UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI 폴란드공화국과대한민국간의사회보장협정 WNIOSEK O POLSKĄ RENTĘ RODZINNĄ 폴란드가족연금청구서 Formularz w pkt od 1 do 9 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 10 wypełnia instytucja koreańska. 신청자는동서식을인쇄체로작성하되점선에내용을기재하고간단한답변을작성하며 x 표로간략히응답을표시해야한다. 한국의권한있는기관동서식의 10 번항목을작성한다. 1. Informacje dotyczące zmarłej osoby ubezpieczonej 사망가입자에관한정보 1.1 Nazwisko.... 성 1.2 Nazwisko rodowe 가족성 1.3 Inne używane nazwiska/ 현재성이전에사용한성씨 1.4 Imiona.. 이름 1.5 Data urodzenia (1) Miejsce urodzenia... 생년월일 출생지 1.6 Imię ojca. Imię matki. 부친이름 모친이름 1.7 Płeć mężczyzna kobieta 성별남여 1.8 Stan cywilny 결혼상태 wolny/ a żonaty/ zamężna rozwiedziony/ a 미혼기혼이혼 w separacji 별거 wdowiec/ wdowa 사별 1.9 Ostatni adres zamieszkania w Polsce... 폴란드내최근거주지주소 1.10 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) 폴란드 ( 개인 ) 식별번호 (2) 1.11 Koreański Krajowy Numer Emerytalny lub Numer Rejestracyjny Zamieszkania (Cudzoziemca). 한국국민연금번호또는주민 ( 외국인 ) 등록번호 1.12 Data zgonu (1) Miejsce zgonu.. 사망일자 사망장소 2. Informacje dodatkowe o zmarłej osobie ubezpieczonej 사망가입자에관한추가정보 2.1 W dniu zgonu osoba ubezpieczona
사망시가입자 nadal wykonywała 소득활동종사 wykonywała już pracy zarobkowej 소득활동종사하지않음 2
2.2 Osoba ubezpieczona miała ustalone prawo do polskiej emerytury renty z tytułu niezdolności do pracy świadczenia przedemerytalnego 가입자의폴란드노령연금 장애연금 조기퇴직연금권리획득여부 Jeśli tak, podać: 일경우, 다음제출하시오 : nazwę instytucji 기관명칭 adres instytucji 기관주소 numer sprawy 사건번호........ 2.3 Osoba ubezpieczona miała ustalony kapitał początkowy (3) 가입자의초기자본액설정여부 (3) Jeśli TAK, należy podać oddział ZUS 일경우, 사회보장부기재. 2.4 Zgon osoby ubezpieczonej był następstwem wypadku w drodze do pracy lub z pracy 사망가입자의사망원인출퇴근시사고 (4) (4) 3. Informacje dotyczące wnioskodawcy (5) opiekuna prawnego małoletnich dzieci (6) 다음관련정보 신청자 (5) 미성년자법정후견인 (6) 3.1 Nazwisko. 성 3.2 Nazwisko rodowe 가족성 3.3 Imiona.. 이름 3.4 Data urodzenia (1) Miejsce urodzenia 생년월일 출생지 3.5 Imię ojca. Imię matki. 부친이름 모친이름 3.6 Płeć mężczyzna kobieta 성별남여 3.7 Stan cywilny: 결혼상태 : wolny/ a żonaty/ zamężna rozwiedziony/ a 미혼기혼이혼 w separacji 별거 wdowiec/ wdowa 사별 3.8 Data zawarcia związku małżeńskiego (7) (1) 결혼일자 (7) 3.9 Stopień pokrewieństwa ze zmarłym. 사망자와의관계 3
4
3.10 Adres zamieszkania w Korei.. 한국거주주소 3.11 Ostatni adres zamieszkania w Polsce. 폴란드내최종거주지주소 3.12 Numer identyfikacyjny w Polsce (2). 폴란드 ( 개인 ) 식별번호 (2) 3.13 Koreański Krajowy Numer Emerytalny lub Numer Rejestracyjny Zamieszkania (Cudzoziemca). 한국국민연금번호또는주민 ( 외국인 ) 등록번호. 4. Informacje dotyczące małoletnich dzieci ubiegających się o polską rentę rodzinną 폴란드가족연금수급권을가진미성년자에관한정보 4.1 Nazwisko i imię 이름및성 Data urodzenia 생년월일 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) 폴란드내식별번호 (2) Stosunek pokrewieństwa (8) 혈연관계 (8) Nazwa szkoły lub uczelni (9) 학교또는대학 명칭 (9) Czy jest całkowicie niezdolne do pracy oraz do samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolne do pracy 근로와독립적생활이동시에완전불가인지아니면노동만완전불가인지여부 4.2 Adres.... 주소..... 4.3 W przypadku przyjętych na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia wnuków, rodzeństwa lub innych dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka) należy podać: 18 세도달전보호및양육을위하여맞아들인손자녀, 형제자매또는기타자녀를기재하시오 ( 수양가족이나가정고아원에서양육및보호대상으로인정된자녀는제외 ). Dokładną datę przyjęcia na wychowanie i utrzymanie (1) 보호및양육시작일자 Czy rodzice dziecka żyją? 동어린이의부모생존여부? Jeżeli tak, należy odpowiedzieć na poniższe pytania: 일경우, 아래질문에답하시오 : Czy mogą zapewnić mu utrzymanie? 그들이자녀를보살필수있는가? Czy zmarła osoba lub jej małżonka/ małżonek był ustanowiony przez sąd opiekunem dziecka? 사망자또는그배우자가법원에의해동자녀의보호자로선정되었는가? 아니 5
Czy dziecko ma prawo do renty po zmarłych rodzicach? 해당자녀가사망부모를통해연금을수급할권리가있는가? 6
5. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia zmarłej osoby ubezpieczonej 사망가입자의보험이력관련정보 od (rok miesiąc dzień) 부터 ( 년 - 월 - 일 ) W okresie 기간 do (rok miesiąc dzień) 까지 ( 년 - 월 - 일 ) Podać kolejno, co zmarła osoba ubezpieczona robiła od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (10) 사망자가 15 세이후한일을순서대로 기재 : 학업, 임금근로, 자영, 군복무, 미 근로기간, 양육 (10) Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy 직업또는수행한 근로를구체적으로 기재 Państwo wykonywanej pracy 근로수행장소 기재 Wymienić dołączone dowody (11) 보충증거 기재 (11) 7
(12) (13) 6. Ustalenie podstawy wymiaru świadczenia, jakie przysługiwałoby osobie zmarłej (12) (13) 사망자에게부여될수있는연금산정을위한기준설정 6.1 Do ustalenia podstawy wymiaru świadczenia proszę przyjąć: 연금산정의기준설정을위해다음을이용하시오 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe osoby zmarłej na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od... do...... 신청서가제출되기직전 20 년중연속된 10 년기간동안폴란드법령규정에따라사망자의사회보험또는퇴직과연금기여금 산정을위해고려된평균기준소득. 즉, 부터... 까지...... przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe osoby zmarłej na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu 신청서제출전모든보험가입기간에서선택된 20 년동안폴란드법령규정에따라사회보험또는퇴직과연금기여금산정을위해 고려된기준소득 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym osoba zmarła rozpoczęła ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie była ubezpieczona w Polsce 신청직전 20 년기간동안폴란드내에서가입되어있지않은경우, 사망자가최초로해외보험을시작하기직전의연속된 10 역년 동안폴란드법령규정에따라사회보험또는퇴직및연금기여금산정을위해고려된평균기준소득 podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od... do...... 실제보험기간에서폴란드법령규정에따라보험료산정을위해고려된기준소득, 즉, 부터... 까지...... podstawę wymiaru emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy osoby zmarłej 사망자의근로불능에따른퇴직또는연금산정을위해고려된기준소득 Jeżeli Pan/i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym. 답변이없을경우 ZUS 는제출된서류를근거로연금사정을위한기준소득을가장적절한방법으로설정한다. 7. Oświadczenie wnioskodawcy (5) 신청자확인 (5) Oświadczam, że: 본인은다음사항을확인한다 : 7.1 Do dnia zgonu współmałżonka istniała wspólność małżeńska (14) 배우자사망전부부관계존재 (14) Jeśli nie, należy podać, czy w chwili śmierci współmałżonka było ustalone prawo do alimentów 아닌경우, 배우자사망당시별거 ( 이혼 ) 수당권한이설정되어있는지여부 Jeśli tak, należy dołączyć wyrok sądu lub ugodę sądową lub inny dokument urzędowy będący podstawą przyznania alimentów. 인경우, 이혼 ( 별거 ) 수당근거를나타내는법원판결또는명령또는기타서류를첨부하시오 8
7.2 Osoba zmarła przyczyniała się do mojego utrzymania (15) 사망자가본인의주요부양원천인지여부 (15) Jeśli tak, należy podać, w jaki sposób 인경우, 부양방법을기술하시오. 9
7.3 Wychowuję dziecko zmarłej osoby w wieku do 16 lat, a w przypadku uczęszczania do szkoły do 18 lat (15) 사망자의 16 세또는 18 세이하의재학중인자녀를양육하고있는지여부 (15) 7.4 Sprawuję opiekę nad dzieckiem całkowicie niezdolnym do pracy oraz samodzielnej egzystencji lub całkowicie niezdolnym do pracy uprawnionym do renty rodzinnej (15) 근로및독립생활이완전불가하거나완전근로상실이고가족연금수급권을가진자녀를부양하고있는지여부 (15) 7.5 Nadal wykonuję działalność zawodową 직업활동수행을지속하고있는지여부 Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) 직업활동중단일자또는정일자 Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej 직업활동수행에서발생한소득월액. 7.6 Nadal uczęszczam do szkoły 본인재학여부 (16) (16) 7.7 Pobieram emeryturę rentę świadczenie przedemerytalne rentę socjalną 본인의노령연금-연금-조기퇴직급여-사회연금수령여부 Jeśli tak, należy podać: 인경우, 기재하시오 : nazwę instytucji wypłacającej świadczenie 급여를지급하는기관명칭 adres instytucji 기관의주소 numer sprawy 사건번호.. 7.8 Jestem Nie jestem 본인해당 본인비해당 właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (17) (18) w Polsce, w Korei lub w innym państwie (17) (18) 폴란드, 한국또는다른국가에서 헥타르의농장소유자, 공동소유자, 또는점유 albo 또는 właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... (17) (18) małżonek (17) ( 18) 배우자가 헥타르의농장소유자, 공동소유자, 또는점유자인지여부 ha jest mój 10
8. Identyfikacja bankowa 은행확인 8.1 Należności z tytułu przysługującej renty proszę przekazywać na rachunek bankowy: 다음은행에연금이체요청 : 8.2 Nazwa banku.. 은행명칭 8.3 Adres banku... 은행주소.. 8.4 Kod banku... 은행코드 8.5 Numer rachunku bankowego (19).... 은행계좌번호 (19) Do wniosku dołączam..... dowodów 본인은이청구서에 서류를첨부합니다. 9. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem 본인은거짓진술에대한형사적책임을알고있습니다 ; 본인은아래에서명함으로써이신청서에포함된모든자료가본인이확인한사실과일치함을맹세합니다. Data Podpis wnioskodawcy.. 일자 신청자서명 10. WYPEŁNIA KOREAŃSKA INSTYTUCJA WŁAŚCIWA/ 한국국민연금공단작성란 10.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę/ 동서식에포함된개인정보가신청자가제출한원본서류의자료와일치함을확인합니다. 10.2 Data złożenia wniosku (1) 신청일자 10.3 Pieczątka 10.4 Data 직인 일자 10.5 Podpis urzędnika.. 권한있는관리인의서명 11
U W A G I 주해 (1) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. 날자는다음과같이년, 월, 일로기재되어야한다 : 2 0 0 9 1 2 0 1 (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. PESEL 기록번호를기재할것, PESEL 이없는경우는개인식별번호또는여권번호기재. 또한 NIP 가납세자번호일경우 NIP 기재할것. Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po 31.12.1948 r. 1948 년 12 월 31 일이후출생자만적용된다. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 근중사고보고서첨부. Dotyczy pełnoletnich członków rodziny uprawnionych do polskiej renty rodzinnej, tj. wdowy/ wdowca, dzieci oraz rodziców zmarłej osoby, w tym ojczyma, macochy i osoby przysposabiającej. 사망자의미망인 / 홀아비, 자녀, 그리고계부모및양부모를포함한부모등폴란드가족연금권한을가진성년자가족구성원에게적용한다. Należy wypełnić następujące punkty: 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 i 3.12. 항목번호 3.1, 3.3, 3.4, 3.5, 3.6, 3.10 그리고 3.12 만작성. Dotyczy tylko wdowy/ wdowca ubiegających się o polską rentę rodzinną. 폴란드가족연금적격자인미망인 / 홀아비에게만적용한다. Stopień pokrewieństwa należy określić jako: dzieci własne, dzieci współmałżonka lub dzieci adoptowane albo przyjęte na wychowanie i utrzymanie przed ukończeniem 18 roku życia: wnuki, rodzeństwo lub inne dzieci (z wyłączeniem dzieci przyjętych na wychowanie i utrzymanie w ramach rodziny zastępczej lub rodzinnego domu dziecka). 혈연관계촌수는다음과같이기재한다 : 본인자녀, 배우자의자녀, 입양또는 18 세도달전보호및양육을위해인정된자녀, 형제자매또는양육가족범위에포함된기타자녀 ( 수양가족이나가정고아원에서양육및보호대상으로인정된자녀는제외 ) Należy dołączyć zaświadczenie o uczęszczaniu do szkoły, jeżeli dziecko ukończyło 16 lat. 자녀가 16 세인경우재학과관련된확인서첨부. (10) Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo). 본인자신을위해노동하는농부 ( 가장 ) 인자는농장의위치 ( 소재지, 지역, 지방 ) 를기재하시오. (11) Przyznanie renty uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia. Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowych ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem 1.07.1977 r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez koreańską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. 연금승인은보험가입기간서류에근거한다. 연금가입기간증빙서류는다음과같다 : 사용자또는법적승계자가발급한고용확인서, 보험신분확인증명서, 본인자신을위한 [ 자영 ] 활동종사에따른보험증명서, 군대서류, 고등교육기관에서학업을하는경우고등교육및그에상응하는프로그램완료사실을증빙하는학교서류, 4 세이하의자녀양육으로인해근로를하지않은경우자녀출생증명서. 1977 년 7 월 1 일이전농장이나농장근로종사기간확인서류는다음과같다 : 공동체위원회확인, 법적증서, 기타. 모든서류는원본또는한국보험기관, 공증인, 또는폴란드공화국영사의확인을받은사본을제출해야한다. 폴란드보험기간서류제출을하지못할경우폴란드급여권리설정을할수없게된다. (12) Nie dotyczy osób wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. 농부사회보험에서폴란드가족연금신청을하는자에게는적용되지않는다. 12
(13) Dla celów ustalenia podstawy wymiaru renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez koreańską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. 연금액고려를위한기준으로 : - 임금근로자의경우, 사회보험또는퇴직및연금보험기여금의기준과관련된정보확인서또는사용자 ( 또는법정대리인 ) 가제공한금액에대한확인서, 또는금액에대한정보를포함하는보험사실확인서의첨부가필요하다. - 자영자인경우, 수개의기여금납부자계좌첨부가필요하며또만약의무사회보험선택이전에수행한활동인경우, 사회보험기관 (Cech Rzemiosl 와같은 ) 의확인서가첨부되어야한다. 서류는원본, 또는한국연금기관, 공증기관이나폴란드공화국영사의확인을받은사본을제출하여야한다. (14) Wspólność małżeńska to istnienie między małżonkami więzi duchowej, materialnej lub fizycznej. Środkiem dowodowym stwierdzającym jej istnienie jest oświadczenie wdowy/ wdowca o zachowaniu jednej z więzi. 부부관계는배우자사이의정신적, 물질적또는육체적결합이있다는것이다. 한가지이상의이러한관계를증명서는미망인 / 홀아비확인은부부관계가있었다는증거가된다. (15) Dotyczy tylko rodziców zmarłej osoby ubiegających się o polską rentę rodzinną. 폴란드가족연금적격의사망자의부모에게만적용된다. (16) W przypadku wnioskodawcy będącego pełnoletnim dzieckiem zmarłego ubezpieczonego należy dołączyć zaświadczenie szkoły/ uczelni. 청구자가사망보험자의자녀이고성년인경우, 재학증명서또는대학등록증명서를첨부해야한다. (17) Dotyczy tylko osób pełnoletnich wnioskujących o polską rentę rodzinną z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. 농부사회보험에서폴란드가족연금을청구한성년자만적용된다. (18) Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie. 농장점유의의미는실질적으로사용자, 소작인등으로서해당토지를관리하는의미이다. (19) Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające prowadzenie powyższego rachunku bankowego. 위에서언급한은행계좌의사용을증명하는은행확인서첨부. 13