Wydzial Orgaoizacyjny I o6 ~D'~ 1016' wplyn'(lo dnia OSWIADCZENIE MAJJ\TKOWE czlonka zarzctdu powiatu. sekretarza powiatu. skarbnika powiatu. kierownika jednostki organizacyjnej powiatu. osoby zarzctdzajctcej i cz'onka organu zarzitdzajctcego powiatowil osobit prawnit oraz osoby wydai<jcej decyzje administracyjne w imieniu starosty' ~J!lM~ dnia~.%,jqcb 11. (miejjcowosc) Uwaga: 1. Osoba sk'adajilca oswiadczenie obowictzana jest do zgodnego z prawd", starannego i zupe'nego wypetnienla kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajdujit w konkretnym przypadku zastosowania. nalezy wpisac "nie dotyczy". 3. Osoba sk'adajitca oswiadczenie obowictzana jest okreslic przynaleznosc poszczegolnych sk.adnikow majittkowych. dochod6w i zobowictzari do majittku odr~bnego i majittku obj~tego malieriskit wspolnosciit majittkowit. 4. Oswiadczenie majittkowe dotyczy majittku w kraju i za granicit. 5. Oswiadczenie majittkowe obejmuje r6wniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~ci A oswiadczenia zawarte sit informacje jawne. w cz~sci B zas informacje niejawne dotyczitce adresu zamieszkania sk'adajilce9o oswiadczenie oraz miejsca po'ozenia nieruchomosci. cz~sc A Ja. n"ej podpisany(a).. ('~'~n~~a~~~<s~~~ah. urodzony(a)... rp:-:!3.. 1nC,Y.ca...,{f.r.i. ~... w.(!,... l...~~...........h."...'... 9 :?Q.0./OlQW......jj~ @d::: :?;a...:...~ " '..?i.~.c~ ' ~h.' ( ~... :::. :.:'..':......... ~.........j,!4fjpf,j!jrq.,,,,1,..r1tpd...»yre).khq......................... (miejsce zatrudnienia, stanawiska lub funkcja) po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia.1997 r. a ograniczeniu prowadzenia dzialalnasci gaspodarczej przez osoby pelniqce funkcje publieme (Oz. U. Nr 106, poz. 679, z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162. poz. 1126, Z 1999 r. Nr 49, paz. 483, z 2000 I. Nr 26, poz. 306 oral Z 2002 r. Nr 113, paz. 984 i Nr 214, paz. 1806) oraz ustawy z dnia 5 ezerwca 1998 r. 0 samorzqdzie powiatowym (Oz. U. z 2001 r. Nr 142, poz. 1592 araz z 2002 r. Nr 23, paz. 220, Nr 62, paz. 558, Nr 113, paz. 984, Nr 153, paz. 1271, Nr 200, paz. 1688 i Nr 214, paz. 1806), zgadnie z art. 25c tej ustawy oswiadezam, ze pasiadam wchadzqce w sk/ad maa:er'lskiej wsp61nasci majqtkawej lub staoowia..ce m6j majqtek odr~bny: ~rlhaa,,}" I. L1 VY - v I j ~:;Oodb:':;:;::~~Zg~~.~dzo~e~.~al~c;e. polskie......:....~.l~...,~~~...... -~~Pi~~~a~~sci~~~................................... :. :... :......... ~/~.... ~l5j...................................... na kwat~;..................................................................
~ II. ~. ~~e:z::~:i::::~~~;~~~j,i9::: : ::~::~iii3 ::J\~,:~~: :::~; ~kifj~ ~ < 3. Gospodarstwo rolne: OJ~Ulu!'a. rodzaj' gospodarstwa...................i '''I'e..... ~. ~........, powlerzc. hma '........--......... o wartosci:.................. i................~.........,..,'''',........................... rodzaj zabudowy:.................................., '"................... tytul prawny:.................................................................. Z tego tytulu osiqgncllem(~am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:................... 4. Inne nieruchomosci: powierzchnia,....... nil?...~..................................................... )... ~............... o wartosci:..................................................,....... tytul prawny:............................................................................ III. Posiadam udzialy w sprnkach handlowych - nalezy podac liczb~ I emitenta udzial6w:. nic.~~.. ~dz,aly I~ s'ano~,~ pak,e' ~'~kszy",>1 0%.UdZial6wwsp~e.....nie....~....... g Z 1e o,ytuiu. ~~i~"< em(oja.~~w:ok.uu~ieg n ~~h6.d. w"ysok~sci....~jc.... cijl~~...... IV. pos,a~a~~k~je~..p~ac~h~~diowych..'.nalezy P~d:C 'ic~~i ~~rten,~akcji... n.le ~~ltd............................................................................ akcje te stanowiq pakiet wifi!kszy nit 10% akcji w sprnce: '--e....hl.....................................................................,.... Z tego tytulu osiqgnqtem(~am) w roku ubiegiym doch6d w wysokosci:................. V. Nabylem(am) (nabyt m6j mattonek, z wylqgzeniem mienia przynaleznego do jego majqtku odrfi!bnego) od Skarbu Panstwa, innej panstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przelargu - nalety podac opis mienia i datfi! nabycia, od k09~ 0'... ~............,.................. :.~... ::.::::.::::::..::.:.:::.::.:::.:.. ::::::..::.::::::::.:.::::: ::: ṇit :.. : :::.:: : :~.± ::: ::: :: :: :: : ::' : : ::.':::. :::::::: ' ::
VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczq2 (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):...-:-:-... n ~~. ~~ ~~~~;~~i~....: :.... ::"... ::....::"..::"... ::..... ::......~......~...... :....:... ::...::... -- wspolnie z innymi osobami....................... Z tego tytutu osiqgnqlem(~am) w roku ubiegtym przych6d i doch6d w wysokosci:... 2. Zarzqdzam dzialalnoscict gospodarczct lub jestem przedstawicielem, pelnomocniki em takiej dziatalnosci (nalezy podac form~ prawnct i przedmiot dzialalnosci):......-:7.... -- osobiscie.................................................. -- wsp61nie z innymi osobami............................... Z tego tytutu osiqgn< em(~m) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:............... VII. 1. W spotkach handlowych (nazwa. siedziba sp6iki)...................................... -- jestem cztonkiem zarzqdu (od kiedy):........................................... -- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy): -- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (ad kiedy):....................... Z tego tytutu osiqgncttem(~am) w roku ubiegtym doch6d w wysokosci:..... 2. W spotdzielniach:.................................................... ;............................................... -- jestem cztonkiem zarzctdu (od kiedy):.............. -- jestem cztonkiem rady nadzorczej3 (ad kiedy):............................... -- jestem cztonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):....................... Z tego tytutu osiqgnctlem(~am) w roku ubieglym docmd w wysokosci:.:...................
-- jestem czlonkiem zarzqdu (od kiedy):............................................ -- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):............................... _. jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):................................................................................................................ Z tego tytulu osiqgnctlem{~am) w roku ubieg/ym doch6d w wysokosci:.................. VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kazdego tytulu:.....', "....,...,.,...,....,... ' ".............. IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyzej 10.000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i ro:k produkcji):.................................... "...................... "........................................ -.....,.........................-. ~~O,~~.~~~...~....... ~~'...V~~t~~. x. Zobowiqzania pieni~zne 0 wartosci powytej 10.000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredyty i pozyczki oraz warunki, na jakich zosta/y udzielone (wobec kogo, w zwictzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):
, '. POWyZ5ze o5wiadczenie skiadam swiadomy(aj, it na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci..?.k~~,,)...". 0. :.Q~L.~$..~ (mie),cowost, data) 1 Niewlasciwe skreslic. 2 Nie dotyczy dzialalnosci wytw6rczej w rolnictwie w zakresie produkcji roslinnej i zwierz~cej, w formie i zakresie gospodarstwa rodzinnego. 3 Nie dotyczy rad nadzorczych sp&dzielni mieszkaniowych.