Opieka dłuoterminowa
Problemy żywieniowe Pacjenci z chorobami neuroloicznymi: 1, 2 Stan po udarze, uzy mózu, zespoły otępienne (w tym choroba Alzheimera), choroba Parkinsona, dystonie, pląsawice, dystrofie, miopatie. Objawy: zaburzenia ryzienia i połykania, upośledzenie/brak samoobsłui na skutek zaburzeń ruchowych, niedowładów, zaburzeń poznawczych; zaburzenia zachowania (np. depresja), drżenia, zaburzenia/utrata przytomności. Pacjenci w starszym wieku: Pacjenci powyżej 65. roku życia z różnymi schorzeniami. Objawy: upośledzenie/brak samoobsłui, oólne osłabienie, zaburzenia koordynacji ruchowo- -wzrokowej, drżenia, zaburzenia ruchowe (np. w wyniku osłabienia siły mięśniowej), pacjenci leżący, z demencją. Pacjenci z chorobami nowotworowymi: 3 Nowotwory, w których niedożywienie jest jednym z pierwszych objawów choroby nowotwory łowy i szyi oraz órneo odcinka przewodu pokarmoweo. Objawy: brak apetytu, jadłowstręt, zaburzenia ryzienia i połykania, zaburzenia trawienia i wchłaniania, nudności, wymioty, upośledzenie/brak samoobsłui, oólne osłabienie, zaburzenia poznawcze, zaburzenia nastroju, zaburzenia/utrata przytomności, pacjenci leżący. Nowotwory, w których niedożywienie występuje w stadium zaawansowanym choroby nowotwory płuc, jelita rubeo, kości, układu moczowo-płcioweo. Objawy: brak apetytu, jadłowstręt, nudności, wymioty, zaburzenia trawienia i wchłaniania, upośledzenie/brak samoobsłui, oólne osłabienie, zaburzenia/utrata przytomności, pacjenci leżący. Niedożywienie jako skutek powikłań leczenia przeciwnowotworoweo zapalenie błon śluzowych (jamy ustnej, przełyku, jelit) po radio- i chemioterapii. Objawy: zaburzenia połykania, trawienia, wchłaniania, nudności, wymioty, bieunki.
Konsekwencje braku leczenia żywienioweo U pacjentów neuroloicznych: upośledzenie siły mięśniowej, utrudniające rehabilitację 4, 5, zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn 4, 6, 7, obniżenie odporności i większa podatność na infekcje 8, 9, przedłużenie czasu leczenia i zwiększenie jeo kosztów 4, 9, większe ryzyko śmierci 4, 8, 10, 11. U pacjentów w starszym wieku: oraniczona samoobsłua na skutek niedożywienia 5, u chorych leżących zwiększone ryzyko wystąpienia odleżyn 7, 12, większe ryzyko śmierci na skutek niedożywienia 13, 14. U pacjentów onkoloicznych (w tym paliatywnych): poorszenie jakości życia 15, słabsza reakcja na stosowane leczenie 16, większa śmiertelność 15.
Cele leczenia żywienioweo 14, 17 Pacjenci neuroloiczni oraz pacjenci w starszym wieku poprawienie stanu odżywienia, zapobieanie wystąpieniu odleżyn, poprawienie sprawności, a przez to skuteczności rehabilitacji, lepsza jakość życia, zmniejszenie chorobowości i śmiertelności. Wytyczne ESPEN*: 1. U osób starszych osłabionych należy stosować doustne preparaty odżywcze w celu poprawienia lub utrzymania stanu odżywienia. 2. U pacjentów eriatrycznych z zaawansowaną dysfaią należy stosować żywienie enteralne, aby zapewnić odpowiednią podaż enerii i składników odżywczych i w ten sposób utrzymać lub poprawić stan odżywienia. 3. U pacjentów eriatrycznych po złamaniu szyjki kości udowej i po operacjach ortopedycznych należy stosować doustne preparaty odżywcze, aby zapobiec wystąpieniu powikłań. 4. Stosowanie doustnych preparatów odżywczych, szczeólnie tych z wysoką zawartością białka, może zmniejszyć ryzyko rozwoju odleżyn. 14, 17 Pacjenci onkoloiczni oraz pacjenci paliatywni zapobieanie utracie masy ciała, która mołaby spowodować przerwanie leczenia przeciwnowotworoweo, poprawienie jakości życia poprzez zapobieanie oólnemu osłabieniu i rozwijaniu się odleżyn. Wytyczne ESPEN: 1. Należy stosować intensywne poradnictwo żywieniowe i doustne preparaty odżywcze, aby zwiększyć ilość przyjmowaneo pokarmu oraz zapobiec związanej z leczeniem przeciwnowotworowym utracie masy ciała, a w konsekwencji przerwaniu napromieniania. 2. Żywienie enteralne powinno być prowadzone w celu oraniczenia utraty masy ciała tak dłuo, jak chory wyraża zodę i dopóki nie rozpocznie się faza umierania. 3. Mała ilość płynów może ponadto zapobieać wystąpieniu splątania wywołaneo przez odwodnienie. 4. U schyłku życia większość chorych wymaa jedynie minimalnej ilości jedzenia i wody do zaspokojenia łodu i pranienia. *Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitoweo i Dojelitoweo
Finansowanie leczenia żywienioweo (1) Finansowanie leczenia żywienioweo w szpitalu 18 W leczeniu szpitalnym żywienie dojelitowe finansowane jest w ramach katalou świadczeń szpitalnych, nr procedury 5.06.00.0000006, wartość 8 punktów* za każdy dzień żywienia. Można ją sumować z innymi procedurami. Na oddziałach Anestezjoloii i Intensywnej Terapii żywienie dojelitowe finansowane jest w ramach procedury TISS. Dodatkowo finansowane są świadczenia umożliwiające sztuczny dostęp do żywienia dojelitoweo: nazwa nr procedury ilość punktów oddziały objęte procedurą Gastroskopia z zabieiem zakładania przezskórnej astrostomii Wytworzenie przetoki żołądka (astrostomia) 5.06.00.0000913 215 anestezjoloia i IT chirurie: dziecięca, klatki piersiowej, oólna, onkoloiczna astroenteroloia choroby wewnętrzne 5.06.00.0000084 160 chirurie: dziecięca, klatki piersiowej, oólna, onkoloiczna Gastroskopia z założeniem sondy do GOPP 5.06.00.0000910 45 chirurie: klatki piersiowej, oólna, onkoloiczna choroby wewnętrzne i choroby zakaźne astroenteroloia pediatria *obowiązuje do 30 kwietnia 2008 r.
Finansowanie leczenia żywienioweo (2) Finansowanie leczenia żywienioweo w domu 19 Żywienie dojelitowe w warunkach domowych wskazane jest u chorych niewymaających hospitalizacji, u których niemożliwe jest wystarczające karmienie droą naturalną, możliwe jest natomiast odżywianie droą przewodu pokarmoweo pod warunkiem uzyskania dostępu do jeo sprawnie działających odcinków (założony złębnik lub stomia odżywcza) oraz zastosowania odpowiedniej diety przemysłowej. Pacjentowi, który spełnia powyższe warunki, należy wskazać najbliższy ośrodek zajmujący się żywieniem w warunkach domowych, dzie lekarze dokonają kwalifikacji i, w ramach dostępnych miejsc, przejmą opiekę nad pacjentem. Żywienie dojelitowe w warunkach domowych jest dla pacjenta całkowicie bezpłatne, refundowane przez NFZ na podstawie procedury nr 5.10.00.0000050. Refundacja obejmuje: dostawę produktów, sprzętu i niezbędnych środków opatrunkowych do domu choreo, bezpłatną opiekę lekarską i pielęniarską prowadzoną w zakresie żywienia. Usłui żywienia dojelitoweo w warunkach domowych świadczone są przez specjalistyczne ośrodki zdrowia w całej Polsce. Listę ośrodków można znaleźć na stronie www.niedajsiezjescchorobie.pl. Finansowanie leczenia żywienioweo w opiece dłuoterminowej Opieka dłuoterminowa oraz paliatywno-hospicyjna może być łączona z procedurą żywienie dojelitowe w warunkach domowych. Dotyczy to: hospicjów stacjonarnych, hospicjów domowych, zakładów opiekuńczo-leczniczych, zakładów pielęnacyjno-opiekuńczych, oddziałów przewlekle chorych, oddziałów medycyny paliatywnej. Aby pacjenci opieki dłuoterminowej oraz paliatywno-hospicyjnej moli być objęci refundacją obu procedur, nie moą być one wykonywane przez teo sameo świadczeniodawcę.
Produkty firmy Nutricia Podstawowymi produktami stosowanymi u pacjentów wymaających przewlekłeo leczenia żywienioweo powinny być diety zawierające, ponieważ ich skład jest zbliżony do diety naturalnej. W ofercie firmy NUTRICIA są to: Nutridrink Multi Fibre w żywieniu doustnym, Nutrison Multi Fibre w żywieniu dojelitowym. W przypadku wystąpienia dodatkowych problemów: Towarzyszący problem Żywienie doustne Żywienie dojelitowe Zaparcia Nutridrink Multi Fibre Nutrison Multi Fibre Odleżyny Cubitan Cubison Cukrzyca Diasip Diason Zaburzenia trawienia i wchłaniania Peptisorb proszek Peptisorb Firma Nutricia dysponuje profesjonalnym sprzętem do podaży żywienia dojelitoweo. W żywieniu dojelitowym w opiece dłuoterminowej droą z wyboru jest PEG Flocare (Przezskórna Endoskopowa Gastrostomia). PEG umożliwia żywienie dojelitowe, nie wykluczając przy tym spożywania niektórych posiłków doustnie (jeżeli jest to wskazane i możliwe). Ponadto PEG ułatwia pacjentowi funkcjonowanie w życiu codziennym i zapewnia pełną dyskrecję w czasie przerwy między posiłkami (nie jest widoczny pod ubraniem). G-tube Flocare jest złębnikiem astrostomijnym zakładanym operacyjnie. PEG Flocare i G-tube Flocare można usunąć, zamykając astrostomię, dy żywienie nie jest już konieczne. Przed podjęciem decyzji o założeniu PEG-a zaleca się żywienie przez miękki i cienki złębnik poliuretanowy Flocare, przeznaczony do żywienia dożołądkoweo lub dojelitoweo.
NUTRIDRINK Multi Fibre Dużo enerii w małej objętości. Nutrison Multi Fibre Dzięki mieszaninie frakcji rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych a poprawia perystaltykę jelit, reuluje wypróżnienia, redukuje wzdęcia, stymuluje wzrost naturalnej flory bakteryjnej, spowalnia wchłanianie lukozy. 300 12 4,6 Tolerowany równie dobrze jak produkt bezresztkowy. Standardowy produkt w przypadku dłuotrwałeo żywienia przez złębnik. 1000 40 15 500 20 7,5 NOWOŚĆ Może stanowić jedyne źródło pożywienia. Dużo enerii w małej objętości. Cubitan Wysoka zawartość białka: przyspiesza ojenie ran i odleżyn, poprawia odpowiedź immunoloiczną, przyspiesza odbudowę mięśni, pomaa w utrzymaniu prawidłoweo składu białek osocza. Cubison 250 20 Ar 0 NOWOŚĆ od II kwartału 2008 Zawiera arininę: przyspiesza ojenie ran i odleżyn, poprawia odporność komórkową. Podwyższona zawartość przeciwutleniaczy (cynk, selen): reuluje proces zapalny. Dzięki mieszaninie frakcji rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych a poprawia perystaltykę jelit, reuluje wypróżnienia, redukuje wzdęcia, stymuluje wzrost naturalnej flory bakteryjnej, spowalnia wchłanianie lukozy. 1000 55 Ar 15 styczeń 2008 Może stanowić wyłączne źródło pożywienia. Diasip Skład węlowodanowy sprzyja utrzymaniu prawidłowej likemii. Diason Wysoka zawartość MUFA zapobiea rozwojowi miażdżycy. kcal 200 8 białko 5 Wysoka zawartość przeciwutleniaczy neutralizuje wolne rodniki i zapobiea rozwojowi miażdżycy. Dzięki mieszaninie frakcji rozpuszczalnych i nierozpuszczalnych a poprawia perystaltykę jelit, reuluje wypróżnienia, redukuje wzdęcia, stymuluje wzrost naturalnej flory bakteryjnej, spowalnia wchłanianie lukozy. 1000 43 15 Może stanowić jedyne źródło pożywienia. Peptisorb proszek Peptisorb Zawiera łatwo wchłaniany hydrolizat białka. 2000 73,5 MCT 0 Mała zawartość tłuszczu i dodatek tłuszczów MCT (47%) ułatwia trawienie i wchłanianie. Może stanowić jedyne źródło pożywienia. 1000 40 MCT 0 500 20 MCT 0 Skrócona informacja o preparatach do leczenia żywienioweo firmy NUTRICIA: Skład: produkty złożone. Postać farmaceutyczna: płyn, proszek. Wskazania: leczenie żywieniowe w niedożywieniu spowodowanym chorobą. Dawkowanie: zależne od wieku, płci, wzrostu, wai i stanu zdrowia pacjenta. Przeciwwskazania: niedrożność przewodu pokarmoweo, nadwrażliwość na jeden ze składników diety. Specjalne ostrzeżenia i środki ostrożności: brak. Działania niepożądane: nie stwierdzono. Nr pozwolenia MZ: R/6567, 11211, R/6615, R/6564. Podmiot odpowiedzialny: N.V. Nutricia, Holandia i Nutricia Cuijk B.V., Holandia. Piśmiennictwo: 1. Mazur R, Kozubski W, Prusiński A. Podstawy kliniczne neuroloii dla studentów medycyny. Warszawa: PZWL; 1999. 2. Weiner H.L., Levitt L.P. Neuroloia. Wrocław: Urban&Partner; 1997. 3. Kordek R., Jassem J., Krzakowski M., Jeziorski A. (red). Onkoloia. Gdańsk: Medical Press; 2003. 4. Gariballa S., et al. Am J Clin Nutr 1998; 68:275 281. 5. Bourdel-Marchasson I., et al. Am J Clin Nutr 2001; 73:832 838. 6. Gariballa S. Clin Nutr 2001; 20:487 491. 7. Ek A., et al. Clin Nutr 1990; 9:185 189. 8. Dávalos A., et al. Stroke 1996; 27:1028 1032. 9. Axelsson K., et al. Acta Med Scand 1988; 224:217 224. 10. Desport J., et al. Neuroloy 1999; 53:1059 1063. 11. Murray C., et al. Proc Nutr Soc 2000; 59:173A. 12. Ek A., et al. Clin Nutr 1991; 10:245 250. 13. Rudber M., et al. JPEN 2000; 24:97 102. 14. Sobotka L. (eds). Podstawy żywienia kliniczneo. Warszawa: PZWL; 2007. 15. Elia M., et al. Int J Oncol. 2006; 28:5-23 16. Bounous G., et al. Can J Sur 1971; 14:312 324. 17. Volkert D., et al. & Arendts J., et al. Clin Nutr 2006; 25: 245-259&330 360. 18. NFZ. Katalo świadczeń szpitalnych. Projekt na 2008 r. (stan na 20.12.2007) 19. NFZ. Załącznik nr 4 do Zarządzenia nr 58/2007/DSOZ eneria białko Ilość składników odżywczych w przeliczeniu na opakowanie NUTRICIA Polska Sp. z o.o., ul. Bobrowiecka 6, 00 728 Warszawa tel. 0 22 55 00 000 ecn@nutricia.com.pl www.nutricia.com.pl