04. Seria i numer dokumentu

Transkrypt

1 ZUS Kp 1 W N I O S E K O USTALENIE KAPITAŁU POCZĄTKOWEGO (przed wypełnieniem wniosku prosimy o zapoznanie się z Informacją zamieszczoną w końcowej części formularza) I. DANE OSOBY ZAINTERESOWANEJ DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 01. Numer PESEL (1) 02. Płeć (wpisać K kobieta, M mężczyzna) 03. Rodzaj dokumentu tożsamości: jeśli dowód osobisty, wpisać 1, jeśli paszport Seria i numer dokumentu 05. Nazwisko 06. Nazwisko rodowe (zgodne z aktem urodzenia) 07. Inne używane nazwisko 08. Imię pierwsze 09. Data urodzenia (dd/mm/rrrr) 10. Imię drugie 11. Imię ojca 12. Imię matki 13. Obywatelstwo (1) Należy wpisać numer PESEL, a jeżeli nie nadano tego numeru, należy wpisać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY 0 4. M i e j s c o w o ś ć 05. Ulica 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) 12. Adres poczty elektronicznej (4) (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski. (3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. (4) Podanie adresu poczty elektronicznej nie jest obowiązkowe. s t r o n a : 1 / 5

2 DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES ZAMIESZKANIA zameldowania na pobyt stały) ZUS Kp 1 (Wypełnić w przypadku gdy adres zamieszkania jest inny niż adre 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES DO KORESPONDENCJI 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Numer telefonu (1) 09. Symbol państwa (2)(3) (1) Podanie numeru telefonu nie jest obowiązkowe. (2) Wypełnić w przypadku gdy adres jest inny niż polski. (3) Podanie symbolu państwa nie jest konieczne, jeżeli wniosek jest zgłaszany w formie papierowej. DANE ADRESOWE OSOBY ZAINTERESOWANEJ ADRES OSTATNIEGO ZAMELDOWANIA NA POBYT STAŁY W POLSCE (1)(2) LUB ADRES MIEJSCA POBYTU W POLSCE (2) 06. Numer domu 07. Numer lokalu 08. Adres ostatniego zameldowania na pobyt 09. Adres miejsca stały w Polsce pobytu w Polsce (1) Wypełnić, jeśli osoba zainteresowana zamieszkuje aktualnie za granicą w państwie, z którym Polski nie łączy dwustronna umowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych ( patrz Informacja punkt 5 ). (2) Wypełnić w przypadku nieposiadania adresu zameldowania na pobyt stały i adresu zamieszkania. Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość (rodzaj dokumentu, seria i numer): Stwierdza się, że dane DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY ZAINTERESOWANEJ w punktach 01, 02, 05, 06, są zgod z danymi w okazanym dokumencie. pieczęć i podpis osoby przyjmującej wniosek s t r o n a : 2 / 5

3 ZUS Kp 1 II. WNIOSEK OSOBY ZAINTERESOWANEJ 1. Wnoszę o ustalenie kapitału początkowego. 2. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego proszę przyjąć przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne ( patrz Informacj a punkty 1015) (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) z kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych z okresu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. od roku : do roku : z 20 lat kalendarzowych wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu przed dniem 1 stycznia 1999 r., tj. z lat: z przypadającego przed dniem 1 stycznia 1999 r. faktycznego okresu podlegania ubezpieczeniu, tj. z lat: ( p a t r z I n f o r m a c j a punkty 1314) albo wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty z tytułu niezdolności do pracy na podstawie przedłożonych dokumentów proszę o wybranie najkorzystniejszego wariantu III. OŚWIADCZENIE OSOBY ZAINTERESOWANEJ 1. Informuję, że dokumenty potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe przebyte do: wniosku o: (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) r o k u złożyłam/em przy emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy świadczenie przedemerytalne Wniosek został złożony w Oddziale/Inspektoracie ZUS w: Numer sprawy w wymienionym Oddziale/Inspektoracie: 2. Przedkładam: d o k u m e n t ó w, t j. (należy zaznaczyć właściwy kwadrat) Informacja dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp6) formularz unijny E 207 PL Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej dowody potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe egzemplarzy zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (formularz: ZUS Rp7) egzemplarzy legitymacja ubezpieczeniowa Informacja dodatkowa dotycząca okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp6Z) inne dowody (należy wymienić rodzaj dokumentu): Dokumenty, niezbędne do ustalenia kapitału początkowego (patrz Informacja), należy przedłożyć w organie rentowym w oryginale (można przedłożyć, poświadczone za zgodność z oryginałem przez upoważnione podmioty, kserokopie oryginalnych dokumentów). Jeżeli we wniosku nie zamieszczono danych lub nie dostarczono dokumentów, które są niezbędne do jego rozpatrzenia, organ rentowy wzywa zainteresowanego do uzupełnienia wniosku i wyznacza termin na uzupełnienie. Nieusunięcie braków w terminie wyznaczonym przez organ rentowy spowoduje wydanie decyzji o odmowie wszczęcia postępowania. Świadoma(y) odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań, oświadczam, że dane zawarte w części I wniosku oraz dane zawarte w oświadczeniu część III wniosku, podałam(em) zgodnie z prawdą, co potwierdzam złożonym podpisem. (Miejscowość) (Data: dd/mm/rrrr) (Podpis osoby zainteresowanej lub pełnomocnika) s t r o n a : 3 / 5

4 ZUS Kp 1 Informacje ogólne I N F O R M A C J A 1. Wniosek stanowi podstawę do wszczęcia postępowania i wydania decyzji w sprawie kapitału początkowego Wniosek należy złożyć w Oddziale lub Inspektoracie ZUS właściwym ze względu na miejsce zamieszkania osoby zaintere przy czym w przypadku osób zamieszkałych w Polsce za miejsce zamieszkania uważa się miejsce zameldowania na po Natomiast osoby, które mieszkają za granicą w państwie członkowskim Unii Europejskiej (UE) / Europejskiego o Wolnym Handlu (EFTA) albo w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ube społecznych wniosek powinny złożyć w wyznaczonej przez Prezesa ZUS jednostce realizującej umowy mi Aktualny wykaz państw, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społeczn informację o adresach tych jednostek realizujących umowy międzynarodowe można uzyskać w każdym Oddziale Ins ZUS lub znaleźć na stronach internetowych Zakładu Osoby zamieszkałe w państwach, z którymi Polski nie łączy umow międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, wniosek powinny złożyć w Oddziale ZUS właściwym ze względu na os miejsce zameldowania na pobyt stały w Polsce. Niezależnie od miejsca zamieszkania wniosek o ustalenie kapitału pocz zawsze można złożyć za pomocą internetowej Platformy Usług Elektronicznych (PUE) pue.zus.pl na w formie elektronicznej. Środki dowodowe 6. Do wniosku o ustalenie kapitału początkowego należy dołączyć dokumenty niezbędne do obliczenia jego wysokości g ó lności: Informację dotyczącą okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp6) przebytych przed dniem 1 stycznia 1 dotyczy osób posiadających okresy ubezpieczenia wyłącznie w Polsce albo w Polsce i w państwach, z którymi Pols dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, formularz unijny E 207 PL Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia osoby ubezpieczonej dotyczy osób posiad okresy ubezpieczenia w Polsce oraz okresy ubezpieczenia w innych państwach członkowskich UE / EFT zaświadczenia pracodawców (świadectwa pracy) bądź inne dokumenty właściwych organów, urzędów czy potwierdzające okresy składkowe i nieskładkowe w Polsce, dokumenty potwierdzające okresy ubezpieczenia za granicą w państwach członkowskich UE / EFTA lub z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych, zaświadczenie o zatrudnieniu i wynagrodzeniu (druk ZUS Rp7), które wystawia pracodawca lub następc potwierdzające okresy zatrudnienia oraz osiągane wynagrodzenia (dochody) sprzed 1999 r. albo legitymację ubezpie zawierającą wpisy o zatrudnieniu i wynagrodzeniu. 7. Osoby, które indywidualnie opłacały składkę na ubezpieczenie społeczne oraz osoby, które współpracowały przy pr działalności, podają w Informacji dotyczącej okresów składkowych i nieskładkowych (formularz ZUS Rp6) okres prow działalności lub współpracy przy prowadzeniu działalności, rodzaj prowadzonej działalności oraz adres prowadzenia dz numer NKP (Numer Konta Płatnika) i adres ZUS, do którego opłacane były składki przed 1999 r. 8. Kapitał początkowy ustalany jest na podstawie przepisów ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Ubezpieczeń Społecznych (Dz.U. z 2015 r. poz. 748 ze zm.) dla osób urodzonych po dniu 31 grudnia 1948 r., któ ubezpieczeniu społecznemu przed dniem 1 stycznia 1999 r. Postępowanie o ustalenie kapitału początkowego wszczyna się na wniosek osoby zainteresowanej. Wniosek nie jest w jeżeli osoba zainteresowana złożyła już wniosek o emeryturę. Wniosek o ustalenie kapitału początkowego podpisuje osoba zainteresowana lub pełnomocnik. Pełnomocnictwo udzielone przez osobę zainteresowaną na piśmie, w formie dokumentu elektronicznego lub ustnie do protokołu. Dokumenty potwierdzające okresy zatrudnienia, a także inne okresy składkowe i nieskładkowe oraz wysokość wyn należy dołączyć do wniosku w oryginale albo przedłożyć ich odpisy poświadczone przez notariusza albo występującego w pełnomocnika strony, będącego adwokatem, radcą prawnym, rzecznikiem patentowym lub doradcą podatkowym. 9. Oryginały dokumentów po wykorzystaniu ZUS zwraca wnioskodawcy. Nie podlegają zwrotowi zaświadczenia o wynagrodzenia, dochodu i uposażenia oraz zaświadczenia o zatrudnieniu i wynagrodzeniu, wystawione na druku wedłu ZUS Rp7. Uwaga! Nie należy przedkładać dokumentów, które złożono z wnioskiem o inne świadczenie (np. o rentę z tytułu nie do pracy czy świadczenie przedemerytalne). Podstawa wymiaru 1 0. Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie (dochód), które stanowiło wymiaru składek na ubezpieczenie społeczne przed 1999 r. oraz inne wypłaty, które nie stanowiły podstawy wymi np. zasiłki chorobowe, a także w przypadku b. żołnierzy lub funkcjonariuszy osiągane uposażenie przed 1999 r W podstawie wymiaru kapitału początkowego uwzględnia się minimalne wynagrodzenie za okresy pozostawania w stosunku p za które zainteresowany nie mógł i/lub nie może udowodnić osiąganego wynagrodzenia Do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego można wskazać kwoty wym. w pkt 10 i 11, zwane dalej zarobkami, uzysk w okresie: kolejnych 10 lat kalendarzowych, wybranych sprzed 1 stycznia 1999 r., 20 lat kalendarzowych, dowolnie wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu, przypadających przed 1999 r. Jeżeli okres kolejnych 10 lat kalendarzowych obejmuje również ubezpieczenie za granicą w państwie członkowskim UE lub w państwie, z którymi Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w dziedzinie ubezpieczeń społecznych wymiaru kapitału początkowego jest ustalona z pominięciem pełnych lat kalendarzowych ubezpieczenia za granicą. s t r o n a : 4 / 5

5 ZUS Kp Kapitał początkowy dla osoby ze statusem repatrianta Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktycznego podlegania ubezpieczeniu: dla osoby urodzonej 31 grudnia 1968 r. i młodszej, która nie może udowodnić 10 kolejnych lat kalendarzowych przed r., w których osiągała zarobki, dla osoby urodzonej przed 31 grudnia 1968 r., która z powodu odbywania czynnej służby wojskowej, pełnienia zastępczej wojskowej, korzystania z urlopu wychowawczego albo z powodu nauki w szkole wyższej, odbywanej na jedn pod warunkiem, że nauka ta została ukończona, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 k kalendarzowych, w których osiągała zarobki. Podstawę wymiaru kapitału początkowego można również ustalić z uwzględnieniem zarobków uzyskanych z faktyczne podlegania ubezpieczeniu dla osoby, która z powodu posiadania pełnych lat kalendarzowych okresów ubezpieczenia z w państwie członkowskim UE / EFTA lub w państwie, z którym Polskę łączy dwustronna umowa międzynarodowa w ubezpieczeń społecznych, nie może udowodnić przed 1 stycznia 1999 r. co najmniej 10 kolejnych lat kalendarzowych, osiągała zarobki. Osoba, która miała ustalone prawo do renty z tytułu niezdolności do pracy w dniu 31 grudnia 1998 r. i prawo do renty istn w dniu 1 stycznia 1999 r., do ustalenia podstawy wymiaru kapitału początkowego może wskazać wskaźnik wysokośc wymiaru renty z decyzji ustalającej prawo do renty po raz pierwszy lub ponownie ustalającej jej wysokość albo wnioskować o usta podstawy wymiaru w myśl pkt Jeżeli renta została przyznana przed 15 listopada 1991 r. do ustalenia podstawy kapitału początkowego może być wskazany wskaźnik wysokości podstawy wymiaru renty ustalony w wyniku rewaloryzacji, ch po tej dacie ponownie ustalana była jej wysokość. Jeżeli z powodu niemożności ustalenia podstawy wymiaru renty jej wysokość ustalona została w kwocie najniżs ustalenia podstawy wymiaru przyjmuje się najniższe wynagrodzenie pracowników, obowiązujące w okresie przyjętym do o podstawy wymiaru renty. Przy ustalaniu kapitału początkowego osobie ze statusem repatrianta uwzględnia się okresy zatrudnienia za granic okresy składkowe i nieskładkowe przebyte w Polsce przed 1999 r. Jeżeli osoba ze statusem repatrianta posiada wyłącznie okresy pracy (ubezpieczenia) za granicą, do ustalenia podstawy kapitału początkowego przyjmowane jest wynagrodzenie najniższe, obowiązujące w Polsce w okresie wymaganym do tej osobie podstawy wymiaru kapitału początkowego w zależności od wieku wnioskodawcy w dniu 31 grudnia 1998 przebytego stażu. Informacje dotyczące ustalania kapitału początkowego można uzyskać w każdym Oddziale Inspektoracie ZUS lub stronach internetowych ZUS s t r o n a : 5 / 5