Formularz asortymentowo-cenowy

Wielkość: px

Rozpocząć pokaz od strony:

Download "Formularz asortymentowo-cenowy"

Stanisław Cichoń
7 lat temu
Przeglądów:

1 Formularz asortymentowo-cenowy Załącznik nr 1 ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres do korespondencji-... Tel...;fax NIP...;Regon W ramach prowadzonego przetargu nieograniczonego na dostawę preparatów i sprzętu do żywienia dojelitowego dla SP ZOZ Sokołów Podlaski, składam poniższą ofertę

2 Preparaty i sprzęt do żywienia dojelitowego Lp Opis przedmiotu zamówienia 1 Dieta normokaloryczna, kompletna, bezresztkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym, oparta na tłuszczu LCT i MCT energia 630/150 kj/kcal w 100 ml, osmolarności 255 m Osmol/l z zawartością karetoneidów min. 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min. 33 mg w 100 ml, płyn., Opakowanie 500 ml i 1000 ml Ilość zamówienia j.m 600 litr Cena jedn. netto VAT % Cena jedn. brutto Wartość netto Wartość brutto Nazwa proponowanego preparatu i numer katalogowy 2 Dieta normokaloryczna, kompletna, bogatoresztkowa (MF6), oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (min. 4g/100 ml)energia 430/103 kj/kcal w 100 ml zawartość błonnika 1,5 g/100 ml, o osmolarności 250 mosmol/l, z zawartością karetoneidów min. 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min 33 mg w 100 ml, płyn, opakowanie 500 ml i 1000 ml 500 litr 3 Dieta kompletna, 20 litr

3 bogatobiałkowa, oparta wyłącznie na białku kazeinowym, hiperkaloryczna (max1,25 kcal/1 ml), oparta na tłuszczach LCT, energia 525/125 kj/kcal w 100 ml, o osmolarności 290 mosomol/l, płyn, opakowanie 1000 ml 4 Dieta kompletna, bogatobiałkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (max 5,5 g/100 ml), bogatoresztkowa (MF 6),energia 420/150 kj/kcal zawartość błonnika 2g/100 ml osmolarność315 mosmol/l, oparta na tłuszczach LCT i MCT, z zawartościąkaretoneidów min. 0,2 mg w 100 ml oraz kwasami EPA i DHA min 33 mg w 100 ml, płyn, opakowanie 1000 ml 5 Dieta zalecana dla pacjentów z cukrzycą, kompletna, normokaloryczna (nie mniej niż1 kcal/1 ml),bogatoresztkowa (MF6),energia 420/100 kj/kcal w 100 ml zawartość błonnika1,5 g/100 ml, oparta wyłącznie na białku sojowym, (4,3 g/100 ml) o osmolarności 300 mosomol/l, 20 litr 200 litr

4 płyn, opakowanie 1000 ml 6 Dieta zalecana dla pacjentów z cukrzycą, ze zwiększonym zapotrzebowaniem na energię i białko, kompletna, wysokobiałkowa (7,7g/100ml),energia1,5kcal/ml, zawartoćść błonnika 1,5g/100ml,DHA 20mg/100ml,EPA 29,9mg/100ml, osmolarność 395 mosmol/l,płyn, opakowanie 1000 ml 7 Dieta wspomagająca leczenie ran i odleżyn, kompletna, oparta na białku kazeinowym i sojowym (z zawartością 0,85 g/ 100 ml argininy) 5,5g/100ml, kompletna normokaloryczna,energia 420/100 kj/kcal w 100 ml, o osmolarności 315 mosmol/l, płyn, opakowanie 1000 ml 8 Dieta kompletna, peptydowa, bezresztkowa, wolna od laktozy, normokaloryczna (1 kcal/1 ml) źródłem białka jest mieszanka krótko łańcuchowych peptydów i wolnych aminokwasów (max. 4g/100 ml),energia 425/100 kj/kcal w 100 ml, niska zawartość tłuszczów, zawiera 600 litr 500 litr 50 litr

5 47% tłuszczu MCT, osmolarność 455 mosmol/l, opakowanie 500 ml i 1000 ml 9 Dieta cząstkowa w proszku, będąca źródłem białka i wapnia o neutralnym smaku, puszka 225g (2,5g=2,2g białka) 10 Dieta kompletna, hiperkaloryczna (1,5 kcal/ml) bezresztkowa, oparta na białku kazeinowym i serwatkowym (6 g/100 ml) oparta na tłuszczach LCT i MCT, osmolarność360 mosmol/l, energia 630/150 kj/kcal w 100 ml, płyn, opakowanie 500 ml i 1000 ml 11 Dieta zalecana w leczeniu żywieniowym pacjentów w ciężkim stanie, kompletna, hiperkaloryczna (nie mniej niż1,28 kcal/1ml), bogatoresztkowa (6 rodzajów włókien pokarmowych), oparta na białku kazeinowym i sojowym, o osmolarności 270 mosmol/l, opakowanie 500 ml 12 Dieta wspomagająca proces gojenia odleżyn i ran przewlekłych. Dieta zawiera 150 op 20 litr 850 litr 1000 szt

6 argininę oraz inne składniki odżywcze, w odpowiednich proporcjach, które wspomagają i przyspieszają gojenie ranzwiększona zawartość przeciwutleniaczy (wit C i E, karotenoidów, cynku). Dieta wysokobiałkowa- zawartość białka 8,8 g/100 ml, o niskiej zawartości tłuszczu- 3,5 g/100 ml, węglowodany 14,5g/100 ml, 28% energii z białka, 46 % energii z węglowodanów, 26 % energii z tłuszczy, o osmoralności min. 500 mosmol/l opakowanie 4 x 200 ml, w trzech smakach: truskawkowy, czekoladowy, waniliowy. 13 Dieta normalizująca glikemię, kompletna,normokaloryczna (1kcal/ml) zawiera 9,8g białka,4g błonnika, zawiera substancje słodzące: aesulfam K i sacharynę sodową. Opakowanie 200 ml o smaku waniliowym i truskawkowym 300 szt 14 Preparat zagęszczający w formie proszku,przeznaczony do zagęszczania pokarmów i płynów. Produkt bezglutenowy,nie zawiera laktozy o składzie:maltodekstryna,guma 10 op

7 ksantynowa,guma guar. Wykazuje odpornośc na dzialanie amylazy,co pozwala chronić przed aktywnośćią tego enzymu w jamie ustnej prod dedykowany dla pacjentów z dysfagią. Energetycznośc 2,9 Kcal/1g zawiera węglowodany 0,58g/1g oraz błonnik 0,28g/1g Dawkowanie w zależnośći od stopnia dysfagii,1 porcja=3g.opakowanie puszka 175 g 15 Dieta kompletna pod względem odżywczym, hiperkaloryczna (1,64 kcal/1 ml), bogatobiałkowa (9 g białka/100 ml) bogatoresztkowa (2,1 g błonnika/100 ml), zawiera białko (kazeina i serwatka), 22% energii z białka, węglowodany ( syrop glikozowy i trehaloza), 46 % energii z węglowodanów, bogata w wielonienasycone kwasy tłuszcze EPA i DHA,29% energii z tłuszczy, 3% energii z błonnika, zawartość EPA; 0,6 g/100ml w opakowaniu butelka 4 x pomaranczowo-cytrynowym 16 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji 1500 szt 500 szt

8 grawitacyjnej do butelek j. u. sterylny 17 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji grawitacyjnej do opakowań miękkich typu PACK j. u. sterylny 18 Zestaw do podawania diet przemysłowych w wersji przy użyciu pompy Flocare 800 do butelek j. u. sterylny szt szt 19 Zestaw do podawania diet przemysłowych Flocare lub równoważny w wersji przy użyciu pompy Flocare 800 do opakowań miękkich typu PACK j. u. sterylny 20 Zgłębnik Flokare lub równoważny gastrostomijny typu G- tube,silikonowy, balonowy zgłębnik używany jako wymiennik Peg-a rozm. CH-14; CH-18; CH szt 5 szt 21 Zgłębnik poliuretanowy z prowadnicądo żywienia dojelitowego j. u. sterylny. Łączy się z opakowaniem diety przez zestawy Flocare lub równoważny 150 szt

9 CH-10/110cm; CH-8/110cm; CH-12/110cm; 22 Zestaw Flocare lub równoważny PEG. Zgłębnik gastrostomijny zakładany techniką"pull" pod kontrolą endoskopii. W zestawie: jednorazowy skalpel. Igła punkcyjna z trokarem, nić trakcyjna do przeciągnięcia zgłębnika CH-10/40cm; CH-14/40; CH- 18/40 cm 5 szt 23 Zestaw do żywienia dojelitowego w wersji do zastosowaństacjonarnych przy użyciu pompy Flocare Infinity, służy do połączenia worka z dietą (opakowanie miękkie typu PACK) 850 szt 24 Zgłębnik Flokare lub równoważny Bengmark PUR do żywienia do jelita lub dwunastnicy. CH-10/145 cm 25 Łącznik do zestawów do worków Flocare Infinity do połączeń z butelką 4 szt 20 szt

10 j. u. sterylny 26 Łącznik schodkowy do połączenia zestawu żywieniowego z sondą 27 Strzykawka Enteralna ENFit o pojemności 60ml przeznaczona tylko do obsługi żywienia drogą przewodu pokarmowego, nie zawiera lateksu. Strzykawka jest przeznaczona do jednorazowego użytku w celach żywienia enteralnego dla jednego pacjenta. Opakowanie gwarantujące sterylność przez 60 miesięcy. 28 Strzykawka Enteralna ENFit o pojemności 10ml przeznaczona tylko do obsługi żywienia drogą przewodu pokarmowego, nie zawiera lateksu. Strzykawka jest przeznaczona do jednorazowego użytku w celach żywienia enteralnego dla jednego pacjenta. Opakowanie gwarantujące sterylność przez 60 miesięcy. Razem 200 szt 200 szt 200 szt Słownie wartość netto oferty:... Słownie wartość brutto oferty:...

11 1.Oświadczenia dot. przedmiotu oferty: Oświadczam, że zapoznałem się ze Specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia (SIWZ)i nie wnoszę do niej zastrzeżeń oraz zdobyłem niezbędne informacje do przygotowania oferty. Oświadczam, że pozostaję związany ofertą przez okres 30 dni, licząc od terminu składania ofert. Oświadczam, że : wybór oferty nie prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego wybór oferty prowadzi do powstania obowiązku podatkowego u zamawiającego : Wskazać nazwę (rodzaj) towaru dla, których dostawa będzie prowadzić do jego powstania (wskazać wartość podatku). 2. Oświadczenia dot. umowy w sprawie zamówienia publicznego: a)oświadczam, że akceptuję istotne postanowienia umowy określone przez Zamawiającego w projekcie umowy stanowiącym Załącznik Nr 6 do SIWZ. b)zobowiązuję się w przypadku wyboru mojej oferty zawrzeć umowę na warunkach wynikających z SIWZ, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 3. Podwykonawcy: Podwykonawcom zamierzam powierzyć wykonanie niżej wymienionych części zamówienia: 4. Oświadczam, że jestem : małym, średnim, dużym przedsiębiorcą *. Zastrzeżenie Wykonawcy: Niżej wymienione dokumenty składające się na ofertę nie mogą być ogólnie udostępnione:

12 5. Jednocześnie wykonawca wskazuje zgodnie z 10 Rozporządzenia Ministra Rozwoju z 26 lipca 2016 roku w sprawie rodzajów dokumentów jakich może żądać zamawiający następujące oświadczenia lub dokumenty, które znajdują się w posiadaniu zamawiającego / są dostępne pod poniższymi adresami internetowymi ogólnodostępnych i bezpłatnych baz danych:... Dokumenty Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty załączam: Data (Podpis i pieczęć osoby uprawnionej lub osób uprawnionych do reprezentowania Wykonawcy) * Niepotrzebne skreślić

Podobne dokumenty

Formularz asortymentowo-cenowy

Formularz asortymentowo-cenowy ZAMAWIAJĄCY: Samodzielny Publiczny Zakład Opieki Zdrowotnej w Sokołowie Podlaskim ul. ks. Bosko 5, 08-300 Sokołów Podlaski Nazwa (Firma) Wykonawcy... Adres siedziby... Adres