MIEJSKI ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O. W KOLE

.... (pieczątka firmowa Wykonawcy) FORMULARZ OFERTA I. Dane dotyczące Wykonawcy A. Firma Wykonawcy (należy wpisać dane Wykonawcy): Firma (nazwa)*: Adres: Telefon/faks: NIP: REGON: e-mail: *w przypadku składania oferty przez Wykonawców wspólnie ubiegających się o udzielenie zamówienia należy podać nazwy (firmy) oraz dokładne adresy wszystkich Wykonawców B. Osoba uprawniona przez Wykonawcę do podpisania i złożenia niniejszej oferty (jeśli dotyczy): Imię i nazwisko: Stanowisko: Telefon/faks: e-mail: II. Dane dotyczące Zamawiającego: MIEJSKI ZAKŁAD USŁUG KOMUNALNYCH SP. Z O.O. W KOLE ul. Dąbska 40K, 62-600 Koło tel./fax (63) 272-21-39 NIP: 666-19-68-463. REGON: 311601084 www.mzuk.kolo.pl, e-mail: mzuk@kolo.pl Składając ofertę w postępowaniu o zamówienie publiczne, prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na SUKCESYWNĄ DOSTAWĘ PALIW PŁYNNYCH DLA MZUK SP. Z O.O. KOŁO W 2017 R., oferujemy wykonanie zamówienia, zgodnie z wymogami Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia za cenę brutto:... PLN, słownie: złotych wynikającą z wypełnionego formularza cenowego, zawartego poniżej.

W powyższej kwocie uwzględniony został podatek VAT % w wysokości. Oświadczamy, że wybór naszej oferty będzie prowadził do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług - TAK /NIE 1. Jeśli tak, obowiązek ten będzie dotyczył ( nazwa/rodzaj towaru usługi), a ich wartość netto będzie wynosiła 2 Termin wykonania zamówienia: od dnia 01.01.2017 r. do dnia 31.12.2017 r. Lp. Nazwa produktu Szacunkowa ilość paliwa jaką Zamawiający zużyje w 2017 r. w litrach Cena brutto za 1 litr paliwa obowiązująca w dniu.12.2016 r. w zł Stały upust w okresie obowiązywania umowy w % Cena brutto za 1 litr paliwa po uwzględnieniu stałego upustu Cena ofertowa brutto (kolumna c x f= a. b. c. d. e. f. g. 1. Benzyna 2.500,00 2. Olej napędowy 66.000,00 3. RAZEM: Miejscem tankowania paliwa jest: (wskazać lokalizację stacji paliw) Odległość drogowa określona w km, wyżej wskazanej stacji paliw Wykonawcy od bazy Zamawiającego 62-600 Koło, ul. Dąbska 40K wynosi (km). Oświadczamy, że: 1) zapoznaliśmy się ze specyfikacją istotnych warunków zamówienia wraz z załącznikami i nie wnosimy do niej zastrzeżeń, 2) akceptujemy wszystkie zasady dotyczące realizacji zamówienia określone w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 3) zdobyliśmy konieczne informacje dotyczące realizacji zamówienia oraz przygotowania i złożenia oferty, 4) uważamy się związani niniejszą ofertą przez okres wskazany przez zamawiającego w specyfikacji istotnych warunków zamówienia, 2. Oświadczamy, że nie przewidujemy/przewidujemy* możliwość wykorzystanie do wykonania dostaw objętych przedmiotem zamówienia zasobów innych podmiotów na podstawie ich pisemnego zobowiązania. Jeżeli tak, należy dołączyć zobowiązanie w oryginale. 3. Oświadczamy, że dostawy objęte zamówieniem publicznym zamierzamy wykonać sami bez udziału podwykonawców/z udziałem podwykonawców*.jeżeli tak, wskazać części zamówienia, których wykonanie zamierz powierzyć Wykonawca podwykonawcom i podać firmy podwykonawców. 4. Oświadczamy, że druk PROJEKT UMOWY, który stanowi integralną część SIWZ został przez nas zaakceptowany i zobowiązujemy się w przypadku wyboru naszej oferty do zawarcia umowy na warunkach w niej określonych, w miejscu i terminie 1 Lub *niepotrzebne skreślić, 2 Oświadczenie dotyczy nowelizacji z dnia 1 lipca 2015 r. dotyczącej art. 91 ust. 3a PZP, który ma zastosowanie przy: wewnątrzwspólnotowym nabyciu towarów, wystąpieniu mechanizmu odwróconego obciążenia oraz imporcie usług lub imporcie towarów, z którymi wiąże się analogiczny obowiązek doliczenia przez Zamawiającego przy porównaniu cen ofertowych podatku VAT.

wyznaczonym przez Zamawiającego. 5. Oświadczamy, że oferta i załączniki zawierają/ nie zawierają* następujące informacje, które stanowią tajemnicę naszej firmy w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 16 kwietnia 1993 roku o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji (tekst jednolity Dz. U. 2003 roku Nr 153, poz. 1503 z późn. zm.): 1) 2) 3) 6. Oświadczamy, że w przypadku uznania naszej oferty za najkorzystniejsza, należne nam wynagrodzenie należy przelać na rachunek bankowy nr....... 7. Oświadczamy, że wszystkie strony naszej oferty łącznie z załącznikami są ponumerowane i cała oferta składa się z... stron. 8. Integralną część niniejszej oferty stanowią następujące oświadczenia i dokumenty: 1)... 2)... 3)... 9. Wszelką korespondencję związaną z niniejszym postępowaniem należy kierować do: Imię i nazwisko Adres:... Telefon... fax...... Miejscowość i data Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy * niepotrzebne skreślić

Załącznik Nr 1 OŚWIADCZENIE O SPEŁNIANIU WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU NA PODSTAWIE ART. 25 UST. 1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH** Zamawiający: (pełna nazwa/firma, adres) Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE SPEŁNIANIA WARUNKÓW UDZIAŁU W POSTĘPOWANIU Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn... (nazwa postępowania), prowadzonego przez.(oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY: Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez zamawiającego w..... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu)... (miejscowość), dnia.. r. INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW: Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez zamawiającego w..... (wskazać dokument i właściwą jednostkę redakcyjną dokumentu, w której określono warunki udziału w postępowaniu), polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:......, w następującym zakresie: (wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).

.. (miejscowość), dnia.. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji... (miejscowość), dnia.. r.

Załącznik Nr 2 OŚWIADCZENIE O BRAKU PODSTAW DO WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA NA PODSTAWIE ART. 25a UST.1 USTAWY PRAWO ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH Zamawiający: (pełna nazwa/firma, adres) Wykonawca: (pełna nazwa/firma, adres, w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) reprezentowany przez: (imię, nazwisko, stanowisko/podstawa do reprezentacji) Oświadczenie wykonawcy składane na podstawie art. 25a ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych (dalej jako: ustawa Pzp), DOTYCZĄCE PRZESŁANEK WYKLUCZENIA Z POSTĘPOWANIA Na potrzeby postępowania o udzielenie zamówienia publicznego pn... (nazwa postępowania), prowadzonego przez.. (oznaczenie zamawiającego), oświadczam, co następuje: OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY: 1. Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 ustawy Pzp. 2. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział wykluczenie wykonawcy z postępowania na podstawie ww. przepisu] Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 ustawy Pzp... (miejscowość), dnia.. r. Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art.. ustawy Pzp (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 ustawy Pzp). Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością,

na podstawie art. 24 ust. 8 ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:......... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.:. (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG) nie podlega/ją wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. [UWAGA: zastosować tylko wtedy, gdy zamawiający przewidział możliwość, o której mowa w art. 25a ust. 5 pkt 2 ustawy Pzp] OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODWYKONAWCY NIEBĘDĄCEGO PODMIOTEM, NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA: Oświadczam, że następujący/e podmiot/y, będący/e podwykonawcą/ami:... (podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG), nie podlega/ą wykluczeniu z postępowania o udzielenie zamówienia... (miejscowość), dnia. r. OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI: Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji....... Miejscowość i data Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy

Załącznik Nr 3 OŚWIADCZENIE O PRZYNALEŻNOŚCI LUB BRAKU PRZYNALEŻNOŚCI DO TEJ SAMEJ GRUPY KAPITAŁOWEJ Nazwa Wykonawcy:... Adres Wykonawcy:... W odpowiedzi na ogłoszenie o postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego na: SUKCESYWNĄ DOSTAWĘ PALIW PŁYNNYCH DLA MZUK SP. Z O.O. KOŁO W 2017 R., I. Oświadczamy, że należymy do grupy kapitałowej i składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50 poz. 331 z późn. zm.). Lp. Nazwa podmiotu Adres podmiotu 1. 2. 3... Równocześnie przedstawiamy dowody, że powiązania z innym wykonawcą nie prowadzą do zakłócenia konkurencji w postępowaniu o udzielenie zamówienia:....... Miejscowość i data Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy II. Oświadczamy, że nie należymy do grupy kapitałowej, w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331, z późn. zm.)....... Miejscowość i data Podpis upoważnionego przedstawiciela Wykonawcy * - Wypełnić właściwe

zawarta w dniu... 2016 r. pomiędzy UMOWA NR Miejskim Zakładem Usług Komunalnych Sp. z o.o. ul. Dąbska 40K, 62-600 Koło REGON: 311601084 NIP 666-19-68-463 Wpisana do Krajowego Rejestru Przedsiębiorców Sądu Rejonowego w Poznaniu, IX Wydział Gospodarczy, pod nr KRS 0000176657 reprezentowanym przez: Pana Andrzeja Sobisia - Prezesa MZUK Sp. z o.o. zwanym dalej Zamawiającym, a... reprezentowanym przez: zwanym dalej Wykonawcą, na podstawie dokonanego przez Zamawiającego wyboru oferty Wykonawcy w przetargu nieograniczonym ogłoszonym w Biuletynie Zamówień Publicznych z dnia 29.11.2016 roku nr ogłoszenia 354265-2016 zgodnie z przepisami art. 39 i następne ustawy z dnia 29 stycznia 2004 roku Prawo zamówień publicznych (Dz. U. z 2015 roku poz. 2164 ze zm.), otrzymuje brzmienie: 1 1. Przedmiotem umowy jest zakup paliw płynnych, tj. benzyny o liczbie oktanowej nie mniejszej niż 95 oraz oleju napędowego w transakcjach bezgotówkowych, spełniającego za pomocą kart elektronicznych, dostarczonych Zamawiającemu przez Wykonawcę. 2. Tankowanie będzie odbywać się według rzeczywistych potrzeb Zamawiające do samochodów służbowych Zamawiającego, których wykaz stanowi załącznik nr 1 do niniejszej umowy. Szacunkowa wielkość zamówienia wynosi ok. 66 000 l oleju napędowego i 2 500 l benzyny. 3. Powyższa sprzedaż realizowana będzie w transakcjach bezgotówkowych w oparciu o wydane przez Wykonawcę dowody WZ. Realizacja przedmiotu umowy odbywać się będzie w miejscu lokalizacji stacji paliw płynnych Wykonawcy. 2 1. Umowa zostaje zawarta na czas określony od dnia 01.01.2017 r. do dnia 31.12.2017 r., bądź do wcześniejszego wyczerpania środków, o których mowa w 3 ust. 1 umowy. 2. W przypadku gdy należności z tytułu realizacji umowy osiągną kwotę brutto o której mowa w 3 ust. 1 umowy, umowa ulega rozwiązaniu z mocy niniejszego postanowienia bez konieczności składania przez Strony dodatkowych oświadczeń w tym zakresie. 3 1. Strony ustalają całkowitą wartość brutto zamówienia w wysokości zł. (słownie:..), wartość netto.. zł., podatek VAT zł. 9

2. Strony ustalają cenę paliwa na poziomie ceny detalicznej 1 litra paliwa na dystrybutorze w dniu tankowania, pomniejszonej o stały rabat w wysokości: 1) benzyna...% 2) olej napędowy... %. 3. Wysokość upustu nie będzie podlegała zmianom przez cały okres obowiązywania umowy. 4. Zapłata należności z tytułu sprzedaży paliwa, o którym mowa w 1 ust. 1 niniejszej umowy będzie dokonywana przez Zamawiającego w oparciu o ilości i cenę zakupionego paliwa, podaną na fakturze oraz w zestawieniu transakcji za dany okres rozliczeniowy. 5. Wykonawca będzie zobowiązany do sporządzania zestawień bezgotówkowych transakcji zawierających datę transakcji, ilość paliwa, rodzaj paliwa, numer rejestracyjny samochodu, a w przypadku tankowania do kanistra: datę transakcji, ilość paliwa, rodzaj paliwa. Zestawienia transakcji sporządzane będą za dany miesiąc w dwóch częściach tj. od 1-go do 15-go dnia miesiąca i od 16-go do ostatniego dnia miesiąca. 6. Wykonawca zobowiązuje się wystawić Zamawiającemu faktury dwa razy w miesiącu, po zakończeniu każdego okresu rozliczeniowego określonego w ust. 5. 7. Zapłata faktury przez Zamawiającego dokonywana będzie przelewem na konto Wykonawcy nr.. w terminie 21 dni od daty wystawienia faktury, przy czym termin wpływu faktury do siedziby Zamawiającego nie może być krótszy niż 7 dni przed upływem terminu płatności określonego na fakturze. W przypadku wpłynięcia faktury w terminie krótszym niż 7 dni, termin zapłaty ulega proporcjonalnemu przedłużeniu. 8. Za dzień zapłaty uważa się dzień obciążenia rachunku bankowego Zamawiającego. 4 1. Wykonawca zobowiązany jest do zapewnienia możliwości bezgotówkowego zakupu paliw całodobowo w dni powszednie oraz ustawowo wolne od pracy, niedziele i święta. 2. W przypadku kradzieży bądź wycofania z jakiegokolwiek innego powodu danego samochodu z eksploatacji Zamawiający zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian do wykazu stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej umowy. 3. Zamawiający zastrzega sobie prawo do wprowadzenia zmian do wykazu stanowiącego Załącznik nr 1 do niniejszej umowy w przypadku włączania do eksploatacji dodatkowych samochodów lub zamiany na inny samochód. 4. Wykonawca zobowiązany jest do jednoznacznej identyfikacji terminu i ilości wydanego paliwa dla pojazdów wskazanych w załączniku nr 1 do umowy i osoby tankującą paliwo, poprzez wydanie kierowcy wydruku dokumentu WZ, w którym podane będą następujące informacje identyfikacyjne: 1) miejsce tankowania, data, godzina; 2) numer rejestracyjny pojazdu; 3) ilość i rodzaj pobranego paliwa; 4) cena paliwa na dystrybutorze, zastosowany upust i wartość pobranego paliwa. 5. Wykonawca przedstawi dokumenty i świadectwa jakościowe paliw na każde żądanie Zamawiającego. 10

6. Zamawiający zastrzega sobie prawo do niewykorzystania w pełni określonych ilości paliwa bez jakichkolwiek roszczeń ze strony Wykonawcy. Zamawiający zastrzega sobie zamienne wykorzystanie ilości poszczególnych rodzajów paliw w ramach zawartej umowy. 5 1. Osobą odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy ze strony Zamawiającego jest... 2. Osobą odpowiedzialną za realizację przedmiotu umowy ze strony Wykonawcy jest... 3. Zmiana osób, o których mowa w ust. 1 i 2 nie wymaga formy pisemnej, ani nie stanowi podstawy do zawierania przez Strony aneksu do niniejszej umowy. 6 1. W razie odstąpienia od umowy lub jej rozwiązania z winy Wykonawcy, Wykonawca zapłaci Zamawiającemu karę umowną w wysokości 10 % pozostałej do wykorzystania przez Zamawiającego na dzień odstąpienia lub rozwiązania umowy części wynagrodzenia umownego brutto, określonego w 3 pkt 1 umowy 2. W razie wystąpienia 3-krotnej niezgodności w jakości paliw z obowiązującymi normami, Zamawiający może rozwiązać umowę z winy Wykonawcy ze skutkiem natychmiastowym. W takim przypadku Wykonawca zobowiązuje się do zapłaty Zamawiającemu kary umownej w wysokości 25 % wynagrodzenia umownego brutto określonego w 3 ust. 1. 3. W razie wystąpienia istotnej zmiany okoliczności powodującej, że wykonanie umowy nie leży w interesie publicznym, czego nie można było przewidzieć w chwili zawarcia umowy, Zamawiający może odstąpić od umowy w terminie 30 dni od powzięcia wiadomości o powyższych okolicznościach. W takim wypadku Wykonawca może żądać jedynie wynagrodzenia za paliwa dostarczone do dnia odstąpienia. Odstąpienie od umowy powinno nastąpić w formie pisemnej pod rygorem nieważności takiego oświadczenia i powinno zawierać uzasadnienie. 4. Poza przypadkiem, o którym mowa w ust. 3 Zamawiającemu przysługuje prawo odstąpienia od umowy w terminie 14 dni od daty powzięcia wiadomości o poniższych okolicznościach: 1) zostanie wydany nakaz zajęcia majątku Wykonawcy; 2) Wykonawca nie rozpoczął realizacji przedmiotu umowy bez uzasadnionych przyczyn oraz nie kontynuuje jej pomimo wezwania Zamawiającego złożonego na piśmie; 3) 3-krotnej pisemnej reklamacji jakości dostarczanych paliw; 4) zaprzestanie przez Wykonawcę świadczenia dostaw. 5. Zamawiający zastrzega sobie prawo potrącenia kar umownych z wynagrodzenia Wykonawcy, a także dochodzenia odszkodowania przewyższającego kary umowne. Niezależnie od sposobu rozliczenia kar umownych Zamawiający wystawi Wykonawcy notę księgową (obciążeniową) na kwotę należnych kar umownych. 6. W przypadku wystąpienia szkody na skutek złej jakości paliwa Wykonawca zobowiązuje się pokryć koszty naprawy uszkodzonego samochodu Zamawiającego, pod warunkiem uwzględnienia reklamacji przez Wykonawcę. 11

7 1. Wszelkie zmiany i uzupełnienia umowy wymagają dla swej ważności zachowania formy pisemnej w postaci aneksu. 2. W sprawach nie uregulowanych niniejszą umową mają zastosowanie przepisy Kodeksu Cywilnego i Ustawy Prawo zamówień publicznych oraz wszelkie przepisy prawa mające zastosowanie przy wykonaniu niniejszej umowy. 3. Nieważna jest zmiana istotnych postanowień zawartej umowy w stosunku do treści oferty, na podstawie, której dokonano wyboru Wykonawcy, chyba że zmiana ta wynika z okoliczności o których mowa w art. 144 ust. 1 ustawy Pzp. 4. Spory mogące wynikać z realizacji niniejszej umowy strony zobowiązują się rozwiązywać polubownie, w drodze negocjacji. W razie braku porozumienia spory będzie rozstrzygał sąd powszechny właściwy dla siedziby Zamawiającego. 5. Umowę sporządzono w 2-ch jednobrzmiących egzemplarzach po jednym dla każdej ze stron. WYKONAWCA: ZAMAWIAJĄCY: 12