WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ

Transkrypt

1 Data wpływu do WBE WNIOSEK O WOJSKOWĄ RENTĘ RODZINNĄ Wojskowe Biuro Emerytalne al. Warszawska Olsztyn I. DANE DOTYCZĄCE ZMARŁEGO ŻOŁNIERZA EMERYTA RENCISTY 1. Wypełnić drukowanymi literami Stopień wojskowy Nazwisko osoby zmarłej.. Imię Imię ojca Data urodzenia Data i miejsce śmierci 2. Niepotrzebne skreślić* Obywatelstwo. Czy osoba zmarła miała ustalone prawo do emerytury renty* : TAK NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego, który wydał decyzję (Wojskowe Biuro Emerytalne, Zakład Emerytalno-Rentowy MSWiA, Biuro Emerytalne Służby Więziennej, ZUS, KRUS, ) oraz numer świadczenia.. Jeżeli NIE, należy dołączyć odpis przebiegu służby wojskowej, orzeczenie wojskowej komisji lekarskiej o przyczynie zgonu żołnierza, decyzję o zwolnieniu z zawodowej służby wojskowej, zaświadczenie o wysokości uposażenia do celów emerytalnych wraz z decyzjami uzasadniającymi prawo do poszczególnych składników uposażenia. 3. Czy śmierć żołnierza była następstwem wypadku pozostającego w związku ze służbą lub choroby powstałej w związku ze szczególnymi właściwościami lub warunkami tej służby z tytułu, których przysługują świadczenia odszkodowawcze* TAK NIE Jeżeli tak dołączam oryginalne orzeczenie TWKL Nr.. z dnia.. lub zobowiązuje się dostarczyć je niezwłocznie po otrzymaniu z komisji lekarskiej. 1. Dane dotyczące pełnoletniej osoby: II. CZŁONKOWIE RODZINY UBIEGAJĄCY SIĘ O RENTĘ 1. Nazwisko Nazwisko rodowe (wg świadectwa urodzenia) Imiona Imię ojca Imię matki Data urodzenia Miejsce (miejscowość) urodzenia Stopień pokrewieństwa (powinowactwa) 2. Adres zameldowania Gmina - Dzielnica Adres zamieszkania* Ulica Nr domu Nr lokalu Miejscowość Kod pocztowy Poczta Ulica Nr domu Nr lokalu Gmina Dzielnica Miejscowość Kod pocztowy Poczta 3. Numer ewidencyjny (PESEL) Obywatelstwo *Wypełnić tylko w przypadku, gdy wnioskodawca nie zamieszkuje pod stałym adresem zameldowania podanym w dowodzie osobistym. 1

2 1a. Składam wniosek o przyznanie prawa do renty rodzinnej:* a) Na mnie dane jak w punkcie 1 z tytułu: wieku, niezdolności do pracy, wychowywania małoletniego dziecka(ci), prawa do alimentów, nauki, śmierci żołnierza w związku ze służbą wojskową w następstwie czynu karalnego** b) Na małoletnie dziecko dane jak w punkcie 2 * niepotrzebne skreślić **właściwe podkreślić 2. Dane dotyczące małoletniego dziecka / małoletnich dzieci : Imię, nazwisko i stopień pokrewieństwa w stosunku do zmarłego Data i miejsce urodzenia Imiona rodziców Adres zamieszkania Nr PESEL III. OŚWIADCZENIE* 1. Oświadczenie wdowca/ wdowy data zawarcia związku małżeńskiego. a) Czy do dnia śmierci współmałżonka istniała wspólność małżeńska tj. : - małżonkowie wspólnie zamieszkiwali TAK - NIE - małżonkowie prowadzili wspólne gospodarstwo domowe TAK - NIE - małżeństwo było rozwiązane wyrokiem sądu TAK - NIE - była orzeczona separacja wyrokiem Sądu TAK - NIE b) Czy Pan(i) jako małżonek (ka) - wdowiec - wdowa, który (a) nie pozostawał (a) we wspólności małżeńskiej, miał (a) w chwili śmierci żony (męża) prawo do alimentów z jej (jego) strony ustalone wyrokiem lub ugodą sądową? TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć wyrok lub ugodę sądową. c) Czy Pan (i) zgłaszał (a) poprzednio wniosek o emeryturę rentę rentę socjalną zasiłek przedemerytalny- świadczenie przedemerytalne-uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy. d) Czy Pan(i) pobiera pobierał(a) emeryturę rentę - rentę socjalną - zasiłek przedemerytalny świadczenie przedemerytalne - uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia 2

3 e) Czy Pan(i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu f) Czy Pan(i) pobiera świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR ryczałt energetyczny TAK - NIE. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy g) Czy Pan(i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy. h) Czy pobiera Pan (i) zasiłek z pomocy społecznej TAK - NIE i) Czy osiąga Pan(i) przychód w rozumieniu art. 127 ustawy z dnia 17 grudnia 1998 r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta rencisty o zamiarze osiągania przychodu. j) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź został(a) Pan(i) uznany(a) przez lekarza orzecznika za niezdolnego - niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie) k) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia). 2. Oświadczenie rodziców (ojca, matki zmarłego).* a) Czy zmarły bezpośrednio przed śmiercią przyczyniał się do Pana (i) utrzymania TAK - NIE. Jeżeli tak, podać w jaki sposób:... b) Czy Pan (i) zgłaszała poprzednio wniosek o emeryturę rentę rentę socjalną zasiłek przedemerytalny- świadczenie przedemerytalne-uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy. c) Czy Pan (i) pobiera pobierała emeryturę rentę - rentę socjalną - zasiłek przedemerytalny świadczenie przedemerytalne - uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia d) Czy Pan (i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu e) Czy Pan (i) pobiera świadczenia pieniężne przysługujące osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę i ZSRR ryczałt energetyczny TAK - NIE. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer sprawy f) Czy pobiera Pan (i) zasiłek z pomocy społecznej TAK - NIE g) Czy pracuje Pan (i) zarobkowo i osiąga przychód TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta rencisty o zamiarze osiągania przychodu. h) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź został (a) Pan(i) uznany(a) przez lekarza orzecznika za niezdolnego -niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie) i) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia. j) Czy Pan (i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego Tak Nie. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia 3. Oświadczenie pełnoletniego dziecka* a) Czy Pan (i) pobiera pobierał (a) rentę rentę socjalną uposażenie TAK NIE Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz nr sprawy b) Czy Pan (i) pobiera zasiłek z pomocy społecznej TAK NIE c) Czy Pan (i) zgłaszał(a) poprzednio wniosek o rentę rentę socjalną uposażenie TAK - NIE. Jeżeli tak, podać nazwę i adres organu rentowego oraz numer sprawy. d) Czy Pan (i) pobiera świadczenie pieniężne z urzędu pracy TAK - NIE. Jeżeli tak, podać rodzaj świadczenia i adres urzędu e) Czy Pan (i) pobiera świadczenie z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia f) Czy Pan (i) pracuje zarobkowo i osiąga przychód TAK - NIE. Jeżeli tak, dołączyć oświadczenie emeryta rencisty o zamiarze osiągania przychodu. g) Czy Pan (i) jest zaliczony (a) przez Komisję Lekarską ds. inwalidztwa i zatrudnienia (KIZ) do jednej z grup inwalidów bądź został(a) Pan(i) uznana przez lekarza orzecznika za niezdolnego - niezdolną do pracy TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć orzeczenie) h) Jeżeli NIE to czy Pan (i) wnosi o skierowanie do lekarza orzecznika ZUS celem wydania takiego orzeczenia TAK - NIE. ( jeżeli tak dołączyć zaświadczenie o stanie zdrowia). 3

4 4. Oświadczenie osoby sprawującej opiekę nad małoletnim (i) dzieckiem (ćmi).* a) Czy dziecko ma ustalone uprawnienia do renty renty socjalnej - innej TAK - NIE. Jeżeli tak, podać imię dziecka, nazwę i adres organu rentowego oraz numer świadczenia.. b) Czy dziecko przebywa w domu dziecka lub innej placówce opiekuńczo wychowawczej, zapewniającej całkowitą opiekę nad dzieckiem TAK - NIE. Czy ponoszone są choćby w części koszty utrzymania TAK - NIE. Jeżeli tak, podać imię dziecka... c) Czy Pan (i) korzysta ze świadczeń z funduszu alimentacyjnego TAK - NIE. Jeżeli tak, podać Oddział ZUS i numer świadczenia. Imię i nazwisko osoby sprawującej opiekę Stopień pokrewieństwa w stosunku do dziecka - dzieci... Nr dowodu osobistego.. 5. W związku z uprawnieniami do wojskowej renty rodzinnej i świadczeniem emerytalno-rentowym / ZUS, KRUS, inne / proszę o wypłacanie wojskowej renty rodzinnej od dnia.tak/nie* 6. Rentę rodzinną proszę przekazywać :* na mój rachunek w banku za pośrednictwem urzędu pocztowego na niżej podany adres Kod pocztowy. Poczta Miejscowość Gmina Dzielnica.. Ulica.. Nr domu... Nr lokalu Korespondencję proszę przekazywać na adres:.... Nr telefonu.. Świadoma (y) odpowiedzialności karnej z art. 233 KK, który za składanie nieprawdziwych zeznań przewiduje do 3 lat pozbawienia wolności, oświadczam, że dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem. Zgodnie z ustawą z dnia r. o ochronie danych osobowych ( Dz. U. z 2016 r., poz. 922 ) wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów, które są niezbędne do wykonywania określonych prawem zadań realizowanych dla dobra publicznego, a mianowicie obrachunku, wypłaty i rozliczeń świadczeń emerytalno-rentowych dla emerytów i rencistów wojskowych. Potwierdzam, że otrzymałam(em) informację dot. funduszu socjalnego dla emerytów i rencistów.. (data, podpis wnioskodawcy) Na podstawie okazanego dokumentu stwierdzającego tożsamość wdowy -wdowca-matki lub ojca zmarłego pełnoletniego dziecka. ( seria i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość) stwierdza się, że dane zawarte w części II w pkt. 1 wniosku są zgodne z wpisami dokonanymi w okazanym dokumencie. *niepotrzebne skreślić... (pieczątka i podpis osoby przyjmującej wniosek ) 4

5 KLAUZULA INFORMACYJNA Zgodnie z art. 13 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osóbfizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/W (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (Dz.Urz.UE.L Nr 119, str. 1), zwanego dalej RODO Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Olsztynie informuje o zasadach przetwarzania Pani/Pana danych osobowych oraz o przysługujących Pani/Panu prawach z tym związanych: 1. Administratorem Danych Osobowych zbieranych i przetwarzanych przez Biuro jest Dyrektor Wojskowego Biura Emerytalnego w Olsztynie, adres Biura: Al. Warszawska 96, Olsztyn. 2. Inspektor Ochrony Danych Osobowych dane adresowe: Al. Warszawska 96, Olsztyn. Tel wbeolsztyn@ron.mil.pl 3. Dane osobowe zbierane i przetwarzane są w celu niezbędnym dla wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na Administratorze tzn. wykonywanie przez organ emerytalny czynności i zadań wynikających z przepisów prawa. 4. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest wymogiem ustawowym, wynika z realizacji obowiązków wynikających z przepisów prawa. Niepodanie adekwatnych danych spowoduje niemożliwość realizacji celu. 5. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych w celach wskazanych w pkt. 3, dane osobowe nie będą udostępniane podmiotom innym niż upoważnione na podstawie przepisów prawa. 6. Dane osobowe od momentu pozyskania będą przechowywane przez okres wynikający z regulacji prawnych, kategorii archiwalnej dokumentacji określonej w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt. Kryteria okresu przechowywania ustala się w oparciu o klasyfikację i kwalifikację dokumentacji w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt. 7. Osobie, której dane są przetwarzane przez Administratora WBE Olsztyn przysługują określone prawa dotyczące jej danych osobowych: Prawo dostępu do danych, w tym prawo do uzyskania kopii tych danych; Prawo żądania sprostowania (poprawienia) danych osobowych; Prawo do żądania usunięcia danych osobowych (prawo do bycia zapomnianym); Prawo do żądania ograniczenia przetwarzania danych; Prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych osobowych; Prawo do przenoszenia danych. 8. Osoby, których dane są przetwarzane przez WBE mają prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego (Prezes Urzędu Ochrony Danych Osobowych) w przypadku uznania przez Pana/Panią naruszenia przepisów RODO.... /data i podpis / 5