe oraz swobodne odwodzenie żuchwy, powyżej 35 mm. U pozostałych 146 chorych zaliczonych już do trzeciej grupy, ze względu na rozległe obrażenia kostne pociągające za sobą ciężkie i różnorodne powikłania zaburzające morfologię twarzy oraz czynność układów: wzrokowego, oddechowego i stomatognatycznego, postępowanie chirurgiczne zdecydowanie odbiegało od poprzednich. Jego zadaniem była: anatomiczna odbudowa reliefów kostnych twarzy i zgryzu oraz różnorodnych elementów warunkujących obuoczne widzenie, żucie, oddychanie i fonację, a także odbudowa morfologii twarzy, tak w jej płaszczyznach przestrzennych jak i ekspresji. Po zabiegach odtwórczych u 16 spośród 146 osób nie uzyskano pełnej morfologii twarzy w jej płaszczyznach przestrzennych oraz ekspresji. Dotyczyło to głównie centralnego odcinka GMT i było związane z nadal utrzymującym się stosunkowo niewielkim wgłobieniem oraz poszerzeniem nasady nosa i częściową jego niedrożnością, niesymetrycznym ustawieniem spoideł przyśrodkowych powiek, a także poszerzeniem odległości międzykątowej (telecanthus). U 5 chorych po enukleacji rozerwanej gałki ocznej wykonano jej protezę. W 3 innych przypadkach gałka oczna pozostała niewidząca. Porażenie nerwów III i VI ustąpiło całkowicie u 24 osób po 4-6 miesiącach od zabiegu, zaś ptoza neurogenna pozostała u 4 chorych. Podwójne widzenie ustąpiło całkowicie pomiędzy 7 a 21 dniem od zabiegu u 30 chorych. W 45 przypadkach utrzymywało się ono dłużej i ustępowało stopniowo pomiędzy 3 a 6 miesiącem od zabiegu. U 5 pacjentów nie uzyskano pełnej ruchomości gałki ocznej oraz całkowitego ustąpienia podwójnego widzenia. Jedno lub obustronne zaburzenia czucia w zakresie n. podoczodołowego całkowicie ustąpiły po 21 dniach od zabiegu u 85 osób. 721

D. Samolczyk-Wanyura Czas. Stomatol., Dopiero po 3 mies. u następnych 44 chorych. Nawet po roku nie ustąpiły całkowicie u 17 pacjentów. Po zabiegach u 5 spośród 146 osób nie uzyskano prawidłowego zaguzkowania zębów w obszarze obu łuków zębowych oraz pełnego, powyżej 35 mm odwodzenia żuchwy. Omówienie wyników i dyskusja Chirurgicznie leczono 341 chorych. Zasadą leczenia było jednoczasowe, ostateczne zaopatrzenie wszystkich złamań u pacjentów z PGMT w możliwie jak najkrótszym od urazu czasie. Zgodnie ze stanowiskiem innych autorów uzyskano zadowalające wyniki prawie u wszystkich chorych leczonych chirurgicznie (1, 2, 4, 13-16, 24, 25). Chirurgiczne leczenie będące postępowaniem z wyboru w tego typu złamaniach, polegające na repozycji i rekonstrukcji kości czaszki twarzowej, pozwala krok po kroku na odbudowę anatomicznej oraz mechanicznej podpory dla miękkich tkanek twarzy. Jest to zgodne z innymi doniesieniami (5, 11, 12, 17, 19, 21, 26). Do odbudowy pourazowych ubytków kostnych z zasady stosowano przeszczepy z talerza kości biodrowej. Chociaż większość autorów jest zgodna co do zalet stosowania przeszczepów autogennych, to jednak ciągle trwają poszukiwania nowych materiałów kościozastępczych (1, 3, 13, 17). Taktyka postępowania u chorych z PGMT zależy, przede wszystkim od szczegółowej kliniczno-radiologicznej oceny obrażeń kostnych oraz towarzyszących im powikłań. Wybór dojść chirurgicznych do uszkodzeń kostnych jest z jednej strony uwarunkowany występującymi zaburzeniami, zaś z drugiej możliwością wykonania rekonstrukcji GMT. Trasy cięć chirurgicznych, należy wybierać tak, aby na twarzy pozostawiać jak najmniej widocznych blizn (7, 10, 11, 14-16). Warto podkreślić, że wraz z rozwojem osteosyntezy stabilnej oraz technik chirurgicznych postępowanie lecznicze u chorych z PGMT zmieniło się w ciągu ostatnich lat. Stopniowo odstępuje się od metod chirurgiczno-ortopedycznych, wyłącznie na korzyść zabiegów chirurgicznych (6-8, 10, 11, 8, 24). Podsumowanie Z własnych obserwacji i doświadczeń wynika, że jednoczasowa, anatomiczna rekonstrukcja szkieletu kostnego części twarzowej czaszki, z odbudową ubytków kostnych przeszczepami autogennymi jest postępowaniem z wyboru u chorych z PGMT. Właściwe i wczesne postępowanie warunkuje dobry zarówno estetyczny jak i morfologiczno-czynnościowy ostateczny wynik leczenia. Zapobiega także wtórnym powikłaniom zaburzającym: przestrzenną pozycję i ekspresję twarzy, obuoczne widzenie, prawidłowe warunki zgryzowe. Piśmiennictwo 1. Abramson D. L., Vander Woude D. L., Orgill D. P., Pribaz J. J.: Traumatic avulsion and reconstruction of the midface. J. Craniomaxillofac. Trauma, 1996, 2, 1, 61 64. 2. Aksoy E., Unlu E., Sensoz O.: A retrospective study on epidemiology and treatment of maxillofacial fractures. J. Craniofac. Surg., 2002, 13, 6, 772-775. 3. Arkuszewski P.: Badania nad zastosowaniem dzianiny polipropylenowej z jednostronną powłoką poliuretanową w leczeniu złamań twarzowej części czaszki. Praca habilitacyjna. AM Łódź 2002. 4. Burnstine M. A.: Clinical recommendations for repair of orbital facial fractures. Curr. Opin. Ophthalmol., 2003, 14, 5, 236-240. 722

2006, LIX, 10 Przemieszczenia górnego masywu twarzy 5. Donat T. L., Endress C., Mathog R. H.: Facial fracture classification according to skeletal support mechanisms. Arch. Otolaryngol. Head & Neck Surg., 1998, 124, 1306-1314. 6. Hohlrieder M., Hinterhoelzl J., Ulmer H., Hackl W., Schmutzhard E., Gassner R.: Maxillofacial fractures masking traumatic intracranial hemorrhages. Int. J. Oral Maxillofac. Surg., 2004, 33, 4, 389, 395. 7. Katzen J. T., Jarahy R., Eby J. B., Mathiasen R. A., Margulies D. R., Shahinian H. K.: Craniofacial and skull base trauma. J. Trauma, 2003, 54, 5, 1026-1034. 8. Kryst L., Bukowski W.: Typy obrażeń części twarzowej u chorych leczonych w I Klinice Chirurgii Szczękowo-Twarzowej w latach 1985-1995 z uwzględnieniem metod leczniczych i czasu hospitalizacji. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 12, 838-343. 9. Le Fort R.: Etude experimentale sur les fractures de la machoire superieure. Parts I, II, III. Rev. Chir. Paris, 1901, 23, 201-479. 10. Manson P. N., Shack R. B., Leonard L. G., Su C. T., Hoopes J. E.: Sagittal fractures of the maxilla and palate. Plast. Reconstr. Surg., 1983, 72, 4, 484-489. 11. Manson P. N.: Somme thoughts on the classification and treatment of Le Fort fractures. Ann. Plast. Surg., 1986, 17, 356-363. 12. Manson P. N., Clark N., Robertson B., Slezak S., Wheatly M., Vander Kolk C., Iliff N.: Subunit principles in midface fractures: the importance of sagittal buttresses, soft-tissue reductions and sequencing treatment of segmental fractures. Plast. Reconstr. Surg., 1999, 103, 4, 1287-1306. 13. Manson P. N., Clark N., Robertson B., Crawley W. A.: Comprehensive management of panfacial fractures. J. Craniomaxillofac. Trauma., 1995, 1, 1, 43-56. 14. Merville L. C.: Multiple dislocations of the facial skeleton. J. Max-Fac. Surg., 1974, 2, 187-200. 15. Merville L. C., Vincent J., Thomas H.: Dislocations multiples de la face. Ann. Chir. Plast., 1974, 19, 2, 105-120. 16. Merville L. C., Derome P.: Dislocations asociees de la face et du crane. Ann. Chir. Plast., 1976, 21, 2, 97-110. 17. O Sulivan S. T., Snyder B. J., Moore M. H., David D. J.: Outcome measurement of the treatment of maxillary fractures: a prospective analysis of 100 consecutive cases. Brit. Plastic Surg., 1999, 52, 6, 519-523. 18. Pogorzelska-Stronczak B., Jendroszczyk E., Cieślik T., Adamczyk E., Hercka A.: Obrażenia i ich następstwa obserwowane u chorych po wypadkach samochodowych. Ann. Acad. Med. Siles., 1994, 28, 113-122. 19. Rudderman R. H., Mullen R. L.: Biomechanice of the facial skeleton. Clin. Plast. Surg., 1992, 19, 1, 11-29. 20. Samolczyk-Wanyura D.: Złamania górnego masywu twarzy (ZGMT). Próba klasyfikacji. Praca doktorska. AM, Warszawa 1989. 21. Samolczyk-Wanyura D., Wanyura H.: Znaczenie rekonstrukcji oczodołów w rehabilitacji pourazowych zaburzeń układu wzrokowego. Nowa Med., 1995, II, 28-31. 22. Samolczyk- Wanyura D.: Leczenie chorych ze złamaniami jarzmowo-szczękowo-oczodolowymi obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2004, LVII, 8, 532-536. 23. Samolczyk-Wanyura D.: Epidemiologiczna oraz kliniczno-radiologiczna ocena chorych leczonych z powodu przemieszczeń górnego masywu twarzy obserwacje własne. Czas. Stomatol., 2006, LIX, 8, 568-577. 24. Wanyura H.: Własne propozycje leczenia złamań oczodołu. Rozprawa habilitacyjna. AM, Warszawa 1990. 25. Wanyura H., Samolczyk-Wanyura D.: Grupy kliniczno-anatomopatologiczne złamań górnego masywu twarzy. Złamania centralne GMT. Czas. Stomatol., 1992, XLV, 4, 224-231. 26. Wanyura H.: Budowa anatomiczno-architektoniczna szkieletu czaszkowo-twarzowego i jej rola w patologii złamań oczodołu. Czas. Stomatol., 1996, XLIX, 10, 715-719. Otrzymano: dnia 28.II.2006 r. Adres autorki: 02-005 Warszawa, ul. Lindleya 4. 723