Zespoły otępienne w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej I. Występowanie*

PRACE ORYGINALNE Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 447 455 ISSN 1230 025X RENATA GÓRNA, JOANNA RYMASZEWSKA, ANDRZEJ KIEJNA, SYLWIA CHŁADZIŃSKA KIEJNA Zespoły otępienne w populacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej I. Występowanie* Dementia in Population of Patients in Primary Care I. Occurrence* Katedra i Klinika Psychiatrii AM we Wrocławiu Streszczenie Cel pracy. Głównym celem badania pilotażowego było uzyskanie wstępnych danych umożliwiających ocenę wy stępowania zaburzeń otępiennych wśród osób powyżej 65 roku życia zgłaszających się do placówek podstawowej opieki zdrowotnej w Oleśnicy i powiecie oleśnickim. Materiał i metody. Ocenę zaburzeń kognitywnych przeprowadzili odpowiednio przeszkoleni lekarze stosując przesiewowe skale psychometryczne: MMSE wedug Folstein oraz CDT. Badaniem objęto 131 osób, w tym 91 ko biet i 40 mężczyzn. Wyniki. Cechy otępienia stwierdzono u 55,7% badanych, u 29% deficyty poznawcze bez otępienia. Wyniki pra widłowe uzyskało 15,3% badanych. Wiek pacjentów był istotnie skorelowany z wynikiem uzyskanym w MMSE. W obu przedziałach wiekowych (I 65 74 lat, II > 75 lat) najliczniejszą grupę stanowili pacjenci z otępieniem. W niższym przedziale wiekowym otępienie rozpoznano u 51,8% badanych, a u 76,2% osób w wyższym przedzia le wiekowym. Deficyt poznawczy stwierdzano u 31,8% osób z młodszej grupy, a w starszej u 14,3% osób. Wynik w granicach normy uzyskało 16,4% osób w niższym przedziale wiekowym oraz 9,5% w wyższym przedziale wie kowym. Płeć nie była czynnikiem różnicującym badaną grupę pacjentów. Wnioski. Wyniki dotyczące występowania otępień wśród pacjentów POZ wskazują na konieczność podjęcia na dalszych etapach badań właściwych działań mających na celu weryfikację rozpoznania na podstawie analizy da nych pochodzących z wywiadu oraz dokumentacji medycznej (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 447 455). Słowa kluczowe: otępienie, pacjenci podstawowej opieki zdrowotnej, badanie pilotażowe. Abstract Objectives. This survey should be viewed as an initial study preceding actual epidemiological approach. Authors were aiming at collecting brief data concerning the occurrence of dementias among primary care patients in gene ral population over 65 years of age. Material and Methods. The study was conducted in primary care services on the area of Oleśnica administrative district as a part of activity of the Academic Epidemiology Center. Amongst those reporting to General Practitio ners with general health problems in out patient clinics in Oleśnica administrative unit, patients who consented were interviewed with two diagnostic instruments: Mini Mental State Examination (MMSE), Clock Drawing Test (CDT). General Practitioners responsible for examination of cognitive functions had initial training in usage of those instruments. In total 131 patients were enrolled into the study, 91 females and 40 males. Results. Based on the psychometric tests outcomes, features characteristic for dementia were noticed in 73 patients (55.7%), 38 patients (29.0%) had cognitive impairment without dementia. Percentage of patients displaying symp toms of dementia correlated with age since amongst those over 75 years of age 76.2% had dementia. Gender was not differential factor for groups of patients with dementia (Adv Clin Exp Med 2004, 13, 3, 447 455). Key words: dementia, population patients of General Practitioners, pilot study. * Badanie pilotażowe Akademickiego Centrum Epidemiologii we Wrocławiu. * Survey Study of University Epidemiological Center in Wrocław.

448 R. GÓRNA et al. Według danych z piśmiennictwa otępienie do tyka około 3 11% osób po 65 roku życia. [1]. W 1980 r. w ogólnej populacji światowej szacowa no liczbę osób z otępieniem na 11,2 mln, w 2000 r. już 17,9 mln. Prognozy wskazują, że w 2015 r. licz ba ta wzrośnie do 34,1 mln. Szeroko zakrojona analiza przeprowadzonych na świecie badań epide miologicznych pozwoliła na stwierdzenie, że czę stość występowania otępienia podwaja się w kolej nych przedziałach wiekowych liczonych 60 94 lat co pięć lat. W przedziale wieku 60 64 lat wynosi 0,7%, w przedziale 65 69 dwa razy więcej, czyli 1,4%, dla grupy wiekowej 70 74 lata jest to już 2,8%, powyżej 75 lat wynosi około 11%, zaś w grupie skrajnej 90 94 lat około 38,6% [2 4]. Szacuje się, że w Polsce występuje około 200 tys. przypadków choroby Alzheimera (5% popula cji po 65 roku życia), co z przypadkami otępienia o innym podłożu daje liczbę około 400 tys. osób [1]. Badanie rozpowszechnienia otępienia prze prowadzone wśród mieszkańców warszawskiej dzielnicy Mokotów (osoby między 65 a 84 rokiem życia) ustaliło wskaźnik rozpowszechnienia ze społów otęiennych na 5,7% [4, 5]. W Polsce dotychczas nie przeprowadzono ba dań dotyczących rozpowszechnienia otępień wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej (POZ) i dlatego wydaje się uzasadnione podjęcie badań tej specyficznej populacji, w której ryzyko zachorowania jest podwyższone. Materiał i metody Badanie miało charakter badania pilotażowe go. Celem badania zasadniczego będzie ocena czę stości występowania zaburzeń otępiennych w po pulacji pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej. Badanie zostało przeprowadzone na terenie powiatu oleśnickiego w dniach od 1 września 2001 r. do 30 listopada 2001 r. w placówkach pod stawowej opieki zdrowotnej świadczących usługi ogólnolekarskie i znajdujących się w Oleśnicy. W tym okresie ogólna liczba mieszkańców miasta i powiatu Oleśnica wynosiła 105 283, w tym 50,86% to kobiety (N = 53 520), a 49,14% mężczyźni (N = 51 718). Liczba osób w wieku po produkcyjnym (powyżej 65 lat) wynosiła 13 340. Odsetek osób w wieku poprodukcyjnym w bada nej populacji wynosił średnio 12,68% (kobiety 17,25%, mężczyźni 7,94%). Wśród osób powyżej 65 lat w mieście i powie cie Oleśnica dominują kobiety (kobiety 69,21% vs. mężczyźni 30,79%). Dane dotyczące cech demograficznych rozpa trywanego obszaru (otrzymane na podstawie spisu powszechnego ludności z 2001 r.) zestawiono w tabeli 1. Badanie pilotażowe składało się z kilku etapów: 1) zapoznania kierowników placówek podsta wowej opieki zdrowotnej w Starostwie Powiatu Oleśnica z projektem badania oraz wybór lekarzy tych placówek na potrzeby realizacji projektu, 2) przeprowadzenia wykładu i dwóch warszta tów dla lekarzy ogólnych, których celem było omówienie zasad diagnozowania i różnicowania zaburzeń otępiennych zgodnie ze standardami wczesnego rozpoznawania oraz zapoznanie z in strumentami badawczymi stosowanymi w badaniu psychometrycznym: Krótką Skalą Oceny Stanu Psychicznego (MMSE), Testem Rysowania Zega ra (CDT). Szkoleniem objęto 20 lekarzy podsta wowej opieki zdrowotnej, 3) badania klinicznego z elementami badania psychometrycznego losowo wybranych pacjentów, 4) analizy otrzymanych wyników. Tabela 1. Wybrane cechy demograficzne dotyczące gminy Oleśnica. Table 1. Selected demographic characteristics of Oleśnica commune. Cecha demograficzna Płeć (Gender) Razem (Total) (Demographic characteristics) kobiety mężczyźni (females) (males) N % N % N % Mieszkańcy gminy Oleśnica a 53 520 50,86 51 718 49,14 105 238 100,0 (Inhabitants of Oleśnica commune) Osoby w wieku poprodukcyjnym b 9 233 69,21 4 107 30,79 13 340 100,0 (Post productive age persons) Proporcja osób w wieku poprodukcyjnym 17,25% 7,94% 12,68% do liczby mieszkańców (%) (Proposition of post productive age persons to total number of inhabitants) a Źródło: Stan ludności wg miejsca zamieszkania dane GUS na 31.12.2001 r. b Osoby powyżej 65 roku życia.

Zespoły otępienne. Część I. Występowanie 449 Kryteria włączenia Pacjentów rekrutowano losowo spośród osób powyżej 65 roku życia, którzy kolejno zgłaszali się do lekarzy placówek poradni ogólnej podsta wowej opieki zdrowotnej. Do badań kwalifikowa no tylko te osoby, które po uzyskaniu pełnej infor macji o celu i sposobie przeprowadzania badania, zgodziły się na udział w badaniu. U pacjentów nie rozpoznano wcześniej otępienia i nie byli leczeni z powodu otępienia. Zakwalifikowanych pacjen tów badano internistycznie oraz przeprowadzano wywiad chorobowy. Ogółem zbadano 131 osób, w tym 91 kobiet (co stanowi 69,5%) oraz 40 mężczyzn (40,5%). Wyodrębniono dwie grupy wiekowe: 65 74 lata (niższy przedział wiekowy) oraz 75 lat i powyżej (wyższy przedział wiekowy). Do młodszej grupy wiekowej zakwalifikowało się 110 pacjentów, na tomiast osób w wieku 75 i powyżej było tylko 21. W obu grupach kobiety stanowiły ponad 80% pa cjentów. Zestawienie liczby pacjentów w odnie sieniu do grup wiekowych oraz płci przedstawio no w tabeli 2. Średnia wieku całej badanej grupy wyniosła 69,83 lat (SD = 4,95), w grupie kobiet 70,05 lat (SD = 5,04), a w grupie mężczyzn 69,33 lat (SD = = 4,76). Uwzględniając kategorię grup wieko wych, średnia wieku dla niższego przedziału wie kowego wynosiła 68,15 lat (SD = 3, 01), a dla wy ższego 78,67 lat (SD = 3,48). Metody analizy statystycznej Zgromadzone dane poddano analizie jakościo wej przez zaprezentowanie liczebności oraz pro centów. Dla wieku, płci, wyników MMSE wyli czono współczynniki korelacji rang Spearmana. Dla każdej z grup, wyznaczonych deterioracją funkcji poznawczych oraz wynikami w zakresie wartości prawidłowych, zweryfikowano hipotezę o równości frakcji w dwóch grupach wiekowych. Do określenia zależności między stopniem otępie nia a płcią wykorzystano test dokładny Fishera. Hi Tabela 2. Charakterystyka badanej grupy pacjentów Table 2. Characteristic of patients groups Wiek lata Płeć (Gender) Razem (Age years) kobiety mężczyźni (Total) (females) (males) N % N % N % 65 74 76 83,5 34 85,0 110 84,0 > 75 15 16,5 6 15,0 21 16,0 Razem (Total) 91 100,0 40 100,0 131 100,0 potezy dwustronne weryfikowano na poziomie istotności α = 0,05. Kryteria diagnostyczne zespołu otępiennego Jako podstawę do rozpoznania demencji przy jęto kryteria diagnostyczne zespołu otępiennego ustalone przez WHO w ICD 10 i Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne w DSM IV. W celu zwiększenia prawdopodobieństwa rozpoznania choroby Alzheimera należy posługiwać się wielo ma kryteriami i objawami. Z punktu widzenia po głębionej diagnostyki istotne wydaje się zastoso wanie dalszych wskaźników uwzględnionych w Liście Kryteriów Diagnostycznych Choroby Al zheimera NINCDS ADRA (wg McKhanna et al. 1984) [6, 7]. W 1999 r. zostało opublikowane sta nowisko IGERO (Interdyscyplinarnej Grupy Eks pertów Rozpoznania i Leczenia Otępień), które określiło zasady i definicje dotyczące rozpoznania choroby Alzheimera, a także wskazywało kryteria kliniczne otępienia według ICD 10 dla lekarzy POZ (PHC) [6]. O problemach diagnostycznych zespołów otępiennych w praktyce lekarza POZ traktuje również praca Gustaw i Bełtowskiej [8]. Wszystkie wymienione kryteria są podstawą rozpoznania, nie są jednak na tyle swoiste, aby mieć pewność rozpoznania. Rozpoznanie choroby Alzheimera jest zatem możliwe przez wykluczenie innych przyczyn otępienia. Rozpoznanie choroby Alzheimera jest tylko prawdopodobne, gdyż do piero badanie sekcyjne (neurohistopatologiczne) daje możliwość potwierdzenia lub wykluczenia rozpoznania przeżyciowego. Wstępna ocena w przypadku prawdopodobnego otępienia obej muje badanie kliniczne w połączeniu z oceną sta nu umysłowego i czynnościowego, stanu fizycz nego, neurologicznego, badanie laboratoryjne, ba danie obrazowe o.u.n. Badania korelacyjne kli niczno patologiczne wykazały dużą zgodność roz poznania klinicznego z rozpoznaniem sekcyjnym sięgającą około 90% [6, 9 11]. Wiek stanowi niewątpliwy, niezależny czyn nik ryzyka wystąpienia otępienia, udokumentowa ny w sposób poprawny metodologicznie w wielu badaniach [1, 3, 12]. Na podstawie wielu doniesień z literatury, w tym również porównawczej analizy piśmiennic twa dokonanej przez Jorma, można przyjąć, iż ko biety chorują częściej niż mężczyźni na pierwotne zespoły otępienne, chociaż nie udowodniono wiary godnego związku choroby Alzheimera z płcią. Za leżność między chorobą Alzheimera a płcią podwa ża się, wskazując na trudności w badaniach epide miologicznych wynikające np. z różnej długości ży cia kobiet i mężczyzn. Istnieje także możliwość, że

450 R. GÓRNA et al. częstsze występowanie zespołów otępiennych wśród kobiet wynika z wczesnego rozwoju choroby u tej płci. Uważa się bowiem, iż brak estrogenów może być czynnikiem ryzyka zachorowania na cho robę Alzheimera po okresie menopauzy, co w przy padku dodatkowego czynnika, jakim jest wiek, zwiększa ryzyko zachorowania [2, 3, 12]. W celu rozpoznania zespołu otępiennego, w tym choroby Alzheimera, stosuje się wiele skal lub standardowych testów, służących do szybkiej oceny poszczególnych funkcji poznawczych. Po zwalają one na wczesne rozpoznanie zaburzeń otę piennych oraz dają możliwość oceny stadium zaa wansowania objawów choroby. Grupa IGERO, a także inni badacze, spośród wielu krótkich te stów przesiewowych, zalecają stosowanie Krót kiego Kwestionariusza Oceny Stanu Psychicznego (MMSE) oraz Testu Rysowania Zegara (CDT), które powinny wchodzić w skład rutynowego ba dania [1, 6, 13]. W badaniu autorzy zastosowali Krótką Skalę Oceny Stanu Psychicznego (Mini Mental State Exa mination MMSE wg Folstein et al.), która pozwala na stwierdzenie występowania zaburzeń poznaw czych i określenie ich stopnia. Umożliwia także ob serwowanie dynamiki procesu ze względu na powta rzalność skali. Czułość tej metody diagnostycznej wynosi 87 90%, a swoistość 80 82% [1, 14, 15]. W celu dodatkowej weryfikacji rozpoznania pacjentów z otępieniem lub deficytem poznaw czym wykorzystano Test Rysowania Zegara (Clock Drawing Test CDT wg Brodaty i Moore), który był interpretowany w sposób jakościowy. Ocenia zdolności wzrokowo przestrzenne, kon strukcyjne, myślenie abstrakcyjno pojęciowe i funkcje wykonawcze. Według Sunderland et al. poprawne rozpoznanie kliniczne choroby Alzhei mera osiąga się w 80% przypadków [1, 17]. Stopień upośledzenia funkcji poznawczych usta lono przede wszystkim na podstawie wyników MM SE interpretowanych w kontekście danych pocho dzących z badania klinicznego. Zastosowane skale są miarodajną, łatwą i mało czasochłonną metodą prze siewową zalecaną w postępowaniu rutynowym u pa cjentów po 65 roku życia. Polska wersja językowa skali MMSE różnicowała osoby z zespołami otę piennymi (o etiologii pierwotnie zwyrodnieniowej i naczyniowej) od grupy kontrolnej [1, 14 16]. Według kryteriów diagnostycznych DSM IV i ICD 10 przyjmuje się, że wynik w MMSE poniżej 24 pkt sugeruje obecność zespołu otępiennego. W tej grupie wyróżnia się trzy stopnie otępienia: u osób uzyskujących 19 23 pkt otępienie lekkiego stopnia, 11 18 pkt otępienie umiarkowanego stop nia, < 10 pkt otępienie głębokie. Wynik między 24 26 pkt sugeruje występowanie deficytów po znawczych bez cech otępienia. Osoby uzyskujące wynik w tym przedziale punktowym mogą stanowić grupę ryzyka, w której istnieje dodatnie prawdopo dobieństwo występowania fazy przedklinicznej pro cesu otępiennego; powinno to być wskazaniem do dalszej obserwacji lub/i przeprowadzenia pogłębio nej diagnostyki klinicznej. Należy jednak z dużą ostrożnością traktować obiektywne pogorszenie funkcji poznawczych (np. wynik w MMSE wskazu jący na deficyty poznawcze bez cech otępienia) jako objawy zwiastujące rozpoczynający się proces otę pienny, szczególnie w przypadku osób z wyższym wykształceniem w początkowym stadium procesu chorobowego. Wynik MMSE w przedziale 27 30 pkt mieści się w granicach normy [6, 14]. Zastosowanie MMSE jako narzędzia przesie wowego w rozpoznawaniu zespołu otępiennego ty pu Alzheimera wiąże się z wieloma ograniczeniami interpretacyjnymi [1, 16, 18]. Pewien odsetek wyni ków jest fałszywie dodatnich i fałszywie ujemnych. Należy pamiętać, że wynik testu w istotny sposób zależy od: wieku pacjenta, poziomu wykształcenia, wykonywanego zawodu, statusu społecznego, defi cytów sensorycznych oraz poziomu inteligencji przedchorobowej. Przyjęcie punktu odcięcia, niż szego niż 24 pkt sugerującego obecność procesu otępiennego, wskazane jest w przypadku osób z niż szym wykształceniem, w starszych grupach wieko wych, pochodzących ze środowiska małomiastecz kowego lub wiejskiego. W diagnostyce otępienia u osób z wyższym wykształceniem i w młodszych grupach wiekowych uznanie podwyższonego punk tu odcięcia, wynoszącego 26/27 pkt, zwiększa czu łość skali MMSE jako narzędzia w wykrywaniu wczesnych objawów otępienia u osób z wysokim poziomem wykształcenia. Testy przesiewowe nie dają jednak podstawy do postawienia pewnego roz poznania choroby, a prawidłowy ich wynik nie wy klucza otępienia [1, 6]. Autorzy uwzględnili w badaniach wymóg stoso wania jednolitych kryteriów diagnostycznych i dzię ki temu uzyskane dane mogą być użyteczne w celach porównawczych. Zastosowano standardową meto dologię badania i standardowe narzędzia psycho metryczne do badań przesiewowych zaburzeń otę piennych, uwzględniając łatwość ich stosowania i interpretacji dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Przy analizie wyników przyjęto arbi tralnie ustalone punkty odcięcia, wyznaczające granicę między osobami z otępieniem i bez cech otępienia. Wyniki Występowanie otępienia, deficytów poznaw czych i wyników prawidłowych w badanej popu lacji. Uwzględniając wyniki zastosowanych te

Zespoły otępienne. Część I. Występowanie 451 Ryc. 1. Wyniki MMSE otrzymane dla badanych pacjentów Fig. 1. Results of MMSE for patients stów psychometrycznych i badania klinicznego rozpoznano: otępienie u 73 osób, co stanowi 55,7% ba danej populacji (wynik MMSE: 0 23 pkt), deficyty poznawcze bez otępienia u 38 osób, co stanowi 29,0% (wynik MMSE: 24 26 pkt), brak cech otępienia i deficytów poznaw czych, sprawność procesów poznawczych w nor mie u 20 badanych, co stanowi 15,3% (wynik MMSE: 27 30 pkt). Wstępne wyniki pokazują, iż w badanej popula cji osób powyżej 65 lat zgłaszających się do lekarza POZ, u ponad połowy występowały objawy wska zujące na zespół otępienny (55,7%, N = 73), bez różnicowania tła etiologicznego. Badani uzyskiwali wynik MMSE 0 23 pkt, a w CDT prezentowali po ziom wykonania poniżej II, który sugeruje różnego stopnia zaburzenia orientacji przestrzennej, koordy nacji wzrokowo ruchowej i abstrahowania. Wynik MMSE w przedziale 24 26 pkt oraz I lub II poziom wykonania w CDT świadczy o ob niżeniu sprawności funkcji poznawczych w posta ci deficytu poznawczego bez cech otępienia, uzy skał prawie co trzeci badany (29,0%, N = 38). Pa cjenci ci, ujawniający deteriorację poznawczą, wymagają dalszej szczegółowej diagnostyki różni cowej, przede wszystkim w zakresie oceny pogar szania się sprawności funkcji poznawczych zwią zanej z fizjologicznym starzeniem się o.u.n., a tak że pseudootępieniem. Osoby te mogą stanowić grupę ryzyka, u której w przyszłości może rozwi nąć się pełny obraz kliniczny zespołu otępiennego. W przypadku 20 osób badanie przesiewowe nie wykazało upośledzenia funkcji poznawczych. Grupa ta stanowiła 15,3% badanych pacjentów. Badani uzyskali 27 30 pkt w skali MMSE i po prawnie wykonali CDT. Rozkład liczbowy i procentowy otępienia, deficytów poznawczych i wyników prawidłowych a płeć W kolejnym punkcie przeanalizowano rozkład otrzymanych wyników MMSE z uwzględnieniem podziału na płeć osób badanych. Otrzymane wyni ki liczbowe zestawiono w tabeli 3. Zarówno w grupie kobiet, jak i mężczyzn naj liczniejszą grupę stanowią osoby z otępieniem. Ponad połowa badanych kobiet (56,0%, N = 51) i ponad połowa mężczyzn (55,0%, N = 22) uzy skała wynik wskazujący na cechy otępienia. Pra wie jedną trzecią w obu grupach stanowiły osoby z deficytem poznawczym, stanowiące grupę ryzy ka. Liczba kobiet i mężczyzn, którzy uzyskali wy nik prawidłowy, nie przekracza 20%. Wyniki ba danej grupy pacjentów nie wykazują zależności od płci (test Fishera p = 0,752). Rozkład otępienia, deficytów poznawczych, wyników prawidłowych z podziałem na grupy wiekowe Częstość występowania otępienia, deficytów poznawczych i stanu prawidłowego na podstawie wyników MMSE analizowano także z uwzglę dnieniem podziału na młodszą (N = 110) i starszą grupę wiekową (N = 21). Wiek pacjentów jest istotnie skorelowany z wynikiem uzyskanym w MMSE. Wartość współczynnika korelacji rang Spearmana wynosi 0,285 (p = 0,001), co wskazu je na tendencje do uzyskiwania niższego wyniku MMSE wraz z postępującym wiekiem. Tabela 3. Wyniki MMSE z podziałem na płeć Table 3. Results of MMSE by gender MMSE Płeć (Gender) Razem kobiety mężczyźni (Total) (females) (males) N % N % N % Otępienie 51 56,0 22 55,0 73 55,7 (Dementia) 0 23 pkt Deficyty 25 27,5 13 32,5 38 29,0 poznawcze (Cognitive impairment) 24 26 pkt Norma 15 16,5 5 12,5 20 15,3 (Normal) 27 30 pkt Razem 91 100,0 40 100,0 131 100,0 (Total)

452 R. GÓRNA et al. Tabela 4. Wyniki MMSE z podziałem na wiek Table 4. Results of MMSE by age MMSE Wiek lata Razem (Age years) (Total) 65 74 > 74 N % N % N % Otępienie 57 51,8 16 76,2 73 55,7 (Dementia) 0 23 pkt Deficyty 35 31,8 3 14,3 38 29,0 poznawcze (Cognitive impairment) 24 26 pkt Norma 18 16,4 2 0,9 20 15,3 (Normal) 27 30 pkt Razem 110 100,0 21 100,0 131 100,0 (Total) Wyniki MMSE otrzymane w rozpatrywanych grupach wiekowych przedstawiono w tabeli 4. W niższym przedziale wiekowym wynik w granicach normy uzyskało 16,4% osób (N = 18), u 31,8% badanych (N = 35) rozpoznano deficyty poznawcze bez otępienia, a u ponad połowy bada nej grupy (51,8%, N = 57) rozpoznano cechy otę pienia. W wyższym przedziale wiekowym pacjenci uzyskujący wyniki w granicach normy stanowili 9,5% badanej grupy (N = 2), wskazujące na defi cyty poznawcze 14,3% (N = 3). Najliczniej repre zentowani byli w tej grupie wiekowej pacjenci, których wynik MMSE wskazywał na cechy otę pienia 76,2% (N = 16). W obu grupach wiekowych najwięcej było pa Ryc. 2. Rozkład wyników MMSE w zależności od płci Fig. 2. Distribution of results of MMSE by gender cjentów, którzy uzyskali wynik wskazujący na występowanie u nich zespołu otępiennego, a dru gą pod względem liczebności pacjenci z deficy tem poznawczym. Najmniejszy odsetek pacjentów stanowiły osoby z wynikiem w granicach normy. Wyniki te potwierdzają hipotezę, że wiek jest głównym czynnikiem ryzyka w otępieniu. Wraz z wiekiem znacząco wzrasta odsetek pacjentów z otępieniem. W niższym przedziale wiekowym stanowili oni około połowę badanych, w wyższym natomiast już ponad 3/4. Częstość występowania otępienia, deficytów poznawczych i wyników w normie w niższym i wyższym przedziale wiekowym na podstawie ba dania MMSE została przedstawiona na rycinie 3. Frakcje osób z otępieniem w niższym i wyż szym przedziale wiekowym istotnie różnią się od siebie (u = 2,06; p = 0,0445; diff = 24,4%). W przypadku grupy z deficytem poznawczym nie ma podstaw, aby odrzucić hipotezę o równości obu frakcji (u = 1,62; p = 0,1078; diff = 17,5%). Rów nież proporcje pacjentów z wynikiem w zakresie normy nie odbiegają znacząco od siebie (u = 0,80; p = 0,4455; diff = 6,9%). Omówienie W Polsce przeprowadzono niewiele badań te renowych dotyczących rozpowszechnienia choro by Alzheimera. W 1997 r. zakończono badanie określające rozpowszechnienie otępienia w war szawskiej gminie Mokotów. Otępienie rozpoznano u 7,7% osób w przedziale wieku 65 74 lat, a w grupie osób powyżej 75 roku życia u 30,8% badanych. Biorąc pod uwagę etiologię otępienia, rozpowszechnienie choroby Alzheimera w młod szej grupie wiekowej wynosi 2,4%, w starszej 14,1%. Uwzględniając kategorię płci, wyniki po niżej 24 pkt w MMSE uzyskało ogółem 35,5% ko biet i 19% mężczyzn [18, 19]. Przeprowadzono również dwa retrospektywne badania regionalne wśród społeczności wiejskich i małomiasteczkowych. W pierwszym przeprowa dzono analizę występowania otępienia typu Al zheimera w wybranym regionie Wielkopolski (miasto i gmiana Stęszew). W badaniu tym rozpo wszechnienie otępienia typu Alzheimera w popu lacji osób powyżej 65 lat ustalono na 10%, a zapa dalność na 2,6%. Wśród prawdopodobnych przy padków choroby Alzheimera stwierdzono przewa gę kobiet (60% ogółu chorych) nad mężczyznami. Różnice między płciami były istotne statystycznie (χ 2 < p 0,05) [20]. Drugie polskie badanie, którego dane opublikowano w 1997 r., zostało przeprowa dzone na terenie miasta i gminy Świebodzin i do tyczyło oceny rozpowszechnienia otępienia typu

Zespoły otępienne. Część I. Występowanie 453 Ryc. 3. Rozkład wyników MMSE w zależności od wieku Fig. 3. Distribution of results of MMSE by age Alzheimera i otępienia naczyniowego. W badaniu obejmującym 2418 osób powyżej 65 lat, ustalono rozpowszechnienie otępienia typu alzheimerow skiego na 3,5% badanych. W grupie osób z otępie niem typu Alzheimera powyżej 65 roku życia sto sunek kobiet i mężczyzn wynosił 4,37 : 1 [21]. Stosunkowo niewiele jest badań epidemiolo gicznych pozwalających na ocenę rozpowszech nienia otępień wśród pacjentów Podstawowej Opieki Zdrowotnej [22 25]. Rozpowszechnienie zaburzeń otępiennych wśród pacjentów podstawo wej opieki zdrowotnej, na podstawie danych z piś miennictwa, można określić w przedziale 15,7 90% [26 28]. W badaniu Callahan et al., rozpowszechnienie to wynosiło 15,7% [25]. Podobne wyniki uzyskano w Szwecji. Według Olafsdottir et al., w grupie badanych w wieku 70 lat i powyżej, otępienie rozpoznano u 16,3% bada nych, a podejrzenie otępienia w 3,1% przypadków [27]. W Grecji według badań Argyriadou et al. za burzenia otępienne wśród pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej w wieku 65 lat i powyżej okre ślono na 41,6% wśród kobiet i 37,6% wśród męż czyzn [29]. Wyniki badania przeprowadzonego na terenie miasta i gminy Oleśnica, w grupie pacjentów zgła szających się do lekarzy POZ, wskazują na wystę powanie zaburzeń otępiennych u 55,7% ogółu ba danych, a deficytów poznawczych w przypadku 29,0% osób. W młodszym przedziale wiekowym deficyt poznawczy wynosił 31,8%, a w starszej grupie 14,3%. Wynik w granicach normy w młod szym przedziale wiekowym uzyskało natomiast 16,4%, a w starszym 9,5% osób. Istotnym proble mem klinicznym i diagnostycznym wydaje się za tem także faza przedkliniczna otępienia, w której występują zaburzenia funkcji poznawczych, nie spełniające kryteriów diagnostycznych otępienia. Grupa subklinicznych zaburzeń funkcji poznaw czych obejmuje zarówno deficyty poznawcze mie szczące się w obrazie prawidłowego procesu sta rzenia się (AACD łagodne zaburzenia pamięci wieku podeszłego, AAMI zaburzenia pamięci związane z wiekiem, ARCD związane z wiekiem zaburzenia funkcji poznawczych), jak i określone zaburzenia poznawcze, ale bez cech otępienia (MCI łagodne zaburzenia pamięci, MCD ła godne zaburzenia procesów poznawczych, MNCD łagodne zaburzenia procesów poznawczych). Wskaźnik występowania MCI u osób powyżej 60 roku życia wynosi 15 30% [4, 31, 32]. Poszczegól ni autorzy podają różne dane dotyczące częstości rozpowszechnienia AAMI. Larabee i Crook w pra cy poglądowej wykazali częstość występowania AAMI w starszej grupie wiekowej w przedziale 35%, a 98% w zależności od wieku badanych osób i stosowanych kryteriów. Haninen et al. stwierdzi li, że w badanej przez nich grupie 176 pacjentów z rozpoznanym AAMI, po 3 letnim okresie obser wacji rozpoznano u 9,1% zespół otępienny (w tym 81,2% przypadków choroby Alzheimera), nato miast w 59,1% deficyty poznawcze pozostawały nadal na niezmienionym poziomie [32]. Badania wskazują na związek MCI ze starzeniem się, np. Callahan et al. określili następujące wskaźniki roz powszenienia MCI: w grupach wiekowych 60 70 lat 18,7%, 71 80 lat 27,1%, powyżej 81 lat 29,4% [4]. Do rozpoznania bardzo wczesnego sta dium choroby Alzheimera jest istotne upośledzenie wielu funkcji poznawczych, w łagodnym upośle dzeniu funkcji poznawczych natomiast deficyt ogranicza się do zaburzeń pamięci. Według MCG (Mayo Clinic Group) subkliniczne postacie zabu rzeń funkcji poznawczych, niezwiązane z wiekiem i bez cech otępienia (MCI), mogą stanowić stan przejściowy między fizjologicznym starzeniem się i prawdopodobną chorobą Alzheimera. Łagodne upośledzenie funkcji poznawczych może, ale nie musi, być wstępną, przedkliniczną fazą choroby Alzheimera. Rozpoznanie bardzo łagodnej postaci tej choroby bywa jednak w 90% potwierdzane ba daniem sekcyjnym. W badaniach Herlitz et al. stwierdzono, że wśród osób bez otępienia, które w testach badających funkcje poznawcze otrzyma ły wyniki poniżej normy, ale bez cech otępienia, zespół otępienny rozpoznawano po 3 latach istot nie częściej niż u pozostałych badanych [30, 31]. Najnowsze badania wskazują, iż dyskretne deficy ty poznawcze mogą ujawniać się na kilka bądź kil kanaście lat przed klinicznym rozpoznaniem cho roby Alzheimera. W badaniach Masur (N = 317, grupa wiekowa: 75 85 lat) wartość predyktywną pozytywną (prawdopodobieństwo zachorowania) na podstawie wskaźników neuropsychologicznych

454 R. GÓRNA et al. określono na poziomie 68%, negatywną natomiast 88%. Linn et al. donoszą, iż występowanie okre ślonych zaburzeń pamięci może poprzedzić rozpo znanie kliniczne choroby Alzheimera o co naj mniej 7 lat [32]. Wyniki uzyskane w badaniu ACE we Wrocła wiu na przykładzie gminy i miasta Oleśnica wska zują na brak zależności między kategorią rozpo znań (otępienie, deficyty poznawcze, norma) a płcią. Dominującym rozpoznaniem w grupie ko biet i mężczyzn powyżej 65 roku życia było otę pienie (56,0% kobiet i 55,0% mężczyzn). U około 1/3 badanych stwierdzono deficyty poznawcze za równo wśród kobiet (27,5%), jak i mężczyzn (32,5%). Wyniki w normie otrzymało nie więcej niż 20% kobiet i mężczyzn (16,5% kobiet i 12,5% mężczyzn). Istotna korelacja dotyczyła natomiast wieku pacjentów, który był związany z wynikiem uzy skanym w MMSE. Otępienie rozpoznano u blisko połowy badanych w niższym przedziale wieko wym (51,8% osób). Wskaźnik ten istotnie wzrastał w wyższym przedziale wiekowym i obejmował już ponad 3/4 badanych (76,2%). Analizując wyniki należy jednak pamiętać, że osoby uczestniczące w badaniu pilotażowym same zgłosiły się do lekarza podstawowej opieki zdro wotnej. Nie jest to jednak próba reprezentatywna dla pacjentów POZ, gdyż dobór badanych osób zo stał ograniczony do predefiniowanej grupy ludzi starszych, tj. tylko tych, którzy postanowili i byli zdolni skorzystać z porady lekarskiej. Zaletą tego badania jest niewątpliwie bezpośredni kontakt z uczestnikami badania, możliwość skrinningowe go badania psychometrycznego i uzyskiwanie da nych pochodzących z badania klinicznego oraz do kumentacji medycznej. Autorzy projektu w dal szych etapach badań właściwych widzą koniecz ność podjęcia działań mających na celu weryfika cję rozpoznania na podstawie dostępnej dokumen tacji medycznej i kontaktów z rodziną chorego. W grupie pacjentów z rozpoznanym otępieniem w badaniu przesiewowym konieczne jest zawsze dalsze pogłębione rozpoznanie różnicowe uwzglę dniające badanie psychiatryczne i wykluczenie czynników mających wpływ na sprawność funkcji poznawczych, w tym przede wszystkim otępienia rzekomego oraz wpływu przyjmowanych leków. Autorzy uważają, iż badanie rozpowszechnienia zaburzeń otępiennych wśród pacjentów POZ może być podstawą wielu praktycznych wniosków po mocnych w organizacji opieki medycznej, a wyni ki badania pilotażowego zachęcają do przeprowa dzenia właściwego badania epidemiologicznego. Podziękowanie. Autorzy projektu badawczego dziękują firmie Pfeizer Polska za pomoc przy organizacji badania. Piśmiennictwo [1] Wojszel ZB, Bień B: Wielkie problemy geriatryczne: III Zespoły otępienne. Med Rodz 14, 162 168. [2] Jorm AF, Korten AE, Henderson AS: The prevalence of dementia: A quantitative integration of the literature. Acta Psychiatr Scand 1987, 76, 465 479. [3] Bidzan L: Objawy prodromalne i czynniki ryzyka w zespołach otępiennych pierwotnie zwyrodnieniowych. Psy chiatr Pol 1994, 28, 2, 207 220. [4] Gabryelewicz T, Wasiak B: Łagodne zaburzenia pamięci. Psychiatr Pol 2001, 35, 4, 647 656. [5] Gabryelewicz T: Rozpowszechnienie zespołów otępiennych w podeszłym wieku. Psychiatr Pol 1999, 32, 3, 341 352. [6] Barcikowska M, Styczyńska M: Otępienie. Nowa Klinika 2000, 7, 8, 857 860. [7] Barcikowska M, Desperat M: Choroba Alzheimera a inne zespoły pierwotnie zwyrodnieniowe. Adv Clin Exp Med 2000, 9, 1, 71 79. [8] Gustaw K, Bełtowska K: Zespoły otępienne w przebiegu miażdżycy częsty problem diagnostyczny i terapeu tyczny w praktyce lekarza podstawowej opieki zdrowotnej. Med Ogólna 2000, 6, 35, 1, 49 57. [9] Bilikiewicz A: Diagnostyka zespołów otępiennych: Post Psych Neurol 1995, 4, Supl. 1 (2), 13 19. [10] Barcikowska M: Obraz kliniczny wczesnej fazy choroby Alzheimera. Neurol Neurochir Pol 1999, Supl. 1, 29 37. [11] Bartosik Psujek H, Kawka Z, Psujek M, Ilżecka J: Zespoły otępienne podstawy diagnostyki i postępowania. Med Ogólna 1997, 3 (32), 4, 339 349. [12] Schoenberg BS, Anderson DW, Haerer AF.: Severe dementia. Prevalence and clinical features in biracial US population. Arch Neurol 1985, 42, 740 743. [13] Bidzan L: Obraz psychopatologiczny wstępnych postaci zespołów otępiennych typu Alzheimera i naczyniopo chodnych. Psychiatr Pol 1998, 32, 5, 583 595. [14] Bidzan L, Ussorowska D: Mini Mental State jako metoda pomocnicza w rozpoznawaniu wczesnych postaci pro cesów otępiennych. Pol Tyg Lek 1995, L, 36 39, 50 51. [15] Pfeffer A: Diagnostyka różnicowa wczesnej fazy otępienia. Neur Neurochir Pol 1999, Supl. 1, 51 60. [16] Niezgoda A, Twardowska Rajewska J, Rajewska J: Skale otępienia i depresji u pacjentów w podeszłym wie ku. Post Psych Neurol 1998, 7, Supl. 1 (6), 93 95.

Zespoły otępienne. Część I. Występowanie 455 [17] Krzymiński S: Test rysowania zegara. Post Psych Neurol 1995, 4, Supl. 1 (2), 21 30. [18] Gabryelewicz T: Rozpowszechnienie zespołów otępiennych. Neurol Neurochir Pol 1999, Supl. 1, 11 17. [19] Parnowski T, Gabryelewicz T, Matuszewska E, Jarkiewicz J: Rozpowszechnienie zespołów otępiennych w populacji wielkomiejskiej badanie pilotażowe. Psych Pol 1993, 27, 5, 515 520. [20] Wender M, Mularczyk J, Modestowicz R: Epidemiologia choroby Alzheimera w wybranym regionie Wielko polski (miasto i gmina Stęszew). Przegl Epidemiol 1990, 44, 3, 215 221. [21] Rossa G: Rozpowszechnienie otępienia typu Alzheimera i otępienia naczyniowego na terenie miasta i gminy Świebodzin. Psychiatr Pol 1997, 31, 121 134. [22] Boise L, Camicioli R, Morgan DL, Rose JH, Congleton L: Diagnosing dementia; perspectives of primary care physicians. Gerontologist 1999, 4, 457 464. [23] Bowers J, Jorm AF, Henderson S, Harris P: General practitioners detection of depression and dementia in el derly patients. Med J Aust 1990, 4, 192 196. [24] O Connor DW, Pollitt PA, Hyde JB, Brook CP, Reis BB, Roth M: Do general practitioners miss dementia in elderly patients? BMJ 1988, 297, 1107 10C. [25] Callahan CM, Hendrie HC, Tierney WM: Documentation and evaluation of cognitive impairment in Elderly primary care patients. Ann Int Med 1995, 5, 422 429. [26] Riedel Heller SG, Schork A, Fromm N, Angermayer MC: Dementia in primary care results of a survey. Z Gerontol Geriat 2000, 33, 300 306. [27] Olafsdottir M, Skoog I, Marcusson J: Detection of dementia in primary care: the Linkoping study. Dement Ge riatr Cogn Disord 2000, 4, 223 229. [28] Valcour VG, Masaki KH, Curb JD, Blanchette PL: The detection of dementia in the primary care setting. Arch Intern Med 2000, 160, 2964 2968. [29] Argyriadou S, Melissopoulou H, Krania E, Karagiannidou A, Vlachonicolis I, Lionis C: Dementia and de pression: two frequent disorders of the aged in primary health care in Greece. Fam Pract 2001, 1, 87 91. [30] Kłoszewska I: Kiedy zaczyna się choroba Alzheimera? Neurologia 2000, 8, 7, 749 752. [31] Petersen RC, Smith GE, Waring SC, Ivnik RJ, Kokmen E, Tangelos EG: Agening, memory and mild cogni tive impairment. Int Psychoger 1991, 21, 225 236. [32] Kotapka Minc S: Psychogeriatria i neuropsychologia małżeństwo z miłości czy z rozsądku? Post Psych Neu rol 1998, 7, 3, 3, 107 120. Adres do korespondencji: Renata Górna Katedra i Klinika Psychiatrii AM Wybrzeże L. Pasteura 10 50 367 Wrocław e mail: rene@hoga.pl Praca wpłynęła do Redakcji: 16.07.2003 r. Po recenzji: 11.09.2003 r. Zaakceptowano do druku: 18.09.2003 r. Received: 16.07.2003 Revised: 11.09.2003 Accepted: 18.09.2003