Formularz rejestracyjny GLOBALG.A.P. A: Informacje o producencie / grupie producenckiej Nazwa firmy: (Nazwa, jaka ma pojawić się na certyfikacie) Osoba kontaktowa: Reprezentant prawny: Pełen adres korespondencyjny: Pełen adres gospodarstwa: Telefony: Fax: Email: NIP: Jeśli jest brak NIP prosimy o podanie Numer Identyfikacyjny Gospodarstwa nadany przez ARiMR: Certyfikacja grupowa Audytor wewnętrzny: Inspektor wewnętrzny B: Informacje ogólne Opcja o którą ubiega się producent: Opcja 1 pojedyncze gospodarstwo Opcja 2 grupa producencka W przypadku Opcji 2 proszę podać liczbę producentów Opcja 1 wiele lokalizacji z QMS Opcja 1 wiele lokalizacji bez QMS Zgłoszenie Pierwsze (wstępne) zgłoszenie Ponowna recertyfikacja W przypadku recertyfikacji, proszę podać swój 13 cyfrowy numer GGN (numer GLOBALG.A.P.) Czy miała miejsce wcześniejsza certyfikacja poprzez inną jednostkę certyfikacyjną (CB)? Tak Nie Jeśli tak, proszę podać nazwę jednostki certyfikującej oraz swój numer GGN CB GGN Deklaracja własności produktów podlegających postępowaniu pozbiorczemu Wykonuję działania pozbiorcze dla producentów certyfikowanych w GLOBALG.A.P. Tak Nie Wykonuję działania pozbiorcze dla producentów nie certyfikowanych w GLOBALG.A.P. Tak Nie Czy jesteś właścicielem produktu w chwili jego pakowania? Tak Nie Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 1 z 6 PQPC-17-00-01
C) Zakres certyfikacji: Uprawy rolne IFA 5.1 Owoce i warzywa IFA 5.1 Uprawy zbożowe IFA 5.1 Kwiaty i Rośliny Ozdobne IFA 5.1 Materiał Rozmnożeniowy D) Produkcja równoległa/ własność równoległa (Produkcja równoległa polega na uprawie tych samych upraw, z których tylko cześć będzie podlegała certyfikacji GLOBALG.A.P. Własność równoległa polega na skupowaniu produktów, które będą certyfikowane w Państwa gospodarstwie/ grupie producenckiej od innych producentów bez certyfikatów) Produkcja równoległa Tak Nie Jeśli tak proszę podać jakich produktów będzie to dotyczyło: Własność równoległa Tak Jeśli tak proszę podać jakich produktów będzie to dotyczyło Nie E) Położenie geograficzne obowiązkowe do podania. Producent ma obowiązek podania wysokości i szerokości geograficznej gospodarstwa oraz położenia przechowalni zgłoszonych do certyfikacji. Informację tą można łatwo uzyskać na stronach Google Maps poprzez znalezienie lokalizacji kliknięcie prawym przyciskiem myszy oraz wybranie opcji Co to jest? Położenie geograficzne gospodarstwa Położenie geograficzne przechowalni Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 2 z 6 PQPC-17-00-01
F) Program inspekcji niezapowiedzianych Producent może zgłosić się do programu inspekcji niezapowiedzianych. Zgłaszając się do programu producent decyduje się na przeprowadzenie inspekcji certyfikującej w formie niezapowiedzianej. Jednostka certyfikująca powiadomi producenta o inspekcji z 48 godzinnym wyprzedzeniem. Jeżeli producent zdecyduje się przystąpić do programu inspekcji niezapowiedzianych nie będzie wliczany w pulę dodatkowych 10% niezapowiedzianych inspekcji przeprowadzanych przed jednostkę. Czy decydują się Państwo na przystąpienie do Programu Inspekcji niezapowiedzianych? Tak Nie G) Lista produktów podlegających certyfikacji. (Dołączyć dodatkowe arkusze, jeśli jest to konieczne) Można zadeklarować grupę państw, jeśli obowiązują w nich takie same poziomy pozostałości środków ochrony roślin (MRL) np. Unia Europejska Można załączyć wykaz produktów rozbitych na państwa docelowe, jeśli występują różnice pomiędzy produktami. Produkt(y) podlegające certyfikacji Po-wierzchnia upraw (ha) Czy uprawy są kryte? (szklarnie itp.) Okres zbiorów Postępowanie pozbiorcze (Tak/Nie) Czy występuje jeden zbiór w roku? Państwa docelowe (dla produktu) Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 3 z 6 PQPC-17-00-01
H) Informacja o miejscu produkcji / produkcie. Proszę wymienić wszystkie lokalizacje, w których rośnie certyfikowany produkt. (Dołączyć dodatkowe arkusze, jeśli jest to konieczne) Nazwa obszaru produkcyjnego Adres obszaru produkcyjnego Nazwa producenta ( dotyczy opcji 2 ) Powier zchnia (ha) Produkt(y) będące certyfikowane I) Proszę wymienić wszystkie pakownie. Objaśnienie: Do pakowni zaliczają się magazyny, sortownie, miejsca mycia produktu, miejsca przycinania, pakowalnie, oraz inne miejsca, w których ma miejsce postępowanie z produktem wystawiające go na kontakt z innymi materiałami. Nazwa miejsca postępowania pozbiorczego Adres miejsca postępowania pozbiorczego Produkty z którymi następuje postępowanie pozbiorcze Numer GGN miejsce postępowania pozbiorczego (jeśli dotyczy) Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 4 z 6 PQPC-17-00-01
J) Podwykonawcy. Podać wszystkie organizacje / osoby zatrudnione/wynajęte do wykonywania działań wchodzących w skład wymagań GLOBALG.A.P. np. stosowanie środków ochrony roślin i nawozów, zbiór produktów, itp. Nazwa podwykonawcy Wykonywane prace K) Deklaracja Producent lub grupa producentów muszą określić poziom zastrzeżenia ich danych i wskazać jedną z poniższych opcji: Poziom 1 minimalny i wymagany dla wszystkich modułów. a) Numer GGN, numer rejestracyjny, moduły, wersja, opcja, jednostka certyfikująca, produkty oraz ich status, deklaracja własności produktów podczas ich obróbki pozbiorczej, liczba producentów (w przypadku opcji 2) kraj produkcji oraz kraje docelowe dla produktu są widoczne dla wszystkich osób zainteresowanych tymi danymi. b) GLOBALG.A.P., jednostka certyfikująca danego producenta / grupę, może wykorzystywać wszystkie dane z Bazy GLOBALG.A.P. do wewnętrznych procesów oraz do nakładania sankcji. Poziom 2 Jeśli nie wystąpiło inne wskazanie, poziom ten zostaje przypisany automatycznie producentowi lub grupie producenckiej dla produkcji Owoców i Warzyw. a) Dodatkowo ponad Poziom 1, członkowie GLOBALG.A.P. oraz inni uczestnicy rynku z uprawnieniami do korzystania z Bazy Danych, mają dostęp do nazwy producenta / grupy oraz lokalizacji firmy wraz z jej kodem pocztowym. Poziom 3 - Jeśli nie wystąpiło inne wskazanie, poziom ten zostaje przypisany automatycznie producentowi lub grupie producenckiej dla wszystkich profili produkcyjnych poza Owoce i Warzywa. a) Dodatkowo ponad poziom 1, do nazwy firmy, miejsca jej lokalizacji oraz kodu pocztowego mają dostęp wszystkie zainteresowane osoby bez względu na poziom dostępu do Bazy Danych. Poziom 4 Publikacja całości danych firmy. (np. Pełne dane adresowe, powierzchnie upraw, listy kontrolne z audytów) i ich dostępność dla wszystkich zainteresowanych. Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 5 z 6 PQPC-17-00-01
Rozumiem, że zawieram umowę mającą na celu spełnianie wymogów stawianych przez SGS Polska Sp. z o.o. i GLOBALG.A.P. oraz dostosowanie się do wszelkich wymogów proceduralnych stawianych przez te jednostki. Jednocześnie wyrażam zgodę, aby SGS Polska Sp. z o.o. działając w moim imieniu, zarejestrował moją / reprezentowaną przez mnie firmę w Bazie Danych GLOBALG.A.P. ( GLOBALG.A.P. database). Imię i Nazwisko Podpis. Data Stanowisko/Funkcja. Wydanie 7 z dnia 07.05.2018 Strona 6 z 6 PQPC-17-00-01