UCHWAŁA NR VII/47/07 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH



Podobne dokumenty
(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

(imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły )

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 1 września 2008r. do 30 czerwca 2009r. Wnioskodawca:...

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na okres od 01 września 2008 r. do 30 czerwca 2009 r.

Do Dyrektora. Miejskiego Zespołu Administracyjnego w LibiąŜu

Wniosek do Prezydenta Miasta Ostrowca Świętokrzyskiego

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego dla ucznia/ słuchacza.

w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

Wnioskodawca: (telefon) PESEL Nazwisko i imię ojca PESEL ojca Nazwisko i imię matki PESEL matki 2. Adres stałego zameldowania

... (imię i nazwisko wnioskodawcy, adres, telefon kontaktowy) 1) Dane osobowe ucznia. 1) Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

REGULAMIN. udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Stare Pole. Rozdział I

Wnioskodawca: Miejsce zamieszkania. Adres stałego zameldowania. Informacja o szkole

Dane osobowe ucznia. Dane osobowe rodziców / prawnych opiekunów

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY CHEŁMŻA O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 201./201.

UCHWAŁA NR XII/54/15 RADY MIEJSKIEJ JABŁONOWA POMORSKIEGO. z dnia 24 września 2015 r.

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

WNIOSEK DO WÓJTA GMINY BABICE O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny /..

Do Burmistrza Brześcia Kujawskiego WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od 1 września...r. do 30 czerwca...r.

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Do Burmistrza Miasta Pieszyce. Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego/ zasiłku szkolnego * na okres od września 2007 roku do czerwca 2008 roku

UCHWAŁA NR XI/66/2015 RADY GMINY ZWIERZYN. z dnia 30 września 2015 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na okres od... ( imię i nazwisko ) Liceum * w roku szkolnym 2016/2017 beneficjent jest Studium/Kolegium *

Dane o uczniu. Nazwisko.. Imię/imiona/. PESEL.. Nazwisko i imię ojca Nazwisko i imię matki.. Data i miejsce urodzenia dziecka.. Adres zamieszkania..

Wniosek do Wójta Gminy Wilkowice

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.../...

Wójt Gminy Czernichów Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez:

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

zmieniająca uchwałę w sprawie regulaminu udzielenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Gminy Zamość.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny 2016/2017

UCHWAŁA NR XXIII/134/2012 RADY GMINY ŁYSOMICE. z dnia 30 sierpnia 2012 r.

.., dnia.. WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. Składam wniosek o przyznanie w roku szkolnym.pomocy materialnej w formie:*

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

Wniosek o przyznanie stypendium/zasiłku szkolnego za okres ... Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza/wychowanka

Wrocław, dnia 17 lipca 2014 r. Poz UCHWAŁA NR XL/231/14 RADY MIEJSKIEJ W NIEMCZY. z dnia 11 lipca 2014 r. w sprawie zmiany uchwały.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY../..

Burmistrz Zaklikowa ul. Zachodnia Zaklików Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Urząd Miasta w Ostrowcu Świętokrzyskim

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD... DO...

I. DANE WNIOSKODAWCY(wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI) 1. Imię i nazwisko WNIOSKODAWCY. 3. Adres do korespondencji WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Część I WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY. /. Oświęcim dnia.. Numer ewidencyjny wniosku DS...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

Data i miejsce urodzenia: - - roku

Obwieszczenie Rady Miejskiej Kalisza z dnia 31 października 2013 r.

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

1. Imię i nazwisko. 2. Adres zameldowania. 3. Adres zamieszkania. 4. Numer telefonu. 2. Data i miejsce urodzenia PESEL. 4. Adres zameldowania.

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

Rada Gminy Frysztak uchwala, co następuje :

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM Do Burmistrza Miasta Malborka......

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2.../2...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO rok szkolny 2013/2014

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2018/ 2019

DO WÓJTA GMINY SZYPLISZKI Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego na rok szkolny 2010/ PESEL...nr telefonu...

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

ZARZĄDZENIE NR 137/2015 BURMISTRZA ŚREMU. z dnia 14 sierpnia 2015 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Uchwała Nr XXV/324/2012 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 28 czerwca 2012 roku

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

dla uczniów zamieszkałych na terenie gminy Mszczonów na rok szkolny./.

Imię i nazwisko Imię i nazwisko Informacja o miejscu spełniania obowiązku szkolnego lub obowiązku nauki. Nazwa szkoły...

Urząd Miejski w Błoniu

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO (należy wypełnić wszystkie pola używając drukowanych liter!!!)

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

Imię i nazwisko... Miejsce zamieszkania (adres placówki, jeżeli, wnioskodawcą jest dyrektor szkoły)..

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego. na rok szkolny.../...

WNIOSEK o dofinansowanie zakupu podręczników w ramach Rządowego programu pomocy uczniom w 2014 r. Wyprawka szkolna"

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES 2015/2016

UCHWAŁA Nr XIII/ 127/2007 Rady Gminy Lubaczów z dnia 4 grudnia 2007 r.

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM. w roku szkolnym. /.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE

DZIENNIK URZĘDOWY WOJEWÓDZTWA ŁÓDZKIEGO

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym w formie stypendium szkolnego na rok szkolny... kod pocztowy miasto

1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

UCHWAŁA Nr VI/36/2007 RADY MIEJSKIEJ W RUDNIKU NAD SANEM. z dnia 19 marca 2007

ZARZĄDZENIE NR WÓJTA GMINY PSARY z dnia r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

I. Wnioskodawca (rodzic/ opiekun prawny /pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły*) 1. Nazwisko i imiona... PESEL

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

Adnotacje Urzędowe Wypełnia Urząd Gminy Data wpływu wniosku: Numer wniosku:...

Wrocław, dnia 8 sierpnia 2016 r. Poz UCHWAŁA NR XXVII/142/16 RADY MIEJSKIEJ W KOWARACH. z dnia 3 sierpnia 2016 r.

* PESEL należy podać tylko w przypadku, gdy wnioskodawcą jest rodzic, opiekun prawny lub pełnoletni uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

UCHWAŁA NR LXIII/824/2018 RADY MIASTA SANDOMIERZA. z dnia 29 sierpnia 2018 r.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego* (zasiłku szkolnego*)

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego (składany przez rodzica / opiekuna ucznia lub pełnoletniego ucznia / słuchacza lub dyrektora szkoły)

Uchwała Nr XXX/459/2008 Rady Miejskiej Kalisza z dnia 29 grudnia 2008 roku

Transkrypt:

UCHWAŁA NR VII/47/07 RADY MIEJSKIEJ W SUWAŁKACH z dnia 21 lutego 2007 r. zmieniająca uchwałę w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk. Na podstawie art. 90f ustawy z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty /Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572, Nr 273, poz. 2703 i Nr 281, poz. 2781, z 2005 r. Nr 17, poz. 141, Nr 94, poz. 788, Nr 122, poz. 1020, Nr 131, poz.1091, Nr 167, poz. 1400 i Nr 249, poz. 2104, z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, Nr 208, poz. 1532 i Nr 227, poz. 1658/ w związku z art. 40 ust. 1 ustawy z dnia 8 marca 1990 r. o samorządzie gminnym /Dz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1591, z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 62, poz. 558, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 214, poz. 1806, z 2003 r. Nr 80, poz, 717 i Nr 162, poz. 1568, z 2004 r. Nr 102, poz. 1055 i Nr 116, poz. 1203 z 2005 r. Nr 172, poz. 1441 i Nr 175, poz. 1457 oraz z 2006 r. Nr 17, poz. 128 i Nr 181, poz. 1337/ uchwala się, co następuje: 1. W Uchwale nr XXXIII/381/05 Rady Miejskiej w Suwałkach z dnia 30 marca 2005 r. w sprawie uchwalenia Regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk (Dz. Urz. Woj. Podlaskiego Nr 119, poz. 1451), wprowadza się następujące zmiany: 1) w Dziale I. Postanowienia ogólne w 2: a) punkty od 1 do 6 otrzymują brzmienie: 1) ustawie bez bliŝszego określenia - naleŝy przez to rozumieć ustawę z dnia 7 września 1991 r. o systemie oświaty (Dz. U. z 2004 r. Nr 256, poz. 2572 z późn. zm.); 2) ustawie o pomocy społecznej - naleŝy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. Nr 64, poz. 593, z późn. zm.); 3) ustawie o świadczeniach rodzinnych naleŝy przez to rozumieć ustawę z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992 z późn. zm.); 4) kryterium dochodowym naleŝy przez to rozumieć miesięczną wysokość dochodu na osobę w rodzinie ucznia uprawniającą do ubiegania się o stypendium szkolne, która nie moŝe być większa niŝ kwota określona na podstawie art. 8 ust. 1 pkt 2 w związku z art. 9 ust. 8 i 8a ustawy o pomocy społecznej; 5) podstawie stypendium szkolnego naleŝy przez to rozumieć 80% kwoty określonej na podstawie art. 6 ust. 2 pkt 2 w związku z art. 19 ust. 4 ustawy o świadczeniach rodzinnych; 6) miesięcznej wysokości stypendium szkolnego naleŝy przez to rozumieć wysokość stypendium, mieszczącą się w granicach określonych procentowo w art. 90d ust. 9 ustawy, liczoną od kwoty określonej w sposób wskazany w pkt 5 niniejszego paragrafu; b) pkt 12 otrzymuje brzmienie: 12) trudnej sytuacji materialnej naleŝy przez to rozumieć sytuację materialną rodziny o dochodzie na osobę w rodzinie nie przekraczającym kryterium dochodowego; c) dodaje się punkty od 16 do 18 w brzmieniu:

16) refundacji naleŝy przez to rozumieć zwrot kosztów do wysokości stypendium przyznanego stypendyście, na pokrycie poniesionych przez wnioskodawcę wydatków na cele edukacyjne; 17) bezrobotnym naleŝy przez to rozumieć osobę, o której mowa w art. 2 ust. 1 pkt 2 ustawy z 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz. U. z 2004 r. Nr 99, poz. 1001 z późn. zm.); 18) rodzinie wielodzietnej naleŝy przez to rozumieć, w świetle art. 3 pkt 16a ustawy o świadczeniach rodzinnych, rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci mających prawo do zasiłku rodzinnego. 2) w Dziale II. Sposób ustalania wysokości stypendium szkolnego w zaleŝności od sytuacji materialnej uczniów i ich rodzin oraz innych okoliczności - 4 otrzymuje brzmienie: 1. Stypendium szkolne moŝe otrzymać uczeń w okresie pobierania nauki, znajdujący się w trudnej sytuacji materialnej, z zastrzeŝeniem art. 90d ust. 12 i 13 ustawy, w oparciu o kryterium dochodowe, o którym mowa w 2 pkt 4 oraz biorąc pod uwagę okoliczności wynikające z art. 90d ust. 1 ustawy. 2. Uczeń spełniający warunki, o których mowa w ust. 1, nie otrzyma stypendium bądź moŝe być jego pozbawiony jeŝeli: 1) w sposób raŝący narusza postanowienia statutu szkoły; 2) przebywa w placówce całodobowej. 3. Na decyzję Prezydenta Miasta Suwałk w kwestiach określonych w ust. 2 moŝe mieć wpływ opinia dyrektora szkoły, do której uczęszcza uczeń ubiegający się o stypendium zamieszczona odpowiednio na wniosku o stypendium szkolne bądź przesłana Prezydentowi odrębnym pismem. 3) w Dziale III. Formy udzielania stypendium szkolnego w zaleŝności od potrzeb uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk - w 9 w ust. 2 pkt 2 otrzymuje brzmienie: 2) w odniesieniu do pomocy rzeczowej, o której mowa w ust. 1 pkt 2 poprzez wydawanie przez szkołę, za pokwitowaniem odbioru, rzeczy niezbędnych stypendyście bądź, w uzgodnieniu z dyrektorem szkoły, poprzez refundację stypendyście wydatków faktycznie poniesionych na cele edukacyjne, na podstawie imiennych rachunków lub faktur; 4) w Dziale IV. Tryb i sposób udzielania stypendium szkolnego: a) w 11 pkt 1 otrzymuje brzmienie: 1) na wniosek wnioskodawcy wzór wniosku stanowi załącznik nr 1 do niniejszego Regulaminu; b) w 13 ust. 2 otrzymuje brzmienie: 2. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium moŝe być złoŝony po upływie terminów określonych w ust. 1, przy czym wnioskodawca zobowiązany jest podać wiarygodne przyczyny niedotrzymania terminów. 5) w Dziale V. Tryb i sposób udzielania zasiłku szkolnego w zaleŝności od zdarzenia losowego - w 20 ust. 1 otrzymuje brzmienie: 1. Warunkiem ubiegania się o przyznanie zasiłku szkolnego dla ucznia jest złoŝenie wniosku o przyznanie tego zasiłku wzór wniosku stanowi załącznik nr 2 do niniejszego

Regulaminu, wraz z wymienionymi w nim załącznikami oraz dokumentami świadczącymi o zaistnieniu zdarzenia losowego. 2. Wykonanie uchwały powierza się Prezydentowi Miasta Suwałk. 3. Uchwała wchodzi w Ŝycie po upływie 14 dni od dnia jej ogłoszenia w Dzienniku Urzędowym Województwa Podlaskiego. Przewodniczący Rady Miejskiej w Suwałkach Włodzimierz Marczewski

Załącznik nr 1 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S E K o przyznanie stypendium szkolnego na okres od września/października do czerwca roku szkolnego.. Wnioskodawca: 1... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły ) Przedkładam wniosek o udzielenie stypendium szkolnego dla ucznia/słuchacza. I. Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL:. 4. Imiona rodziców... 5. Adres zameldowania...ul.. domu... tel.... 6. Miejsce zamieszkania (gdy jest inny niŝ miejsce zameldowania)... ul....nr domu... tel.... 7. Nazwa szkoły/klasa/rok nauki... 8. Adres szkoły......tel.... II. Uzasadnienie wniosku. (wskazać w szczególności czy w rodzinie występuje: bezrobocie, niepełnosprawność, cięŝka lub długotrwała choroba, wielodzietność, rodzina niepełna, alkoholizm, narkomania).... 1 Wniosek mogą złoŝyć: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły.

Do wniosku naleŝy załączyć dokumenty potwierdzające wystąpienie powyŝszych okoliczności, np. orzeczenie właściwego organu o niepełnosprawności, opinia o prowadzeniu leczenia odwykowego (alkoholizm, narkomania), wyrok sądu o ograniczeniu praw rodzicielskich, opinia MOPS). III. Sytuacja rodzinna ucznia : 1. Członkowie rodziny: Lp. Imię i nazwisko Data urodzenia PESEL Stopień pokrewieństwa 2. Dochody rodziny uzyskane w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku, w tym: 1) wynagrodzenie ze stosunku pracy... zł. 2) działalność gospodarcza wykonywana osobiście (w tym umowy o dzieło, zlecenia, agencyjnej): a)...... zł. b)...... zł. c)...... zł. 3) dochody z gospodarstwa rolnego (ilość ha przeliczeniowych x stawka za 1 ha przeliczeniowy)... zł.

4) emerytura renta, renta strukturalna...zł. 5) renta socjalna,... zł. 6) świadczenia rodzinne: a) zasiłek rodzinny oraz dodatki do zasiłku rodzinnego... zł. b) zasiłek pielęgnacyjny... zł. c) świadczenie pielęgnacyjne... zł. 7) zasiłek dla bezrobotnych... zł. 8) zasiłek stały z pomocy społecznej... zł. 9) alimenty... zł. 10) dodatek mieszkaniowy... zł. 11) inne dochody... zł. 12) pobierane inne stypendia o charakterze socjalnym... zł. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- Dochód miesięczny w rodzinie wyniósł... zł.(suma ww. dochodów od 1-12) WyŜej wymienione dochody naleŝy potwierdzić zaświadczeniem o ich wysokości, odcinkiem pobranej emerytury/renty lub zaświadczeniem o korzystaniu ze świadczeń pienięŝnych z pomocy społecznej, zaś w przypadku bezrobocia zaświadczenie z urzędu pracy poświadczające zarejestrowanie się jako osoby bezrobotnej. 3. Wydatki rodziny: 1) alimenty na rzecz innych osób za ostatni miesiąc wyniosły... zł.... gr. 2) opłata ponoszona za członka rodziny przebywającego w internacie, bursie lub ośrodku zapewniającym całodobowe utrzymanie w miesiącu poprzedzającym miesiąc złoŝenia wniosku wyniosła...zł.... gr. WyŜej wymienione wydatki naleŝy potwierdzić postanowieniem sądu, decyzją lub zaświadczeniem oraz dowodem wpłaty. 4. Kryterium dochodowe - 2 pkt. 4 Regulaminu zł 5. Dochód miesięczny na 1 osobę w rodzinie wyniósł... zł. (Od sumy dochodów naleŝy odjąć sumę wydatków i wynik podzielić przez liczbę osób w rodzinie.) wypełnia osoba przyjmująca wniosek(szkoła/urząd)... pieczęć szkoły i podpis osoby przyjmującej wniosek.. Miejscowość, data 6. Wnioskowana forma stypendium szkolnego: 1. Całkowite lub częściowego pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych:...

... / wpisać miejsce i rodzaj zajęć / 2.Pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym:......... / wpisać proponowany rodzaj pomocy rzeczowej / 3. Całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania ** / wpisać rodzaj kosztów / ** dotyczy uczniów szkół ponadgimnazjalnych słuchaczy kolegiów 7.Numer rachunku oszczędnościowo rozliczeniowego rodziców (opiekunów prawnych) ucznia/słuchacza lub pełnoletniego ucznia/słuchacza:... IV. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe: - powyŝsze dane są prawdziwe, - zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do stypendium szkolnego, wynikającymi z Regulaminu - niezwłocznie powiadomię dyrektora szkołę/urząd o ustaniu przyczyn, które stanowią podstawę przyznania stypendium szkolnego. V. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Suwałkach dla potrzeb realizacji świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ). Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1)..., 2)..., 3)..., 4)...,... (podpis osoby ubiegającej się o stypendium) 2 Suwałki, dnia...... (podpis wnioskodawcy) 2 W przypadku ucznia niepełnoletniego podpisuje jeden z rodziców, w przypadku ucznia pełnoletniego ubiegająca się o stypendium ten uczeń, dyrektor szkoły.

VI. Opinia dyrektora szkoły. Suwałki, dnia...... (pieczęć i podpis dyrektora) VII. Opinia (formalna i merytoryczna) zespołu stypendialnego, dotycząca wniosku: Kategoria X 1, X 2, X 3 dysfunkcje udokumentowane w złoŝonym wniosku * wynikająca z uzyskiwanego dochód** bezrobocie cięŝka lub długotrwała choroba, niepełnosprawność wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczowychowawczych alkoholizm lub narkomania rodzina niepełna Inne zdarzenia losowe o charakterze trwałym wysokość dochodu *Wstaw odpowiednio liczbę procent, zgodnie z 6 Regulaminu, tzn po 5% za kaŝdą wykazaną dysfunkcję ** Wstaw odpowiednio z tytułu uzyskiwanego dochodu dla X 1-60%, X 2-40% i X 3-0% (zgodnie z 6 Regulaminu) Suwałki, dnia...... (podpis przewodniczącego zespołu)

Załącznik nr 2 do regulaminu udzielania pomocy materialnej o charakterze socjalnym dla uczniów zamieszkałych na terenie Miasta Suwałk Suwałki, dnia Numer wniosku... Do Prezydenta Miasta Suwałk W N I O S E K o przyznanie zasiłku szkolnego 1 Wnioskodawca 2 :... (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, telefon kontaktowy, PESEL, w przypadku gdy wnioskodawcą jest dyrektor nazwa szkoły) Przedkładam wniosek o udzielenie zasiłku szkolnego dla ucznia/słuchacza. I. Dane dotyczące ucznia: 1. Imię i nazwisko... 2. Data i miejsce urodzenia... 3. PESEL:. 4. Imiona rodziców... 5. Adres zameldowania...ul domu... tel.... 6. Miejsce zamieszkania (gdy jest inny niŝ miejsce zameldowania)... ul....nr domu... tel.... 7. Nazwa szkoły/klasa/rok nauki... 8. Adres szkoły......tel.... II. Uzasadnienie wniosku. 2. Opis zdarzenia losowego powodującego przejściowo trudną sytuację materialną:.. 1 Wniosek składa się w terminie nie dłuŝszym niŝ dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie zasiłku 2 Wniosek mogą złoŝyć: rodzice ucznia, pełnoletni uczeń, dyrektor szkoły

Do wniosku załączam następujące dokumenty: 1)..., 2)..., 3)..., 4)..., Obowiązkiem wnioskodawcy jest uprawdopodobnienie wystąpienia zdarzenia losowego, które spowodowało przejściowo trudną sytuację materialną ucznia. W szczególności wymagane jest przedłoŝenie dokumentów wskazujących na wystąpienie tego zdarzenia (np. w przypadku poŝaru: zaświadczenie odpowiedniego organu o zaistnieniu zdarzenia, kradzieŝy: wystawione przez organ ścigania zawiadomienie o wszczęciu postępowania lub inne dokumentujące przestępstwo ). III. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za podanie nieprawdziwych danych oświadczam, Ŝe: - powyŝsze dane są prawdziwe, - zapoznałem/am się z warunkami uprawniającymi do zasiłku szkolnego, wynikającymi z Regulaminu IV. WyraŜam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku przez Urząd Miejski w Suwałkach dla potrzeb realizacji świadczeń pomocy materialnej o charakterze socjalnym, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 r. o ochronie danych osobowych (tekst jednolity: Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późn. zm. ).... (podpis osoby ubiegającej się o zasiłek) 3 Suwałki, dnia...... (podpis wnioskodawcy) V. Opinia dyrektora szkoły. Suwałki, dnia...... (pieczęć i podpis dyrektora) 3 W przypadku ucznia niepełnoletniego podpisuje jeden z rodziców, w przypadku ucznia pełnoletniego ubiegająca się o stypendium ten uczeń, dyrektor szkoły.