.. Załącznik Nr 1 (pieczęć przedszkola )... (imię i nazwisko rodzica) (miejscowość, data) (adres do korespondencji) DEKLARACJA KONTYNUACJI EDUKACJI PRZEDSZKOLNEJ W BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE Stosownie do art. 153 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59, 940 z 2018r., poz. 2203) deklaruję kontynuację edukacji przedszkolnej w roku szkolnym... mojego dziecka:..... (imię/imiona i nazwisko dziecka) urodzonego w....... ( data urodzenia) ( miejsce urodzenia) PESEL... ( pesel dziecka) Dziecko będzie przebywać w przedszkolu w godzinach: od do... Dziecko będzie korzystało z następujących posiłków: śniadanie obiad podwieczorek ( proszę podkreślić odpowiednio) Szkołą rejonową dla dziecka jest (wypełniają rodzice dzieci sześcioletnich):..... ( nazwa i adres szkoły podstawowej ) Telefony do pilnego kontaktu z rodzicem..... Adres zamieszkania dziecka... Adres zameldowania dziecka.... Imię i nazwisko matki/prawnego opiekuna... Imię i nazwisko ojca/prawnego opiekuna..... Adres e-mail matki/prawnego opiekuna...... Adres e-mail ojca/prawnego opiekuna...... Adres zamieszkania rodziców/opiekunów dziecka... DODATKOWE INFORMACJE O DZIECKU LUB RODZINIE (stała choroba, wady rozwojowe, alergie, ewentualne potrzeby specjalne...
I. INFORMACJA O OCHRONIE DANYCH OSOBOWYCH Zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922). dane osobowe dotyczące dzieci i ich rodziców zbierane są w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Rodzicom przysługuje prawo wglądu do zbieranych danych oraz uzupełniania, uaktualniania czy sprostowania w razie stwierdzenia, że dane te są niekompletne, nieaktualne lub nieprawdziwe. Dane zebrane w Deklaracji Kontynuacji Edukacji Przedszkolnej są zbierane i przetwarzane zgodnie z przepisami prawa. Dane podawane są dobrowolnie. Administratorem danych jest Bajkowe Przedszkole Miejskie w Chojnie. Oświadczenie rodziców/prawnych opiekunów Oświadczam, że zapoznałam/em się z informacją dotyczącą zbierania i przetwarzania danych osobowych moich i członków mojej rodziny. Chojna, data Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych moich i mojego dziecka w celu rekrutacji i prowadzenia niezbędnej dokumentacji określonej przepisami prawa oświatowego. Chojna, data Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna Oświadczam, że nie zalegam z odpłatnością za przedszkole. Świadomy odpowiedzialności karnej, w przypadku podania nieprawidłowych danych, oświadczam, że przedłożone przeze mnie w niniejszej karcie informacje są zgodne ze stanem faktycznym. Chojna, data... Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna II. OŚWIADCZENIE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW Oświadczam, że zgodnie z ustawą z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych (tj. Dz. U. Nr 90 z 2006r., poz. 631 ze zm.) wyrażam zgodę na umieszczanie wizerunku mojego dziecka w mediach (prasa, telewizja, Internet) w zakresie realizacji zadań związanych z promocją działalności przedszkola. Oświadczenie jest prawomocne z chwilą przyjęcia dziecka do przedszkola. Chojna, data Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna Wyrażam/nie wyrażam* zgody na umieszczeniu imienia i nazwiska mojego dziecka na liście dzieci przyjętych/ nie przyjętych do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie. Chojna, data *niepotrzebne skreślić Podpis matki/prawnego opiekuna Podpis ojca/prawnego opiekuna III. Decyzja Komisji Kwalifikacyjnej przy Bajkowym Przedszkolu Miejskim w Chojnie Komisja na posiedzeniu w dniu...kwietnia...r. a) zakwalifikowała dziecko...od dnia... b) nie zakwalifikowała dziecka... z powodu...... Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:... 1.... 3.. 2.. 4......
.. Załącznik Nr 2 (pieczęć przedszkola ) WNIOSEK O PRZYJĘCIE KANDYDATA DO BAJKOWEGO PRZEDSZKOLA MIEJSKIEGO W CHOJNIE NA ROK SZKOLNY... (Wniosek wypełniają rodzice lub opiekunowie prawni dziecka. Wniosek o przyjęcie należy wypełnić DRUKOWANYMI LITERAMI.) Przedszkolem pierwszego wyboru jest......, a następnego....... Kartę złożyłam/em również w...... Proszę o przyjęcie dziecka do Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Wilsona 4, 74-500 Chojna Proszę o przyjęcie dziecka do filii Bajkowego Przedszkola Miejskiego ul. Gen. Wł. Sikorskiego 25, 74-500 Chojna* Deklaruję pobyt dziecka w godzinach od. do. KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH DZIECKA DANE OSOBOWE DZIECKA imię drugie imię nazwisko PESEL data urodzenia miejsce urodzenia ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy miejscowość gmina powiat KWESTIONARIUSZ DANYCH OSOBOWYCH RODZICÓW DZIECKA/OPIEKUNÓW PRAWNYCH DANE OSOBOWE MATKI/OPIEKUNKI PRAWNEJ imię nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez: ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy DANE OSOBOWE OJCA/OPIEKUNA PRAWNEGO imię nazwisko Seria i nr dowodu osobistego Wydany przez: ADRES ZAMIESZKANIA ulica nr domu nr mieszkania Kod pocztowy miejscowość gmina powiat telefon komórkowy adres e-mail MIEJSCE ZATRUDNIENIA nazwa firmy adres firmy telefon kontaktowy *niepotrzebne skreślić
KRYTERIA PRZYJĘĆ (w przypadku spełniania danego kryterium proszę postawić znak X ) L.p KRYTERIA OBOWIĄZKOWE (art. 131 Ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r. Prawo oświatowe (Dz. U. z 2017 r. poz. 59) 1. Wielodzietność rodziny kandydata załącznik: oświadczenie o wielodzietności rodziny kandydata. (Załącznik Nr.3 do Regulaminu Rekrutacji) 2. Niepełnosprawność kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 ) 3. Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata Załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 ) 4. Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata załącznik: orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 ) 5. Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata załącznik: orzeczenie o potrzebie kształcenia specjalnego wydane ze względu na niepełnosprawność, orzeczenie o niepełnosprawności lub o stopniu niepełnosprawności lub orzeczenie równoważne w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych (Dz.U. z 2016r. poz 2046 ) 6. Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie załącznik: prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem (Załącznik Nr.4 ). 7. Objęcie kandydata pieczą zastępczą załącznik: dokument potwierdzający objęcie dziecka pieczą zastępczą zgodnie z ustawą z dnia 9 czerwca 2011 r. o wspieraniu rodziny i systemie pieczy zastępczej (Dz.U. z 2016r. poz 575, 1583 i 1860). KRYTERIA DODATKOWE 1. Liczba zadeklarowanych godzin pobytu dziecka w przedszkolu (nie więcej niż 5 godzin) 2. Dzieci obojga rodziców pracujących załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 ). 3. Dziecko, którego jeden z rodziców (opiekun prawny) pracuje zawodowo załącznik: zaświadczenia o zatrudnieniu (Załącznik Nr 6 ). 4. Dzieci, których rodzeństwo uczęszcza do danego przedszkola załącznik: zaświadczenie wystawione przez dyrektora lub wicedyrektora przedszkola (Załącznik Nr 5 ). 5. Dzieci z rodzin pozostających pod opieką OPS załącznik: zaświadczenie wydane przez ośrodek pomocy społecznej o objęciu rodziny wsparciem asystenta. X Liczba punktów za każdą dodatkową godzinę 10 pkt. 40 pkt 20 pkt 30 pkt 10 pkt Liczba punktów razem INFORMACJE O DZIECKU Informacje o stanie zdrowia dziecka mogące mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w przedszkolu:
Pouczenia: Jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. data.. podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i wykorzystywanie danych osobowych zawartych we wniosku o przyjęcie do celów związanych z przeprowadzeniem naboru do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz organizacją pracy i funkcjonowaniem przedszkola, zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (Dz. U. 2016 r. poz. 922)... data podpis matki/opiekunki prawnej podpis ojca/ opiekuna prawnego UWAGA! Wypełniony i podpisany wniosek o przyjęcie do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie należy oddać dyrektorowi lub wicedyrektorowi przedszkola. DECYZJA KOMISJI KWALIFIKACYJNEJ PRZY BAJKOWYM PRZEDSZKOLU MIEJSKIM W CHOJNIE Komisja na posiedzeniu w dniu... 20... r. a) zakwalifikowała dziecko... od dnia... do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie b) nie zakwalifikowała dziecka... do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie z powodu... Podpis przewodniczącego Komisji: Podpisy członków Komisji:.............. Podpis dyrektora
Załącznik Nr 3 (imię i nazwisko składającego oświadczenie)... (adres zamieszkania) (Miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż dziecko.. kandydujące do (imię i nazwisko) Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie jest członkiem rodziny wielodzietnej 1. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. (podpis składającego oświadczenie) 1 zgodnie z art. 4 pkt 42 Ustawy Prawo oświatowe wielodzietność rodziny oznacza rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci.
(imię i nazwisko składającego oświadczenie) Załącznik Nr 4... (adres zamieszkania) (Miejscowość i data) OŚWIADCZENIE Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko... (imię i nazwisko dziecka) kandydujące do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie oraz nie wychowuję żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem 2. Jestem świadoma/y odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.. (podpis składającego oświadczenie) 2 zgodnie z art. 150 pkt 2ust. 1c Ustawy Prawo oświatowe prawomocny wyrok sądu rodzinnego orzekający rozwód lub separację lub akt zgonu oraz oświadczenie o samotnym wychowywaniu dziecka oraz o niewychowywaniu żadnego dziecka wspólnie z jego rodzicem.
Załącznik Nr 5 (pieczęć przedszkola) (Miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że do Bajkowego Przedszkola Miejskiego w Chojnie w roku szkolnym.../...do grupy... uczęszcza...... (Imię nazwisk dziecko) brat/siostra kandydata kandydującego do przedszkola w roku szkolnym.../... (Imię nazwisko kandydata)
Załącznik Nr 6 (pieczęć pracodawcy),dnia (Miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE Zaświadcza się, że Pani/Pan. (imię i nazwisko) zamieszkała/y... (adres zamieszkania) jest zatrudniona/w.... (nazwa zakładu pracy) na podstawie umowy o pracę na czas określony/nieokreślony* na podstawie umowy cywilnoprawnej, prowadzi prywatną działalność gospodarczą* na stanowisku...od dnia... (pieczęć i podpis wystawiającego) *niepotrzebne skreślić