DENTAL TRIBUNE Polish Edition Perspektywy 11 Natychmiastowa implantacja po ekstrakcji w przednim odcinku szczęki M. Davarpanah, S. Szmukler-Moncler, P. Raygot, G. Fournier, M. Caraman, P. M. Khoury, Francja Po opanowaniu metod leczenia pacjentów z całkowitym bezzębiem oraz z brakami częściowymi w szczęce i żuchwie, lekarze implantolodzy coraz częściej podejmują się rehabilitacji pacjentów, którym dopiero zagraża utrata zębów, np. cierpiących na zaawansowaną chorobę przyzębia i wymagających z tego powodu ekstrakcji, a także przypadków złamań poddziąsłowych zębów, zaawansowanej próchnicy, urazów i problemów związanych z chorobami miazgi kanałowej. Zęby te zazwyczaj położone są w przednim odcinku szczęki okolicy najważniejszej z estetycznego punktu widzenia. Dlatego oczekiwane zalety zabiegu ekstrakcji połączonej z implantacją to: zachowanie masy kości po ekstrakcji w celu uniknięcia zaniku blaszek kostnych, szczególnie blaszki przedsionkowej, zachowanie kształtu i objętości brodawek międzyzębowych, zachowanie brzegu dziąsła i stworzenie optymalnego profilu szyjki. Stało się oczywiste,że dla uzyskania optymalnego efektu estetycznego w przednim odcinku uzębienia muszą zostać spełnione określone kryteria już podczas osadzania implantu. Celem niniejszego artykułu jest omówienie cech, jakie muszą posiadać implanty przeznaczone do implantacji bezpośrednio po ekstrakcji w przednim odcinku szczęki. W tym celu opisano znane obecnie prawa biologiczne rządzące interakcjami między implantami i tkankami otaczającymi, a następnie podano wynikające z nich kryteria dotyczące odpowiedniej pozycji implantów. Temat ten zilustrowano 2 przypadkami klinicznymi. Prawa biologiczne Prawa te tłumaczą reakcję biologiczną tkanek twardych i miękkich na implantację i obejmują: 1.Regułę zachowywania szerokości biologicznej i jej zastosowanie w 3 wymiarach przestrzeni: a). w płaszczyźnie mezjalno-dystalnej - wyraża się przez obserwowaną minimalną odległość między 2 implantami lub pomiędzy zębem i implantem. b). w płaszczyźnie przedsionkowo-podniebiennej - wyraża się przez minimalną odległość obserwowaną między zewnętrzną krawędzią implantu i brzegiem kości zbitej od strony przedsionka. c). w płaszczyźnie koronowowierzchołkowej - wyraża się przez umieszczanie granicy między implantem i łącznikiem, a w efekcie szyjki implantu na poziomie poniżej brzegu kości wyrostka. 2. Zasadę podpierania tkanek miękkich przez leżącą poniżej kość i jej zastosowanie w odniesieniu do brodawek - wyrażana jest przez maksymalną obserwowaną odległość między szczytem brodawki i poziomem kości wyrostka. Zasada zachowania szerokości biologicznej Stwierdzono istnienie przestrzeni biologicznej wokół zębów i rowej, wzrastając w kierunku obwodu (Ryc. 12). CIE XYZ W r. 1931 CIE (Commission International de l Eclairage) opracowała system opisywania koloru nazwany XYZ, który jest także określany jako normalny system kolorów. Czerwone składowe danej barwy są odkładane wzdłuż linii poziomej (osi x), a zielone składowe wzdłuż linii pionowej (oś y). Każdej barwie przypisywany jest określony punkt, spektralna czystość danej barwy zmniejsza się wraz z przesuwaniem się w lewą stronę na płaszczyźnie współrzędnych. W modelu tym nie uwzględnia się jasności koloru. CIAL*A*B* Jest to trójwymiarowy model, w którym różnice między kolorami opisywane są jako odległość określana na podstawie pomiarów kalorymetrycznych. Oś a przebiega od zielonego (-a) do czerwonego (+a), oś b od niebieskiego (-b) do żółtego (+b). Jasność (l) zwiększa się od góry do dołu (Ryc. 13). Autor David Klaff jest byłym przewodniczącym i członkiem założycielem British Academy for Aestetic Dentistry. Prowadzi praktykę prywatną w Londynie, specjalizującą się w odtwarzaniu i protezowaniu. Dodatkowo udziela wykładów dotyczących adhezyjnej stomatologii w Europie, Azji, USA i Wielkiej Brytanii. Ryc. 17: Typowa opalizacja, objawiająca się niebieskim poblaskiem (halo) w rejonie siecznym zębów i gęstą białawą opalizacją w środkowej 1/3 zębów. Należy też zauważyć pasmo silniejszej barwy na granicy efektu halo. Barwy chromatyczne i achromatyczne Barwy niekolorowe to biały, czarny i leżące między nimi tony szarości. Nie mają one ani odcienia (Hue), ani nasycenia koloru (Chroma). Barwy chromatyczne to barwy, które posiadają kolor, tzn. nie są białe, czarne lub szare. Kolor naturalnych zębów Przy opisywaniu koloru naturalnych zębów wykorzystuje się 2 dodatkowe cechy. Oprócz odcienia (Hue), nasycenia koloru (Chroma) i jasności (Value), wykorzystuje się także opalizację i fluorescencję. Określenie pierwszych 3 atrybutów jest podobne do sposobu Munsella, jednak każdą z definicji można uzupełnić: Odcień barwy (Hue): pierwotnym źródłem koloru jest zębina. Kolor żywego, zdrowego zęba jest żółty, dochodzący do zakresu żółto-czerwonego. Nasycenie koloru (Chroma): w naturalnych zębach nasycenie koloru zależy głównie od zębiny, wpływa na nie jednak też przezierność i grubość szkliwa. Im mniejsza grubość szkliwa, tym mniejszy jego wpływ na nasycenie kolorem. Dlatego w rejonie szyjki, gdzie szkliwo jest grube, nasycenie kolorem wydaje się większe. Im grubsze szkliwo, tym bardziej maskowane jest nasycenie koloru, wzmacniające jego wygląd. Jasność (Value): w naturalnych zębach jasność zależy głównie od jakości i siły szkliwa. Im szkliwo grubsze, tym większe jego działanie optyczne powodujące większą jasność. Z drugiej strony Ryc. 18: Przekrój środkowego siekacza ukazuje zależności między zmieniającą się grubością szkliwa i zębiny. Efekty polichormatyczne obszarów z gęstszym nasyceniem koloru (Chroma) są dobrze widoczne, podobnie jak obszary opalizujące z mikroskopijnymi cząsteczkami wtopionymi w szkliwo. Autor dziękuje Micerium i Lorenzo Vanini za zgodę na publikację zdjęcia. gruba, gęsta i opalizująca zębina zmniejsza jasność wytworzoną przez szkliwo (Ryc. 14, 15 i 16). Opalizacja: w naturalnym zębie efekt ten powstaje w szkliwie. Wywołują go różnice współczynników odbicia światła poszczególnych organicznych i nieorganicznych składowych szkliwa oraz zdolność kryształów hydroksyapatytu do rozszczepiania światła. Powoduje to, że światło o dużej długości fali może przechodzić przez ząb, z kolei krótsze fale świetlne są odbijane, tworząc niebieskawy poblask (halo). Efekt ten może oscylować od niebieskiego i szarego aż do białego (Ryc. 17). Fluorescencja: efekt ten występuje, gdy jakieś ciało pochłania energię świetlną, a następnie wydziela ją w widzialnym spektrum. W przypadku zębów efekt ten powodowany jest przez pigmenty pochłaniające światło ultrafioletowe znajdujące się w warstwie łączącej szkliwo i zębinie, które powodują emisję intensywnie białego lub jasnoniebieskiego światła. Przezierność i brak przezroczystości Trudno jest wytłumaczyć te parametry, a ich ocena ilościowa jest jeszcze trudniejsza. Brak przezroczystości: większość promieni światła jest albo odbijana, albo absorbowana, ponieważ wewnątrz obiektu znajduje się część zbudowana z materiału o dużej gęstości cząsteczkowej. Przezroczystość: promienie światła przechodzą przez dany przedmiot, ponieważ nie zawiera on wewnątrz pojedynczych cząsteczek. Przezierność: promienie światła przechodzą przez przedmiot, są też odbijane, ponieważ w jego wnętrzu znajdują się pojedyncze, rozproszone cząsteczki. Wg tych definicji dany materiał jest przezierny, gdy w jego wnętrzu znajdują się drobne cząsteczki, które gdy pada na nie światło, odbijają je i powodują jego rozszczepienie. Wnaturalnych zębach cząsteczki te (ze względu na niewielki rozmiar i nieregularną formę) odbijają głównie krótkie fale (światło niebieskie). Cząsteczki nadają zębom wrażenie błyszczenia i żywotności powodowane zjawiskiem opalizacji. W tym miejscu należy zburzyć jeden z mitów określania barwy naturalnych zębów. Przezierność jest obecnie tzw. słowemkluczem estetycznej stomatologii. Dlatego wielu lekarzy, poszukując coraz bardziej niewidocznych wypełnień wymaga od techników coraz więcej przezierności. Prawidłowe zrozumienie powyższego zdania polega też na tym, że wymagania lekarza nie skupiają się już na półprzezroczystości, wymaga się bardziej prawdziwego blasku i większej żywotności, co oznacza więcej opalizacji. W opinii autora, używanie sformułowania opalizacja zamiast przezroczystość wskazuje na większe zrozumienie (prowadząc do mniejszej ilości nieporozumień) wymagań, które mogłyby być spełnione przy danym wypełnieniu. Widoczna barwa zębów zależy także od połączenia efektów współdziałania światła z zębiną i szkliwem, o czym będzie mowa w drugiej części artykułu. DT Piśmiennictwo dostępne u wydawcy.
12 Perspektywy DENTAL TRIBUNE Polish Edition implantów. Oznacza to, że - niezależnie od obciążenia lub warunków czynnościowych - przyczep tkankowy oddzielający środowisko zewnętrzne i wewnętrzne otaczające implant utrzymuje w czasie stałą szerokość. Podobnie jak każda inna stała biologiczna, ma on bardzo niewielki zakres zmienności. Składa się z 3 odcinków o stosunkowo stałych wymiarach: szczeliny dziąsłowej o głębokości 0,5-1 mm, przyczepu nabłonkowego lub nabłonka łączącego o szerokości 1,3-1,8 mm przyczepu łącznotkankowego o szerokości 1-2 mm. Tworzą one razem przyczep łącznotkankowo-nabłonkowy o szerokości przynajmniej 3 mm. Czynniki bakteryjne lub urazy mechaniczne mogą uszkodzić strukturę przyczepu łącznotkankowego i nabłonkowego, zmniejszając jego szerokość do mniej niż 3 mm. Stosowanie zasady zachowania szerokości biologicznej oznacza, że kość poddawana dowolnym bodźcom musi być chroniona przez określone struktury tkankowe. Dla zachowania tkanki kostnej dystalnie od miejsca działania bodźca dochodzi do reorganizacji tych struktur i odtworzenia wymiarów tych składowych. W celu ochrony przed działaniem bodźców najbardziej dokoronowo położona strefa kontaktu kości z implantem ulega przemieszczeniu w kierunku dowierzchołkowym dla odtworzenia 3 mm szerokości biologicznej. W ten sposób zasada zachowania szerokości biologicznej może doprowadzić do utraty kości w kierunku wierzchołkowym (Ryc. 1). Istnieje także inna przyczyna zaburzeń dotyczących przyczepu łącznotkankowego i nabłonkowego - wielokrotne odkręcanie czapeczki gojącej założonej na implant. Z czasem ten czynnik miejscowy powoduje, że kraniec przyczepu nabłonkowego przesuwa się z dolnej lub środkowej części łącznika w okolicę szyjki implantu. Zgodnie z zasadą zachowywania szerokości biologicznej przemieszczenie przyczepu nabłonkowego musi pociągnąć za sobą wędrówkę dowierzchołkową przyczepu łącznotkankowego. Przesunięcie tej tkanki z zachowaniem jej struktury i szerokości wiąże się z indukcją zaniku kości wokół brzegu implantu i utworzeniem krateru wokół szyjki wszczepu. Zasada podpierania tkanek miękkich przez leżącą poniżej kość Poziom położenia tkanek miękkich w wymiarze pionowym zależy od obecności poniżej podparcia kostnego. Cofanie się dziąseł zawsze poprzedzane jest dowierzchołkową migracją leżącej głębiej tkanki kostnej. W piśmiennictwie klinicznym znajdują się doniesienia dotyczące maksymalnej odległości między brzegiem wyrostka kostnego i punktem kontaktu między sąsiadującymi koronami, między zębem i implantem lub między dwoma implantami. Wymiary kliniczne przedstawiono na rycinie 2. Jeśli odległość między szczytem brodawki i grzbietem kości w przestrzeni międzyzębowej wynosi 5 mm, brodawka wypełnia tę przestrzeń w 100% przypadków. Jeśli odległość ta wynosi 6 mm, obecność brodawki stwierdza się w 55% przypadków, przy 7 mm jest to 25% przypadków, zaś przy odległości równej 8 mm brodawka występuje w 10% przypadków. Dokonując matematycznej ekstrapolacji uzyskanej krzywej stwierdzamy, że w przypadku odległości przekraczającej 9 mm powinno dojść do całkowitego zaniku brodawki. Podobne odległości dotyczą przestrzeni między zębem i implantem. Jednak w przypadku przestrzeni między dwoma implantami są już znacznie mniejsze. Jeśli odległość między szczytem przestrzeni dla brodawki i grzbietem wyrostka w przestrzeni między implantami przekracza 5 mm, niemal nigdy nie stwierdza się obecności brodawki. Brodawka jest obecna, jeżeli ta odległość wynosi 2-4 mm. Uszkodzenie przyczepu nabłonkowego i łącznotkankowego wokół implantu Uzupełnienie oparte na implancie obejmuje implant, łącznik protetyczny i koronę. Łącząc te elementy, uzyskujemy linie połączenia. Wyróżniamy połączenie między implantem i łącznikiem (implant-pillar junction, IPJ) oraz połączenie między koroną i łącznikiem (crown-pillar junction, CPJ). Połączenia te są dynamiczne i prowadzą do powstawania mechanicznych i bakteryjnych uszkodzeń nowopowstałych tkanek przyczepu. Te uszkodzenia z kolei stanowią bodziec, na który reagują tkanki otaczające implant, wg zasady zachowania szerokości biologicznej. Zgodnie z hipotezami pojawiającymi się w piśmiennictwie, te przewlekłe urazy mogą być związane z występowaniem: wolnej przestrzeni w miejscu połączenia implantu i łącznika (mikroszczeliny), penetracji bakterii wzdłuż połączenia implantu i łącznika, mikroprzemieszczenia łącznika w stosunku do implantu, sił związanych z funkcją żucia. Stwierdzono także występowanie zaburzeń czasowych, które są związane z częstymi manipulacjami uzupełnieniami protetycznymi (przykręcaniem i odkręcaniem łącznika). Biologiczne skutki zaburzeń w relacjach tkanek wokół implantu Zasada zachowywania minimalnej odległości między 2 elementami pochodzi z zasady zachowania szerokości biologicznej w wymiarze mezjalno-dystalnym. Minimalna odległość, jaką trzeba zachować między 2 implantami wynosi 5 mm, natomiast odległość między implantem i sąsiadującym zębem to co najmniej 1,5 mm. Wciągu kilku miesięcy obciążenia czynnościowego następujących bezpośrednio po zabiegu 2- etapowej implantacji, które nie zostały nadal zbyt dobrze opisane, dochodzi do jednoczesnego pionowego i poziomego zaniku kości, co przedstawiono na rycinie 3. Ten proces zaniku dotyczy kości otaczającej implant w promieniu 1-1,5 mm. W wymiarze pionowym prowadzi to do wierzchołkowej migracji kości wokół implantu (Ryc. 3b). W wymiarze poziomym dochodzi do równomiernej utraty kości wokół wszczepu (Ryc. 3b). Jeśli odległość między 2 implantami jest: mniejsza niż 3 mm (2 mm x 1,5 mm) - dochodzi do resorpcji kostnej przegrody między implantami na całej długości (Ryc. 3b). Brodawka traci w ten sposób podparcie, ulega resorpcji i migruje dowierzchołkowo do takiej pozycji, w której zyska wystarczające podparcie dla kości. większa niż 3 mm - kostna przegroda między implantami jest zachowana (Ryc. 3b). Brodawka kostna uzyskuje pożądane podparcie kostne i utrzymuje się na swoim miejscu. Można uzyskać długotrwały efekt estetyczny. Resorpcja kości jest prawdopodobnie skutkiem obecności opisanego przewlekłego drażnienia. Jednak nie wyjaśniono jeszcze dokładnie prawdopodobnej przyczyny, a raczej prawdopodobnych przyczyn. Odległość między zewnętrzną krawędzią implantu i brzegiem kości zbitej od strony przedsionka Zasada zachowywania minimalnej odległości między brzegiem kości zbitej od strony przedsionka także wynika z zasady zachowania szerokości biologicznej w płaszczyźnie przedsionkowo-podniebiennej. Minimalna odległość, jaką należy zachować to 2 mm. Jeśli grubość blaszki przedsionkowej jest: mniejsza niż 2 mm - zanik kości na 1,5 mm wokół implantu dotknie policzkowej blaszki zbitej kości na całej jej grubości. Z tego względu punkt pierwszego kontaktu między kością i implantem przemieszcza się w kierunku dowierzchołkowym w stosunku do stanu w momencie implantacji. Prowadzi to do powstania recesji dziąsła, która jest tym większa, im cieńsza jest blaszka przedsionkowa. większa niż 2 mm - zanik kości otaczającej implant nie obejmuje przedsionkowej blaszki kości zbitej, a położenie jej dokoronowego brzegu nie ulega zmianie. Kość spełnia swoją ochronną rolę w stosunku do brzegu dziąsłowego, a wygląd estetyczny jest zachowany. Na rycinie 4 przedstawiono przypadek kliniczny, w którym implant wszczepiono doprzedsionkowo bez zachowania minimalnej szerokości 2 mm między zewnętrzną krawędzią implantu i powierzchnią przedsionkowej blaszki zbitej kości (Ryc. 4a). Doprowadziło to do powstania recesji dziąsła (Ryc. 4b) na skutek zaniku podpierającej je przedsionkowej blaszki zbitej kości (Ryc. 4c). Ze względu na zbyt do- Ryc. 3: Widoczna utrata kości wokół implantów po 1-etapowym zabiegu implantacji. Obecność kostnej przegrody zależy od odległości między 2 sąsiadującymi ze sobą implantami. Ryc. 1: Odtwarzanie szerokości biologicznej po urazie mechanicznym lub wywołanym przez bakterie. Należy zwrócić uwagę na położenie pierwszego punktu kontaktu kości i implantu. Ryc. 2: Zależność między odległością pomiędzy szczytem wyrostka i punktem kontaktu 2 sąsiednich koron zębów, odpowiadającym szczytowi brodawki dziąsłowej. Należy zwrócić uwagę na fakt, że im większa jest ta odległość, tym mniejsze prawdopodobieństwo zachowania brodawki międzyzębowej. W przypadku odległości 9 mm lub więcej nie można oczekiwać obecności brodawki. Ryc. 3a: Zdjęcie rtg wykonane bezpośrednio po implantacji. Odległość między 2 implantami po prawej stronie jest mniejsza niż 2 mm. Odległość między 2 implantami po lewej stronie jest większa niż 2 mm. Należy zwrócić uwagę na zależność między poziomem kości i szyjką implantu. Białą strzałką oznaczono poziom przegrody kostnej oddzielającej 2 implanty, które są od siebie oddalone o ponad 3 mm. Strzałka żółta oznacza początkowy poziom kości między 2 implantami oddalonymi od siebie o mniej niż 3 mm. Strzałka czerwona wskazuje poziom kości bezpośrednio po implantacji, odpowiadający położeniu szyjki implantu. Niebieska strzałka wskazuje szczyt kości pomiędzy implantem po prawej stronie i sąsiednim zębem, odległość między nimi wynosi ponad 1,3 mm. Ryc. 3b: Zdjęcie radiologiczne wykonane 6 miesięcy po implantacji, po osadzeniu ostatecznych uzupełnień protetycznych. Należy zwrócić uwagę na zanik kości w różnych okolicach, a także na zanik pionowy przy implancie po lewej stronie, sięgający 2. gwintu, oraz zanik poziomy, oznaczający tworzenie się krateru wokół implantu. Białą strzałką oznaczono poziom kości między implantami. Poziom kości nie zmienił się, ponieważ odległość między 2 implantami wynosi powyżej 3 mm. Strzałka żółta wskazuje na utratę kości między 2 implantami oddalonymi od siebie o mniej niż 2 mm. Zanik sięga do pierwszego gwintu obu implantów, doszło też do utraty przegrody kostnej między wszczepami. Strzałka czerwona wskazuje na pionowy zanik kości sięgający pierwszego gwintu. Niebieska strzałka wskazuje szczyt kości pomiędzy implantem i sąsiednim zębem. Poziom kości nie zmienił się, ponieważ odległość między zębem a implantem przekracza 3 mm. Ryc. 4: Przypadek kliniczny, w którym implant wszczepiono doprzedsionkowo bez zachowania minimalnej szerokości 2 mm między zewnętrzną krawędzią implantu i powierzchnią przedsionkowej blaszki zbitej kości. Ryc. 4a: Widok od strony zwarciowej; widoczna niewielka przestrzeń pomiędzy zewnętrzną krawędzią implantu i powierzchnią przedsionkową. Ryc. 4b: Widok od strony przedsionka widoczna recesja dziąsła. Ryc. 4c: Znaczna utrata kości blaszki zbitej w kierunku wierzchołka (żółta strzałka). Zanik kości i niewłaściwe ustawienie implantu oznaczaną, że implant należy usunąć. Ryc. 4d: Implant NTwprowadzony bardziej podniebiennie. Do odtworzenia dużego ubytku między powierzchnią zewnętrzną implantu i przedsionkową blaszką zbitą należało użyć przeszczepu kości.
DENTAL TRIBUNE Polish Edition Perspektywy 13 przedsionkowe położenie implantu należało go usunąć. Kolejny wszczep wprowadzono bardziej podniebiennie, a ubytek powstały w kości po usunięciu poprzedniego implantu uzupełniono za pomocą przeszczepu kości. Zależność między utratą kości wyrostka i poziomem kości w okolicy połączenia implantu z łącznikiem Optymalne położenie szyjki implantu, a w efekcie połączenia między łącznikiem i implantem także wynika z zasady zachowania szerokości biologicznej w wymiarze pionowym. pobiec utracie kości następującej w kierunku dowierzchołkowym i poziomym (Ryc. 6). Z tego powodu należałoby twierdzić, że zmiana platformy umożliwia lepszą kontrolę położenia tkanek miękkich. Zobowiązuje nas to do przemyślenia kwestii zachowywania minimalnej odległości 1,5 mm między zębem i implantem i 3 mm pomiędzy implantami oraz minimalnej szerokości przedsionkowej blaszki zbitej kości wynoszącej co najmniej 2 mm, jak opisano powyżej. Wydaje się jednak, że za zanik kości do poziomu pierwszego gwintu odpowiada wiele czynników. Samo przestrzeganie zasady zmiany platformy nie wystarczy do tego, aby w każdym przypadku zapobiec utracie kości wokół implantu. Na rycinie 7 przedstawiono przypadek, w którym pomimo zachowania zasady zmiany platformy obserwujemy utratę tkanki kostnej sięgającą pierwszego gwintu. Nadal nie poznano przyczyn tego zaniku, dlatego jest jeszcze zbyt wcześnie na to, aby zdecydowanie zmodyfikować opisane minimalne odległości dla przypadków stosowania zmiany platformy. Ryc. 5: W ostatnim czasie przedstawiono ideę zmiany platformy lub lateralizacji wewnętrznej połączenia między wszczepem i łącznikiem. Ryc. 5a: Implant i łącznik stykają się od brzegu do brzegu (biała strzałka). Średnica łącznika jest taka sama jak średnica szyjki implantu. Ryc. 5b: Lateralizacja połączenia między implantem i łącznikiem (żółta strzałka). Średnica łącznika jest mniejsza niż średnica szyjki implantu. Wydaje się, że: pierwszy punkt kontaktu między kością i implantem odsuwa się w kierunku dowierzchołkowym o 1-2 mm od połączenia między implantem i łącznikiem. Im głębiej to połączenie znajduje się poniżej grzbietu wyrostka, tym większy oczekiwany zanik tkanki kostnej. dla uniknięcia zaniku kości wyrostka pod wpływem połączenia między implantem i łącznikiem należy wszczep umieścić w taki sposób, aby to połączenie leżało 1-2 mm od poziomu kości. Optymalne położenie implantu w tej płaszczyźnie musi zatem wpływać na resorpcję kości ze względu na: uraz chirurgiczny (na obszarze 1 mm), umieszczenie połączenia między implantem i łącznikiem poniżej brzegu wyrostka, wysokość wymaganą przez protetyka dla uzyskania harmonijnego profilu wyłaniania uzupełnienia protetycznego. Nowa idea zmiany platformy (platform switching), zapewniającej lepszą reakcję tkanek otaczających implant W ostatnim czasie przedstawiono ideę zmiany platformy lub lateralizacji wewnętrznej połączenia między wszczepem i łącznikiem. Metoda ta obejmuje osadzanie na implancie łącznika o średnicy mniejszej niż średnica wszczepu (Ryc. 5). Odkrycia wpływu zmiany platformy na tkanki twarde dokonano przypadkowo. Firma 3i Implant Innovation w r. 1991 wprowadziła na rynek implanty o dużej średnicy (o 5,0 i 6,0 mm), jednak nie wyprodukowała łączników o odpowiadających im wymiarach. Z tego powodu w niektórych przypadkach, w odcinkach bocznych stosowano zarówno implanty o średnicy 4 mm, jak i duże implanty o średnicy 5 lub 6 mm. Na wszystkich tych implantach mocowano łączniki o takiej samej średnicy (4 mm). Pionowy zanik kości wokół standardowych implantów sięga pierwszego gwintu, co jest klasycznym objawem widocznym na zdjęciach rtg. Nieoczekiwanie okazało się, że poziom kości wokół implantów o znacznej średnicy utrzymywał się na początkowej wysokości i nie obserwowano spodziewanej utraty tkanki kostnej. Przez dłuższy czas nie wykorzystywano ani nie interpretowano w żaden sposób tej obserwacji. Wydaje się, że lateralizacja wewnętrzna połączenia między implantem i łącznikiem może za-
14 Perspektywy DENTAL TRIBUNE Polish Edition Ryc. 6: Reakcja kości na zastosowanie implantu NT ze zmianą platformy. Ryc. 7: Zanik wyrostka pomimo zastosowania zmiany platformy. Ryc. 6a: Stan po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na poziom kości po stronie mezjalnej i dystalnej (białe strzałki). Ryc. 6b: Stan po osadzeniu stałego uzupełnienia protetycznego 3 miesiące po implantacji. Należy zwrócić uwagę na poziom kości po stronie mezjalnej i dystalnej (białe strzałki); poziom kości nie zmienił się, utrzymał się w okolicy szyjki implantu, a nie na poziomie pierwszego gwintu. Ryc. 6c: Reakcja kości wokół implantu bez zmiany platformy. Należy zwrócić uwagę na poziom kości po stronie mezjalnej i dystalnej (białe strzałki), który obniżył się do pierwszego gwintu. Żółta linia wskazuje wyjściowy poziom kości. Należy zwrócić uwagę na różnicę w reakcji kości wokół implantu ze zmianą platformy i wokół tradycyjnego połączenia implantu z łącznikiem. Ryc. 7a: Stan po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na poziom kości po stronie dystalnej (biała strzałka). Ryc. 7b: Stan po osadzeniu korony ostatecznej 6 miesięcy po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na zanik kości sięgający poziomu pierwszego gwintu implantów (biała strzałka). Zmiana platformy nie wystarczyła, aby zapobiec utracie kości do poziomu pierwszego gwintu, tak jak to się dzieje w przypadku klasycznych połączeń implantów z łącznikami. Ryc. 8a: Nawracajaca przetoka (strzałka). Ryc. 8b: Zdjęcie rtg ukazujące resorpcję zewnętrzną (strzałki). Ryc. 8c: Ekstrakcja ze złamaniem na poziomie szyjki zęba. Ryc. 8d: Ciąg dalszy atraumatycznej ekstrakcji korzenia. Ryc. 8e: Nawiercenie rowka w kierunku podniebiennym. Celem tego zabiegu jest oddalenie się od przedsionkowej blaszki zbitej kości. Widok od strony przedsionkowej pozwala na ocenę w wymiarze mezjalno-dystalnym. Ryc. 8f: Nawiercenie rowka w kierunku podniebiennym. Widok od strony powierzchni zwarciowej pozwala na ocenę w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym. Ryc. 8g: Implant Prevail 4/5 x 15 mm. Należy zwrócić uwagę na makrogeometrię implantu, nawiązującą do stosowania zmiany platformy. Średnica szyjki jest większa niż średnica trzonu implantu, a powierzchnia jest schropowacona aż do okolicy wierzchołka wszczepu. Holder implantu (złoty) ma 4 nacięcia oddalone od siebie o 1 mm. Pozwala to na określenie głębokości implantacji w osi koronowo-wierzchołkowej. Ryc. 8h: Pozycjonowanie implantu w zębodole poekstrakcyjnym w stosunku do osi koronowo-wierzchołkowej. Należy zwrócić uwagę na holder, który zagłębia się poniżej brzegu dziąsła. Ryc. 8i: Pozycjonowanie w wymiarze koronowo-wierzchołkowym. Widok od strony przedsionkowej widoczne jest osadzenie implantu dowierzchołkowo od powierzchni dziąsła o nieco mniej niż 4 mm. Odpowiada to wprowadzeniu szyjki implantu nieznacznie poniżej grzbietu wyrostka. Ryc. 8j: Ostateczne położenie implantu, widok przedstawia pochylenie implantu w stosunku do osi zęba (biała linia przerywana). Ryc. 8k: Przestrzeń między implantem i ścianą zębodołu. Wolna przestrzeń tworzy się na powierzchni mezjalnej implantu (strzałka). Trzeba ją wypełnić. Ryc. 8l: Założenie śruby zamykającej na implant przed wypełnieniem wolnej przestrzeni. Śruba zapobiega wpadaniu materiału kościozastępczego do środka implantu. Ryc. 8m: Wypełnianie przestrzeni. Materiał jest wprowadzany wokół szyjki implantu. Ryc. 8n: Wypełnianie przestrzeni. Przestrzeń pomiędzy implantem i powierzchnią ściany zębodołu została wypełniona materiałem kościozastępczym (strzałka). Ryc. 8o: Stan po zakończeniu zabiegu i nakręceniu czapeczki gojącej o średnicy takiej samej jak średnica trzonu implantu Prevail. Dochodzi w ten sposób do zmiany platformy. Ryc. 8p: Zdjęcie radiologiczne wykonane po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na specyficzną geometrię implantu Prevail oraz zastosowanie zmiany platformy na etapie gojenia tkanek twardych i miękkich. Wymaga to najpierw poznania szczegółowych efektów, jakie następują na poziomie szczytu wyrostka kostnego, co pozwoli lepiej przewidywać rezultaty uzyskiwane dzięki stosowaniu zasady zmiany platformy. Zastosowanie kliniczne: Przypadek 1 - Natychmiastowa implantacja po ekstrakcji siekacza przyśrodkowego (odbudowa protetyczna: dr G. Audi). Ryc. 8q: Sytuacja kliniczna po osadzeniu adhezyjnym mostu tymczasowego. Należy zwrócić uwagę na niewielką przestrzeń pomiędzy dowierzchołkową częścią korony i dziąsłem. Młoda kobieta zgłosiła się do gabinetu z powodu nawracających przetok związanych z lewym siekaczem przyśrodkowym (Ryc. 8a). Rozpoznano złamanie poziome i zalecono ekstrakcję złamanego zęba. Zaplanowano przeprowadzenie w tej okolicy zabiegu ekstrakcji z natychmiastową implantacją. Mimo, że stabilizacja pierwotna implantu wynosiła ponad 35 Ncm, zaplanowano natychmiastowe wprowadzenie implantu tymczasowego, ponieważ pacjentka ze względów zawodowych nie mogła pozostać bez Ryc. 8r: Zdjęcie radiologiczne po zacementowaniu adhezyjnym mostu. Należy zwrócić uwagę na przestrzeń pozostawioną między mostem i śrubą gojącą w celu zapobiegania powstawaniu jakichkolwiek niekontrolowanych sił. uzupełnienia protetycznego. Ponieważ nie udało się uzyskać jego stabilizacji pierwotnej, odbudowano siekacz przyśrodkowy za pomocą mostu adhezyjnego typu Maryland. Zabieg ekstrakcji i implantacji przeprowadzono zgodnie z opisanymi zasadami dotyczącymi ustawiania implantów. Wskazanie do ekstrakcji stanowiły nawracające infekcje. Dlatego też konieczne było opanowanie infekcji przed wszczepieniem implantu. Na 2 dni przed implantacją rozpoczęto terapię antybiotykową i kontynuowano ją przez 7 dni po zabiegu. Zdjęcie rtg wykazało resorpcję zewnętrzną w okolicy szyjki zęba 21 (Ryc. 8b). Spodziewano się, że podczas ekstrakcji może dojść do złamania zęba na poziomie przejścia korony w korzeń. Rzeczywiście, podczas zabiegu ząb złamał się w miejscu najmniejszej oporności mechanicznej (Ryc. 8c). Kontynuowano zabieg, dokonując ostrożnej i atraumatycznej ekstrakcji korzenia zęba (Ryc. 8d) i starannego wyłuszczenia torbieli. Ze względu na duże wymagania estetyczne należało wprowadzić implant do zębodołu, przestrzegając właściwego ułożenia w płaszczyźnie dystalno-mezjalnej, przedsionkowo-językowej i koronowowierzchołkowej. Wybrano cylindryczny implant Prevail (3i, Palm Beach Gardens, Floryda, USA) o średnicy trzonu śruby 4 mm i średnicy w okolicy szyjki 5 mm oraz długości 15 mm (Ryc. 8g). Makrogeometria implantu nawiązuje do stosowania zmiany platformy (Ryc. 8g). Jego powierzchnia jest chropowata aż do poziomu szyjki implantu (Ryc. 8g), co pozwala na optymalne zachowanie poziomu wyrostka zębodołowego w okolicy wszczepu. Dla uniknięcia niepotrzebnego urazu chirurgicznego implant wszczepiono bez odwarstwiania płata. Wprowadzając implant na ślepo, trzeba używać holderów kalibrowanych co milimetr do 4 mm powyżej szyjki wszczepu (Ryc. 8g). Pozwala to na wiarygodne określenie położenia w płaszczyźnie pionowej. Oś mezjalno-dystalna implantu pokrywała się z osią zębodołu (Ryc. 8e). Oś przedsionkowo-podniebienna implantu była tak ustawiona, aby pozostawić przynajmniej 2- milimetrową przestrzeń między krawędzią zewnętrzną implantu i powierzchnią przedsionkowej blaszki zbitej kości. Oś wprowadzania implantu nie pokrywała się z osią długą zęba, ponieważ w przypadku jej zachowania nie występowałaby minimalna 2-milimetrowa odległość między zewnętrzną powierzchnią implantu i krawędzią blaszki przedsionkowej kości. Dlatego w celu spełnienia kryteriów dotyczących ustawienia implantu w płaszczyźnie przedsionkowopodniebiennej implant pochylono
DENTAL TRIBUNE Polish Edition Perspektywy 15 Ryc. 9: Bezpośrednia implantacja z natychmiastową tymczasową rekonstrukcją protetyczną po ekstrakcji siekacza przyśrodkowego. Ryc. 9a: Sytuacja kliniczna przed leczeniem. Usunięto ząb ze względu na nawracające infekcje. Ryc. 9b: Widok w zbliżeniu: stan kliniczny zęba przeznaczonego do ekstrakcji. Należy zwrócić uwagę na ubytek dziąsła w okolicy szyjki zęba (strzałka) i nie w pełni wykształconą brodawkę międzyzębową. Widoczny jest czarny trójkąt. Ryc. 9c: Widok zębodołu od strony powierzchni zwarciowej. Należy zwrócić uwagę na krwawienie. Ryc. 9d: Nawiercenie rowka w kierunku podniebiennym. Celem tego zabiegu jest oddalenie się od przedsionkowej blaszki zbitej kości. Widok od strony powierzchni zwarciowej pozwala na ocenę w wymiarze przedsionkowo-podniebiennym. Ryc. 9e: Implant Prevail 4/5 x 13 mm na kalibrowanym holderze, umieszczony w zębodole. Implant wprowadzono na 3 mm poniżej brzegu kości. Widok od strony przedsionkowej. Ryc. 9f: Implant umieszczony w zębodole. Widok od strony powierzchni zwarciowej ukazuje zależności między szyjką implantu a tkankami miękkimi oraz obecność wolnej przestrzeni, którą trzeba wypełnić. Ryc. 9g: Wypełnianie przestrzeni. Implant przykryto śrubą zamykającą, po czym umieszczono materiał w przestrzeni wokół szyjki implantu (strzałka). Ryc. 9h: Nakręcenie śruby gojącej o średnicy równej średnicy trzonu implantu Prevail. Dochodzi w ten sposób do zmiany platformy. Ryc. 9i: Stan po zakończeniu etapu chirurgicznego i zaszyciu zębodołu. Ryc. 9j: Zdjęcie radiologiczne wykonane po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na specyficzny kształt implantu Prevail i zastosowanie zmiany platformy. Ryc. 9k: Podjęcie fazy protetycznej. Na implancie umieszczono łącznik Gingihue. Ryc. 9l: Widok łącznika od strony powierzchni zwarciowej. Łącznik przed opracowaniem, odbywającym się "przy fotelu". Ryc. 9m: Opracowanie łącznika. Po stronie lewej łącznik przed dostosowaniem, po stronie prawej łącznik po zmniejszeniu jego wymiarów. Należy zwrócić uwagę na wymiar poprzeczny implantu na całej jego długości. Usunięto wystającą część podstawy, aby pozostawić więcej miejsca dla tkanek miękkich. Ryc. 9n: Preparacja korony tymczasowej przy fotelu. Po stronie lewej widok korony tymczasowej od strony przedsionkowej. Oznaczenie wykonane niebieskim flamastrem pokazuje, dokąd maksymalnie może sięgać korona w kierunku dowierzchołkowym. Po stronie prawej widok zamocowanej korony i ograniczenia dowierzchołkowego od strony przedsionkowej. Ryc. 9o: Korona tymczasowa stworzona z materiału kompozytowego do miejsca oznaczonego flamastrem. Ryc. 9p: Przymiarka korony w jamie ustnej. Granicę przyszyjkową korony tymczasowej zaplanowano w taki sposób, aby odpowiadała sąsiedniej koronie (czarna linia). Ryc. 9q: Oznaczenie obszaru, który zostanie spłaszczony w okolicy przyszyjkowej. Ryc. 9r: Widok korony od strony przedsionkowej przed zniesieniem wypukłości. Ryc. 9s: Widok od strony podniebiennej po spłaszczeniu korony na poziomie szyjki. Należy zwrócić uwagę na lekki obrzęk w okolicy brzegu dziąsłowego i bardziej dokoronowo przesunięte dziąsło wokół korony tymczasowej. Ryc. 9t: Zdjęcie radiologiczne wykonane po zabiegu. Należy zwrócić uwagę na poziom kości po stronie mezjalnej i dystalnej (strzałka). Ryc. 9u: Potwierdzenie braku obciążania korony w zgryzie. Widok od strony przedsionkowej. Należy zwrócić uwagę na przezierność brzegu przyszyjkowego korony. Istniała konieczność zmniejszenia grubości brzegów siecznych w celu utrzymania braku obciążania w zwarciu. Ryc. 9v: Ocena zwarcia. Widok od strony podniebiennej ukazuje, że korona nie jest obciążona w zwarciu. Ryc. 9w: Stan tkanek miękkich po 1 tygodniu. Należy zwrócić uwagę na to, jak szybko przebiega proces gojenia. Ubytek dziąsła po stronie dystalnej przesunął się w okolicę szyjki zęba. Ryc. 9x: Stan tkanek miękkich po 6 tygodniach. Należy zwrócić uwagę, że utrzymał się poziom dziąsła w okolicy szyjek zębów. o ok. 5 w kierunku podniebienia (Ryc. 8i, j). Wcelu zmiany osi wprowadzania implantu, za pomocą okrągłego wiertła wykonano nacięcie w 1/3 wierzchołkowej w ścianie podniebiennej zębodołu. Podczas pierwszego nawiercania pochylono oś w kierunku podniebiennym, nawiercając otwór na głębokość ok. 3-4 mm poza wierzchołek zębodołu. Jeśli nawiert sięga podniebiennej blaszki zbitej, zwiększa to stabilizację pierwotną wszczepu. Zastosowano konwencjonalną Ryc. 9y: Sytuacja kliniczna po 3 miesiącach. Należy zwrócić uwagę na dobre gojenie się dziąseł. Zniknął ubytek dziąsła brzeżnego, a poziom brzegu dziąseł utrzymano na poziomie niższym niż w przypadku sąsiadującego zęba. kolejność nawiercania i wiertła o średnicy równej średnicy wszczepu. Do uzyskanego łoża wprowadzono implant Prevail. Na tym etapie oś mezjalno-dystalna i przedsionkowo-podniebienna są już określone, ale pozostaje do ustalenia położenie implantu względem osi koronowo-wierzchołkowej. Szczególnie przydatny jest przy tym kalibrowany holder do implantu (Ryc. Ryc. 9z: Zdjęcie rentgenowskie wykonane po 3 miesiącach. Należy zwrócić uwagę na utrzymanie się poziomu kości na powierzchni mezjalnej i dystalnej. Dzięki wykorzystaniu zasady zmiany platformy udało się uniknąć dowierzchołkowej utraty kości.
16 Perspektywy DENTAL TRIBUNE Polish Edition 8g, h). Powierzchnia dziąsła leży 3-4 mm powyżej grzbietu wyrostka zębodołowego. Wprowadzenie implantu lekko poniżej brzegu wyrostka oznacza, że holder należy zagłębić w zębodole na ponad 3 kreski (Ryc. 8h, j). Odchylenie osi implantu od osi zęba ukazano na rycinie 8j. Moment obrotowy niezbędny dla wprowadzenia implantu na miejsce był mniejszy niż 35 Ncm. Wzwiązku z tym stabilizacja pierwotna nie była wystarczająca, aby osadzić na nim natychmiastowe uzupełnienie tymczasowe. Zaopatrzono więc pacjentkę tymczasowo za pomocą mostu naklejanego na 2 sąsiednie zęby. Stwierdzono obecność wolnej przestrzeni o szerokości ponad 1,5 mm, szczególnie na mezjalnej powierzchni implantu (Ryc. 8k). Zamknięto przestrzeń, wypełniając ją materiałem BioOss (Geistlich Pharma AG, Wohlhursen, Szwajcaria). Przed wprowadzeniem materiału kościozastępczego osadzono śrubę zamykającą (Ryc. 8i), aby preparat nie dostał się do wnętrza implantu. Materiał wprowadzono na głębokość 2 mm (Ryc. 8m, n). Nie ma potrzeby głębszego wypełniania przestrzeni, ponieważ zamknie się ona sama, nie wpływając na zjawiska zachodzące w blaszce przedsionkowej kości. Zamiast śruby zamykającej osadzono czapeczkę gojącą o średnicy równej średnicy trzonu implantu (Ryc. 8o, p). Czapeczka zapewnia efekt zmiany platformy w fazie gojenia (Ryc. 8p). Zdjęcie wykonane po zabiegu przedstawia położenie szyjki implantu w okolicy grzbietu kości z usytuowaniem połączenia implantu z łącznikiem (Ryc. 8p) zgodnym z zasadą zmiany platformy. Odległości między implantem i 2 sąsiadującymi zębami przekraczają 1,5 mm. W związku z tym powinno udać się zachować kość w przestrzeniach interproksymalnych, szczególnie ze względu na zastosowanie implantu Prevail wykorzystującego ideę zmiany platformy. Dzięki temu powinno udać się uzyskać podparcie dla brodawek międzyzębowych. Zanik policzkowej blaszki zbitej kości powinien zostać zminimalizowany dzięki odległości, jaką utrzymuje zewnętrzna powierzchnia wszczepu oraz dzięki wypełnieniu przestrzeni między przedsionkową blaszką zbitą i implantem. Brzeg policzkowej blaszki zbitej kości powinien zapewnić wystarczające podparcie dla dziąsła wolnego. Kolejną fazę leczenia stanowi zaopatrzenie protetyczne. W czasie 24 godzin wykonano most adhezyjny typu Maryland z metalowymi elementami podpierającymi (Ryc. 8q, r). Starannie unikano jakiegokolwiek kontaktu między mostem i implantem (Ryc. 8r) tak, aby osteointegracja przebiegała w optymalnych, stabilnych warunkach, bez wywierania jakichkolwiek niekontrolowanych sił. Przypadek 2 - Ekstrakcja siekacza przyśrodkowego z natychmiastową implantacją i natychmiastowym osadzeniem uzupełnienia tymczasowego (odbudowa protetyczna: dr P. Raygot; protetyk: G. Fournier). Pacjentka zgłosiła się z powodu nawracających ropni w okolicy zęba 11 (Ryc. 9a). W okolicy brzegu dziąsła zęba siecznego występował ubytek tkanek miękkich (Ryc. 9b). Brodawka między siekaczami nie była kompletna, widoczny był czarny trójkąt (Ryc. 9b). Zaplanowano przeprowadzenie zabiegu ekstrakcji i natychmiastowej implantacji z natychmiastowym tymczasowym zaopatrzeniem tej okolicy. Warunkiem wykonania tego planu było uzyskanie stabilizacji pierwotnej powyżej 45 Ncm. Wprzeciwnym razie zostałby wykonany most adhezyjny odbudowujący siekacz przyśrodkowy. Procedura ekstrakcji i natychmiastowej implantacji była zgodna z zasadami sytuowania implantów opisanymi wcześniej. Wskazanie do ekstrakcji stanowiły nawracające infekcje. Na 2 dni przed implantacją rozpoczęto terapię antybiotykową i kontynuowano ją przez 7 dni po tym zabiegu. Ekstrakcję przeprowadzono w sposób atraumatyczny przy umiarkowanym krwawieniu z zębodołu (Ryc. 9b). Wykonano nacięcie na powierzchni podniebiennej (Ryc. 9c), aby uwidocznić kanał podniebienny mniejszy. Było to niezbędne ze względu na uzyskane obrazy przekrojowe. Implant osadzono bez preparowania płata przedsionkowego w celu uniknięcia dodatkowej utraty kości. Technika pracy na ślepo wymagała zastosowania kalibrowanego holdera do implantu w celu dokładnej kontroli pozycji w wymiarze koronowo-wierzchołkowym. Ze względu na duże wymagania estetyczne należało wprowadzić implant do zębodołu, przestrzegając właściwego ułożenia względem płaszczyzny dystalno-mezjalnej, przedsionkowo-językowej i koronowo-wierzchołkowej. Wybrano stożkowy implant Prevail (3i, Palm Beach Gardens, Floryda, USA) o średnicy trzonu śruby 4 mm, średnicy w okolicy szyjki 5 mm oraz długości 15 mm (Ryc. 9c). Makrogeometria implantu Prevail nawiązuje do idei zmiany platformy (Ryc. 9c). Implant jest pokryty warstwą Osseotite aż do poziomu szyjki. Oś mezjalno-dystalna implantu pokrywa się z osią zębodołu (Ryc. 9d). Oś wprowadzania implantu względem powierzchni przedsionkowo-podniebiennej nie pokrywa się z osią długą zęba, ponieważ w przypadku jej zachowania nie występowałaby minimalna 2-milimetrowa odległość między zewnętrzną powierzchnią implantu i krawędzią blaszki przedsionkowej kości. Dlatego w celu spełnienia kryteriów dotyczących ustawienia implantu w płaszczyźnie przedsionkowo-podniebiennej, implant pochylono w kierunku podniebienia o ok. 5 (Ryc. 9d). W celu zmiany osi wprowadzania implantu za pomocą okrągłego wiertła wykonano nacięcie w 1/3 wierzchołkowej w ścianie podniebiennej zębodołu. Podczas pierwszego nawiercania pochylono oś w kierunku podniebiennym, nawiercając otwór na głębokość ok. 4-5 mm poza wierzchołek zębodołu. Zastosowano klasyczną kolejność nawiercania i wiertła o średnicy równej średnicy wszczepu. Do nowoutworzonego zębodołu wprowadzono implant Prevail. Określono oś przedsionkowo-podniebienną i mezjalnodystalną, jednak ciągle pozostawała do ustalenia pozycja implantu względem osi koronowo-wierzchołkowej. Wprowadzono kalibrowany holder (Ryc. 9e) na głębokość 3 mm poniżej poziomu dziąsła, co odpowiada położeniu implantu nieznacznie poniżej grzbietu wyrostka. Moment obrotowy niezbędny dla wprowadzenia implantu na miejsce był większy niż 45 Ncm, a zatem stabilizacja pierwotna była wystarczająca, aby osadzić na nim natychmiastowe uzupełnienie tymczasowe. mm. Zamiast śruby zamykającej osadzono czapeczkę gojącą o średnicy równej średnicy trzonu implantu (Ryc. 9j). Zaszyto zębodół (Ryc. 9i). Na zdjęciu rtg widoczne jest położenie szyjki implantu na poziomie grzbietu wyrostka i zmiana platformy (Ryc. 9j). W ten sposób zakończono fazę chirurgiczną leczenia. Faza protetyczna leczenia natychmiastowego rozpoczęła się, kiedy pacjent zgłosił się do protetyka. Przymierzono w jamie ustnej łącznik Ginghue (Ryc. 9k, l). W tym przypadku dla optymalnego zachowania objętości tkanek miękkich zastosowano szczególną strategię. Zmniejszono wymiary łącznika tytanowego (Ryc. 9m, po lewej) na całej jego długości (Ryc. 9m, po prawej), aby umożliwić tkankom miękkim zajęcie jak największej przestrzeni. Wykonano koronę z materiału kompozytowego, dochodząc do poziomu zaznaczonego flamastrem (Ryc. 9n), nie przekraczając go w kierunku dowierzchołkowym. Na rycinie 9o przedstawiono wykończoną koronę wraz z elementem odbudowującym korzeń. Celowo nie nakładano materiału złożonego w okolicy dowierzchołkowej, aby umożliwić tkankom miękkim wrastanie do wolnej przestrzeni. Podobnie postąpiono w okolicy brzegu dziąsła, wykorzystując m.in. mniejsze konturowanie korony w okolicy kontaktu z dziąsłem wolnym. Przymierzono koronę, umieszczając jej część koronową na Dr Mithribade Davarpanah dentysta, kierownik Zakładu w Centrum Rehabilitacji Jamy Ustnej w Paris American Hospital. Uzyskał dyplom specjalisty Amerykańskiego Towarzystwa Periodontologicznego. Dr Pierre Raygot lekarz dentysta Autorzy tym samym poziomie, co w sąsiednim zębie (Ryc. 9p). Mniej wyraźne konturowanie korony zaznaczono za pomocą flamastra (Ryc. 9q, r). Po zmniejszeniu objętości koronę zacementowano (Ryc. 9s). Niedokonturowanie umożliwiło wędrówkę dziąsła na 1-2 mm poniżej szyjki sąsiedniego zęba (Ryc. 9s). Proces gojenia przebiega podczas użytkowania uzupełnienia tymczasowego. Jako punkt odniesienia dla poziomu kości służyło zdjęcie rtg wykonanie podczas tej wizyty (Ryc. 9t). Koronę protetyczną osadzono w tak, aby została wyłączona ze zwarcia (ryciny 9u, v). Podczas gojenia ubytek dziąsła stał się mniej wyraźny, a samo dziąsło uzyskało oczekiwany poziom, co znaczy, że brzeg dziąsłowy na powierzchni przedsionkowej był po tygodniu (Ryc. 9w) i po 6 tygodniach (Ryc. 9x) położony bardziej dokoronowo niż na sąsiadującym zębie. Po 3 miesiącach nadal utrzymywał się ten poziom dziąsła (Ryc. 9y). Zdjęcie radiologiczne dowodzi, że poziom kości ustabilizował się i nie doszło do jej zaniku ani w wymiarze pionowym, ani poziomym (Ryc. 9z). Uzyskano efekt zmiany platformy. Podczas wykonywania korony ostatecznej nie preparuje się już niedokonturowania, tak jak w fazie początkowej. Korona odsuwa tkanki miękkie i pozwala na odtworzenie optymalnego przebiegu linii dziąseł. DT Dr Serge Szmukler-Moncler adiunkt Paris VI University, konsultant międzynarodowy. Ghislain Fournier protetyk Stwierdzono obecność wolnej przestrzeni o szerokości ponad 1,5 mm, szczególnie na mezjalnej i dystalnej powierzchni implantu (Ryc. 9f, g). Zamknięto tę przestrzeń, wypełniając ją materiałem BioOss (Geistlich Pharma AG, Wohlhursen, Szwajcaria). Przed wprowadzeniem materiału kościozastępczego osadzono śrubę zamykającą (Ryc. 9g), aby preparat nie dostał się do wnętrza implantu. Materiał wprowadzono wzdłuż implantu na głębokość 2 Dr Mihaela Caraman lekarz dentysta Dr Paul M. Khoury lekarz dentysta