Leczenie nadciśnienia tętniczego i towarzyszących czynników ryzyka

Leczenie nadciśnienia tętniczego i towarzyszących czynników ryzyka Jacek Lewandowski Klinika Chorób Wewnętrznych, Nadciśnienia Tętniczego i Angiologii WUM,

Zasadnicze pytania 1. Czy mój pacjent ma nadciśnienie tętnicze? 2. Postać pierwotna, wtórna? 3. Kiedy rozpocząć leczenie? 4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 5. Cel terapii? 6. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne? 7. Jak poprawić współpracę chorego?

2. Postać pierwotna, wtórna? 1. Wywiady rodzinne 2. Wiek chorego 3. Charakterystyczne objawy 4. Odchylenia w badaniach typowe dla postaci wtórnych

3. Kiedy rozpocząć leczenie?

Ryzyko sercowo-naczyniowe u chorych z nadciśnieniem tętniczym ESH 2018 Etapy NT Etap 1 Bez powikłań Etap 2 Choroba bezobjawowa Etap 3 Choroba zaawansowana Czynniki ryzyka, HMOD lub choroby BP wysokie prawidłowe SBP 130 139 DBP 85 89 Stopnie nadciśnienia tętniczego (mm Hg) Stopień 1 SBP 140 159 DBP 90 99 Stopień 2 SBP 160 179 DBP 100 109 Bez czynników ryzyka Niskie ryzyko Niskie ryzyko Umiarkowane ryzyko ryzyko 1-2 czynniki ryzyka Niskie ryzyko Umiarkowane ryzyko ryzyko 3 czynniki ryzyka HMOD, CKD, DM bez powikłań Choroba SN, CKD 4 stopień lub DM z powikłaniami Niskieumiarkowane ryzyko ryzyko Umiarkowane wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Umiarkowane wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Stopień 3 SBP 180 lub DBP 110 Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie ryzyko Wysokie bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko Bardzo wysokie ryzyko HMOD hypertension mediated organ damage CKD chronic kidney disease European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Czynniki wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe Czynniki demograficzne i parametry laboratoryjne Płeć (mężczyźni > kobiety) Wiek Palenie papierosów (wcześniej i obecnie) Cholesterol i HDL Kwas moczowy Cukrzyca Nadwaga i otyłość Wywiad rodzinny CVD (mężczyźni < 55 lat; kobiety < 65 lat) Wywiad rodzinny nadciśnienia tętniczego Wczesna menopauza Siedzący tryb życia Czynniki psychosocjologiczne i socjoekonomiczne Akcja serca (w spoczynku > powyżej 80 ud./min.) European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Czynniki wpływające na ryzyko sercowo-naczyniowe Bezobjawowe powikłania sercowo-naczyniowe Sztywność tętnic: Ciśnienie tętna (u starszych chorych) 60 mmhg, szybkość fali tętna (PWV) > 10 m/s Przerost lewej komory w ekg (Sokolow Lyon index >35 mm, lub R w avl >_11 mm; Cornell voltage duration product >2440 mm.ms, lub Cornell voltage >28 mm u M lub >20 mm u K Przerost lewej komory w echokardiografii[lv mass index: men >50 g/m2.7; women >47 g/m2.7 Mikroalbuminuria (odp. 30 300 mg/24 h) lub podwyższony wskaźnik albumina/kreatynina (30 300 mg/g; 3.4 34 mg/mmol) Umiarkowana choroba nerek (egfr > 30-59 ml/min/1.73 m 2 ) lub ciężka egfr > 30-59 ml/min/1.73 m 2 Wskażnik kostka/ramię < 0.9 Zaawansowana retinopatia Współistniejące choroby układu krążenia lub nerek Udar, TIA Choroba wieńcowa: zawał, dusznica, rewaskularyzacja wieńćowa Blaszki miażdżycowe uwidocznione w badaniach obrazowych Niewydolność serca Choroba naczyń obwodowych Migotanie przedsionków European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Wysokie prawidłowe BP 130-139/85-89 mm Hg NT 1. stopnia 140-159/90-99 mm Hg NT 2. stopnia 160-179/100-109 mm Hg NT 3. stopnia 180/110 mm Hg Modyfikacja stylu życia Rozważ farmakoterapię u pts bardzo wysokiego ryzyka chorób SN, zwłaszcza z ChNS Natychmiastowa farmakoterapia u pts bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka Natychmiastowa farmakoterapia u wszystkich pacjentów Farmakoterapia u chorych umiarkowanego lub niskiego ryzyka, bez powikłań narządowych, gdy brak kontroli BP po 3-6 m-cach modyfikacji stylu życia Cel: kontrola BP w ciągu 3 miesięcy

Wartości RR od których należy rozpocząć farmakoterapię w różnych grupach chorych ESH 2018 Grupa wiekowa Progowa wartość SBP w pomiarze gabinetowym (mm Hg) Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek + ChNS* + udar/tia Progowe DBP (mm Hg) 18-65 lat 65-79 lat 80 lat Progowe DBP (mm Hg) 140 160 90 90 * Już od 130-139/85-89 mm Hg jeśli ChNS European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

Plan leczenia Modyfikacja stylu życia Dobór leków hipotensyjnych Dobór innych leków Tempo redukcji ciśnienia Docelowe ciśnienie tętnicze Hospitalizacja czy ambulatorium System kontroli przebiegu leczenia

Zalecenia niefarmakologiczne Zaprzestanie palenia tytoniu Dieta (sól, tłuszcze, kalorie, alkohol) Redukcja otyłości Aktywność fizyczna Zmniejszenie stresu

Zmiana wysokości ciśnienia tętniczego w zależności od podjętej interwencji niefarmakologicznej Meta-analysis of Controlled Trials in Finland, Italy, the Netherlands, UK and USA Body Weight Physical Activity Alcohol Coffee Sodium Potassium Magnesium Calcium Fish oil b Trials (n) 25 49 13 10 40 27 16 36 36 Change a -6.5 kg +2.5 h/wk -41 ml -4.9 cups -2.1 g +2.0 g +483 mg +1.2 g +4.1 g 0-1 -2-3 -4-5 -6 Systolic Diastolic -7 mm Hg a Average change in dietary intake (per day) or lifestyle factor in trials. b Supplementation of fish fatty-acids (eicosapentaenoic acid and docosahexaenoic acid). Geleijnse JM et al. J Hum Hypertens 2005;19:S1-S4

Znaczenie postępowania niefarmakologicznego postępowanie niefarmakologiczne prowadzi do: zmniejszenia ryzyka sercowo-naczyniowego bezpośredniego obniżenia ciśnienia tętniczego możliwości stosowania mniejszej ilości leków i zmniejszenia ich dawek Kardiologia Polska, 2013; 71, supl. III: 27 118 16

4. Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 1. Mechanizm działania leku 2. Działania pozahipotensyjne 3. Objawy uboczne, tolerancja 4. Wiek, płeć, rasa 5. Cena 6. Przekonanie chorego

Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? Nadciśnienie tętnicze 2011; 15, 2

Leczenie nadciśnienia tętniczego 2013 - monoterapia lub terapia skojarzona Kardiologia Polska 2013; 71, supl. III: 27 118

Leczenie nadciśnienia tętniczego 2018 - monoterapia lub terapia skojarzona

Podstawowa strategia terapii niepowikłanego NT 1 tabl. Wstępne leczenie Kombinacja podwójna ACE-I lub Sartan + Antagonista wapnia lub Diuretyk Rozważ monoterapię u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym 1. stopnia i niskim ryzykiem sercowonaczyniowym (ze skurczowym ciśnieniem < 150 mmhg) lub u osób 80 r.ż oraz u pacjentów z towarzyszącym zespołem kruchości. 1 tabl. Krok 2 Kombinacja potrójna ACE-I lub Sartan + Antagonista wapnia + Diuretyk 2 tabl. Krok 3 Kombinacja potrójna + spironolakton lub inny lek Oporne nadciśnienie tętnicze dodaj spironolakton (25-50 mg) lub inny diuretyk, alfa-adrenolityk lub betaadrenolityk Rozważ skierowanie do specjalistycznego ośrodka lub dalszą diagnostykę Beta-adrenolityki Rozważ beta-adrenolityk na każdym stopniu leczenia w przypadku wskazania do jego zastosowania np. niewydolność serca, dławica, stan po zawale serca, migotanie przedsionków lub młode kobiety planujące ciążę European Heart Journal (2018) 39, 3021 3104

Leki hipotensyjne - działanie Ciśnienie tętnicze Rzut serca = X Opór obwodowy * = non-dihydropyridine CCBs b-blokery CCBs * Diuretyki ACE Inhibitory AT 1 Blokery a-blokery a 2 -Agoniści CCBs DA 1 Agoniści Diuretyki Sympatykolityki Wazodylatatory

Porównanie skuteczności trzech strategii terapeutycznych w terapii pierwszego rzutu Per/Ind 4/1,25 mg Per/Ind 3/0,937 mg Lek złożony I rzutu (n = 180) Per/Ind 2/0,625 mg Amlodypina 5 mg Monoterapia sekwencyjna (zamiana na lek z innej klasy ) (n = 176) Atenolol 50 mg Losartan 50 mg Walsartan 80 mg + HCTZ 12,5 mg Terapia stopniowana (zwiększenie dawki pierwszego, dodanie drugiego leku) (n = 177) Walsartan 40 mg Walsartan 80 mg M0 M3 M6 M9 M miesiąc terapii Per/Ind peryndopryl/indapamid Kryteria włączenia: 160 mmhg SBP 200 mmhg, 95 mmhg DBP 110 mmhg Mourad JJ. et al. J Hypertens 2004; 22:2379-2386.

Skuteczność hipotensyjna - porównanie z terapią konwencjonalną [%] Odsetek chorych z normalizacją ciśnienia tętniczego p = 0,005 p = 0,01 Normalizacja: SBP < 140 mmhg DBP < 90 mmhg Terapia stopniowana (walsartan, walsartan + HCTZ) Monoterapia sekwencyjna (atenolol, losartan, amlodypina) Lek złożony I rzutu (peryndopryl/indapamid) Mourad JJ. J Hypertens 2004; 22:2379-2386. 25

Schemat obrazujący zalecane połączenia lekowe PTNT 2015

Zalety terapii złożonej Uproszczenie dawkowania Preparat złożony Terapia wielolekowa + Współpraca + Skuteczność + + Tolerancja + +/ Cena + Elastyczność + +

Jaki lek wybrać, co wpływa na wybór? 1. Mechanizm działania leku 2. Działania pozahipotensyjne 3. Objawy uboczne, tolerancja 4. Wiek, płeć, rasa 5. Cena 6. Przekonanie chorego

Preferowany wybór grupy leków w zależności od wskazań dodatkowych PTNT 2015 Nadciśnienie tętnicze 2015; tom 1, nr 1: 1-70 (reprint)

Choroba wieńcowa Różnice beta-adrenolityk lub CaB + drugi lek (bez zachowania zasady A/B + C/D), rozważyć leczenie od SBP 130 mm Hg European Heart Journal (2018) 39, 3021 3104

Przewlekła choroba nerek Różnice diuretyk pętlowy jeżeli GFR < 30 ostrożnie ze spironolaktonem jeżeli GFR < 45 lub K > 4,5 European Heart Journal (2018) 39, 3021 3104

Skurczowa niewydolność serca Różnice typowy schemat jak w HFrEF Nie stosować niedihydropirydynowych CaB (werapamil, diltiazem) DHP poza podstawowym schematem można w celu kontroli RR Spironolakton = eplerenon Zamiast ACEI/ARB można rozważyć ARNI European Heart Journal (2018) 39, 3021 3104

Migotanie przedsionków Różnice beta-adrenolityk (lub nie-dhp CaB) jako lek I rzutu (+ ACEI, ARB lub CaB) Diuretyk dopiero w kombinacji 3-lekowej (ale niekoniecznie, możliwe połączenie ACEI/ARB + beta-adrenolityk + CaB) Nie łączyć beta-adrenolityków z nie-dhp CaB European Heart Journal (2018) 39, 3021 3104

Wybór leku przeciwwskazania Nadciśnienie tętnicze 2015; tom 1, nr 1: 1-70 (reprint)

5. Cel terapii hipotensyjnej?

Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego w czasie leczenia hipotensyjnego Grupa wiekowa Zakresy docelowych wartości SBP (mm Hg) w pomiarze gabinetowym Nadciśnienie + cukrzyca + udar/tia + ChNS + choroba nerek Zakres DBP (mm Hg) 18-65 lat 120-130 130-140 65-79 lat 80 lat 130 139 70-79 ZakresDBP (mm Hg) 70-79 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104

6. Leczenie ambulatoryjne czy szpitalne? 1.Podejrzenie postaci wtórnych 2.Wysokie powikłane nadciśnienie tętnicze (stany nagłe i pilne)

Autoregulacja przepływu mózgowego BF ml/min zdrowi NT 50 100 150 200 mm Hg MAP

Leki Leki Leki Udar

7. Jak poprawić współpracę chorego?

Czynniki utrudniające współpracę pacjenta z nadciśnieniem przewlekła, nieuleczalna choroba bezobjawowa brak natychmiastowych skutków przerwania terapii koszty leczenia i wizyt trudności z uzyskaniem kwalifikowanej porady lekarskiej obawa przed objawami niepożądanymi

Pomoc w terapii Zrozumienie celu terapii Edukacja Pomiary domowe ciśnienia Poradnictwo dietetyczne Zalecenia na piśmie Kontrola

Leczenie inwazyjne Stymulacja baroreceptorów szyjnych Denerwacja nerek Przetoka tętniczo-żylna Niezalecane w rutynowej praktyce klinicznej

Chory CR Lat 50, dyrektor banku, świeżo rozpoznane NT, Pali 1-2 paczki dziennie, alkohol 100 g/dz RR 160/100 mm Hg, HR 80/min, dno oka I okres wg KW, BMI 30 kg/m2 Cholesterol 260 mg%, LDL 150 mg%, HDL 30 mg%, kreatynina 0.9 mg%, białkomocz nie, w echo bez LVH

Rozpoczęcie leczenia nadciśnienia tętniczego - wytyczne ESC/ESH 2018 Wysokie prawidłowe BP 130-139/85-89 mmhg NT 1. stopnia 140-159/90-99 mmhg NT 2. stopnia 160-179/100-109 mmhg NT 3. stopnia 180/110 mmhg Modyfikacja stylu życia Rozważ farmakoterapię u pts bardzo wysokiego ryzyka chorób SN, zwłaszcza z ChNS Natychmiastowa farmakoterapia u pts bardzo wysokiego lub wysokiego ryzyka Natychmiastowa farmakoterapia u wszystkich pacjentów Farmakoterapia u chorych umiarkowanego lub niskiego ryzyka, bez powikłań narządowych, gdy brak kontroli BP po 3-6 m-cach modyfikacji stylu życia Cel: kontrola BP w ciągu 3 miesięcy

Chora TP Lat 62, sprzątaczka, rencistka, od 5 lat cukrzyca, leczona lekami doustnymi, od 10 lat NT, ostatnio zaniedbała leczenie RR max. 200/110 mm Hg, BMI 29 kg/m2, retinopatia cukrzycowa Białkomocz 0.85 g/dobę, cukier 180 mg%, kreatynina 1.4 mg%, ekg blizna po zawale

Chory ST Lat 38, dotąd nie był leczony, rolnik, zgłosił się do szpitala z powodu silnych bólów głowy i duszności, pali tytoń, obciążający wywiad rodzinny RR 220/130 mm Hg, trzeszczenia i rzężenia u podstawy obu płuc, nad sercem cwał 130/min, dno oka wybroczyny, ekg LVH Biochemia: w/n

Chora WS Lat 28, zamężna, bezdzietna, sklepowa, dotąd nie była leczona, przypadkowo stwierdzono NT, nie pali i nie pije alkoholu Średnie RR 160/100 mm Hg, BMI 23 kg/m2, dno oka w/n Biochemia, ekg bz

Zalecane docelowe wartości ciśnienia tętniczego w czasie leczenia hipotensyjnego Grupa wiekowa Zakresy docelowych wartości SBP (mm Hg) w pomiarze gabinetowym Nadciśnienie + cukrzyca + choroba nerek 18-65 lat Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 65-79 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane 80 lat Cel 130 139 jeśli tolerowane Docelowe DBP (mm Hg) Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel <140 do 130 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane + ChNS + udar/tia Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane 70-79 70-79 70-79 70-79 70-79 Cel do 130 lub niżej jeśli dobra tolerancja Nie < 120 Cel 130 139 jeśli tolerowane Cel 130 139 jeśli tolerowane Zakres DBP (mm Hg) 70-79 70-79 70-79 European Heart Journal. 2018; 39: 3021 3104