WNIOSEK O POLSKĄ 폴란드연금청구서

Transkrypt

1 UMOWA O ZABEZPIECZENIU SPOŁECZNYM MIĘDZY RZECZĄPOSPOLITĄ POLSKĄ A REPUBLIKĄ KOREI 폴란드공화국과대한민국간의사회보장협정 WNIOSEK O POLSKĄ 폴란드연금청구서 EMERYTURĘ RENTĘ Z TYTUŁU NIEZDOLNOŚCI DO PRACY 노령연금 장애연금 Formularz w pkt od 1 do 7 wypełnia wnioskodawca drukowanymi literami wpisując tekst w miejscach wykropkowanych oraz zaznaczając krzyżykiem odpowiednią kratkę. Formularz w pkt 8 wypełnia instytucja koreańska. 청구자는 1 부터 7 항목까지인쇄체로작성하되점선에내용을기재하고간략히답변및 x 표를하시오. 한국의권한있는기관은동서식의 8 번항목을작성하시오. 1. Informacje dotyczące osoby ubezpieczonej 가입자에관한정보 1.1 Nazwisko.... 성 1.2 Nazwisko rodowe 가족성 1.3 Inne używane nazwiska 현재성이전에사용한성씨 1.4 Imiona.. 이름 1.5 Data urodzenia (1) Miejsce urodzenia... 생년월일 출생장소 1.6 Imię ojca. Imię matki. 부친이름 모친이름 1.7 Płeć mężczyzna kobieta 성별남여 1.8 Stan cywilny 결혼상태 wolny/ a żonaty/ zamężna rozwiedziony/ a 미혼기혼이혼 w separacji 별거 wdowiec/ wdowa 사별

2 1.9 Adres zamieszkania w Korei..... 한국내주소지 1.10 Ostatni adres zamieszkania w Polsce... 폴란드내최종거주주소 1.11 Numer identyfikacyjny w Polsce (2) 폴란드개인식별번호 (2) 1.12 Koreański Krajowy Numer Emerytalny lub Numer Rejestracyjny Zamieszkania (Cudzoziemca).. 한국국민연금번호또는주민 ( 외국인 ) 등록번호 2

3 1.13 Zgłaszałem/ am poprzednio w polskiej instytucji ubezpieczeniowej wniosek o emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy 폴란드보험기관에폴란드노령연금-장애연금을기청구했는지여부 tak 예 Jeśli tak, podać: 예인경우, 제출하시오 : nie 아니오 nazwę instytucji 기관명칭 adres instytucji 기관주소 numer sprawy 사건번호 Ubiegam się o rentę z tytułu niezdolności do pracy spowodowanej wypadkiem w drodze do pracy lub z pracy 통근재해 ( 출퇴근중사고 ) 를이유로장애연금을기정구했는지여부 tak (3) 예 (3) nie 아니오 2. Informacje dotyczące przebiegu ubezpieczenia 보험이력관련정보 od (rok miesiąc dzień) 부터 ( 년-월-일 ) W okresie 기간 do (rok miesiąc dzień) 까지 ( 년-월-일 ) Podać kolejno, co Pan/ i robił/ a od ukończenia 15 lat życia: studia, praca najemna, praca na własny rachunek, służba wojskowa, pozostawanie bez pracy, wychowywanie dzieci (4) 사망자가 15 세이후한일을순서대로기재 : 학업, 임금근로, 자영, 군복무, 미 Dokładnie określić rodzaj wykonywanego zawodu lub pracy 직업또는수행한근로를구체적으로기재 Państwo wykonywanej pracy 근로수행장소기재 Wymienić dołączone dowody (5) 보충증거 기재 (5) 근로기간, 양육 (4) 3

4 4

5 3. (6) (7) Ustalenie podstawy wymiaru emerytury renty (6) (7) 연금 (pension) 연금 (annuity) 평가기준설정 3.1 Do ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty proszę przyjąć: 연금산정기준설정을위해다음을이용해주시오 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych, wybranych z ostatnich 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku, tj. od... do 청구서가제출되기직전 20 역년중선택된연속된 10 역년의기간동안의폴란드법령규정에따라사회보험또는퇴직및연금에대한보험료의산정을위해고려된평균기준소득. 즉, ( 부터... 까지...) przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 20 lat kalendarzowych przypadających przed rokiem zgłoszenia wniosku, wybranych z całego okresu podlegania ubezpieczeniu 신청서제출전모든보험가입기간에서선택된 20 역년동안폴란드법령규정에따라사회보험또는퇴직과연금보험료산정을위해고려된평균기준소득 przeciętną podstawę wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub na ubezpieczenia emerytalne i rentowe na podstawie przepisów prawa polskiego w okresie 10 kolejnych lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok, w którym rozpocząłem/ ęłam ubezpieczenie za granicą po raz pierwszy, ponieważ w okresie 20 lat kalendarzowych poprzedzających bezpośrednio rok zgłoszenia wniosku nie byłem/ am ubezpieczona w Polsce 본인이신청직전 20 년동안폴란드내에서가입되어있지않은경우, 최초로해외보험을시작하기직전의연속된 10 역년기간동안폴란드법령규정에따라사회보험또는퇴직및연금보험료산정을위해고려된평균기준소득 podstawę wymiaru składki na podstawie przepisów prawa polskiego z okresu faktycznego podlegania ubezpieczeniu, tj. od do 실제보험기간에서폴란드법령규정에따라보험료산정을위해고려된기준소득, 즉, 부터... 까지 podstawę wymiaru wcześniej pobieranej emerytury lub renty z tytułu niezdolności do pracy 과거에근로불능이유로지급받던퇴직또는연금의산정을위해고려된기준소득 podstawę wymiaru emerytury przyjętej do ustalenia świadczenia przedemerytalnego 조기퇴직확인전이용된퇴직연금산정을위해고려된기준소득 5

6 Jeżeli Pan/ i nie zaznaczy odpowiedniej kratki, podstawa wymiaru emerytury renty zostanie ustalona przez ZUS na podstawie przedłożonych dokumentów w wariancie najkorzystniejszym. 답변이없을경우 ZUS 는제출된서류를근거로연금사정을위한기준소득을가장적절한방법으로설정할것이다. 6

7 4. Oświadczenie wnioskodawcy 신청자확인 Oświadczam, że: 본인은다음을확인한다 : 4.1 Nadal wykonuję działalność zawodową tak nie 직업활동지속여부예아니오 Data, od której ustała lub ustanie działalność zawodowa (1) 직업활동중단일자또는예정일자 Miesięczna wysokość przychodu z tytułu wykonywanej działalności zawodowej 직업활동통한소득월액. 4.2 Pobieram 수급중인급여내역 wynagrodzenie za czas niezdolności do pracy, zasiłek chorobowy z ubezpieczenia społecznego lub świadczenie rehabilitacyjne (8) 장애기간동안보상금, 사회보험질병수당또는재활급여 (8) tak nie 예 아니오 Data zaprzestania pobierania tych świadczeń (1) 해당급여수급중단예정일 4.3 Pobieram polską emeryturę rentę tak nie 폴란드연금 (pension annuity) 수급여부 예 아니오 Jeśli tak, należy podać: 예인경우, 기재하시오 : nazwę instytucji wypłacającej świadczenie 급여지급기관명칭 adres instytucji 기관주소 numer sprawy 사건번호 Jestem Nie jestem 해당 비해당 członkiem otwartego funduszu emerytalnego (OFE) (9) 공개퇴직기금가입자 (OFE) (9) 4.5 Wnoszę o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE za pośrednictwem ZUS na dochody budżetu państwa (10) 본인은 ZUS 를통해공개퇴직기금계좌적립액을국가예산수입으로이전을신청한다 (10) tak 예 nie 아니오 4.6 Zgłaszałem/am wniosek o ustalenie kapitału początkowego (9) tak nie 초기자본설정을신청한다 (9) 예아니오 Jeśli tak, należy podać oddział ZUS 예일경우, ZUS 지사를표시하시오. 7

8 4.7 Jestem Nie jestem 해당 비해당 właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego (11) (12) w Polsce, w Korei lub w innym państwie (11) (12) 폴란드, 한국또는다른나라에 헥타르의농장소유자, 공동소유자또는점유자이다 8

9 5. Informacje dotyczące małżonki/ a osoby ubezpieczonej (11) 가입자배우자관련정보 (11) 5.1 Nazwisko.... 성 5.2 Imiona.. 이름 5.3 Data urodzenia (1) Miejsce urodzenia... 생년월일출생장소 5.4 Małżonka/ małżonek 남편 / 아내 jest 해당 nie jest 비해당 właścicielem, współwłaścicielem lub posiadaczem gospodarstwa rolnego o powierzchni... ha położonego w Polsce, w Korei lub w innym państwie (12) 폴란드, 한국또는다른나라에서 헥타르의농장소유자, 공동소유자, 또는점유자이다 (12) 5.5 Małżonka/ małżonek 남편 / 아내 ma 확보 nie ma 미확보 ustalonego prawa do emerytury renty 연금 (pension annuity) 수급권 Jeśli tak, należy podać: 예일경우, 기재하시오 : nazwę instytucji wypłacającej świadczenie 연금급여지급기관명칭 numer świadczenia 수급권번호 Małżonka/ małżonek 남편 / 아내 podlega 자격있음 nie podlega 자격없음 obowiązkowemu ubezpieczeniu społecznemu rolników. 농부대상의무사회보험. 6. Identyfikacja bankowa 은행확인 6.1 Należności z tytułu przysługującej emerytury renty proszę przekazywać na rachunek bankowy: 다음은행계좌로연금을이체해주시오 : 6.2 Nazwa banku.. 은행명칭 6.3 Adres banku... 은행주소 Kod banku... 은행코드 6.5 Numer rachunku bankowego (13).... 은행계좌번호 (13) 9

10 Do wniosku dołączam dowodów 본인은동신청서에서류를첨부한다. 10

11 7. Świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie nieprawdziwych zeznań oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku podane zostały zgodnie z prawdą, co potwierdzam własnoręcznym podpisem 본인은거짓진술에대한형사적책임을알고있습니다 ; 본인은아래에서명함으로써이신청서에포함된모든자료가본인이확인한사실과일치함을맹세합니다. Data Podpis wnioskodawcy.. 일자 신청인의서명 8. WYPEŁNIA KOREAŃSKA INSTYTUCJA WŁAŚCIWA/ 한국국민연금공단작성 8.1 Potwierdzamy, że dane osobowe zawarte w tym formularzu są zgodne z danymi zawartymi w oryginalnych dokumentach przedłożonych przez wnioskodawcę/ 동서식에포함된개인정보가신청자가제출한원본서류의자료와일치함을확인합니다. 8.2 Data złożenia wniosku (1) 신청일자 8.3 Pieczątka 8.4 Data 직인 일자 8.5 Podpis urzędnika.. 권한있는관리인의서명 11

12 UWAGI 주해 (1) Datę należy wpisać podając rok, miesiąc, dzień np. 날자는다음과같이년, 월, 일로기재되어야한다 : (2) (3) (4) (5) Należy podać numer ewidencyjny PESEL, a jeżeli nie nadano PESEL, należy podać serię i numer dowodu osobistego lub paszportu. Należy podać również NIP w przypadku osoby, dla której identyfikatorem podatkowym jest NIP. PESEL 기록번호를기재할것, PESEL 이없는경우는개인식별번호또는여권번호기재. 또한 NIP 가납세자번호일경우 NIP 기재할것. Należy dołączyć kartę wypadku w drodze do pracy lub z pracy. 출퇴근중사고보고서첨부. Osoby wykonujące pracę na własny rachunek będące rolnikami (domownikami) powinny podać miejsce położenia gospodarstwa rolnego (miejscowość, powiat, województwo). 본인자신을위해노동하는농부 ( 가장 ) 인자는농장의위치 ( 소재지, 지역, 지방 ) 를기재하시오. Przyznanie świadczeń uzależnione jest od udokumentowania okresów ubezpieczenia. Dokumentami potwierdzającymi okresy ubezpieczenia w Polsce są m.in.: zaświadczenia o zatrudnieniu wydawane przez pracodawców lub następców prawnych, legitymacje ubezpieczeniowe, dowody potwierdzające ubezpieczenie z tytułu prowadzenia działalności na własny rachunek, książeczka wojskowa, jak również zaświadczenie uczelni stwierdzające fakt ukończenia studiów wyższych i programowy ich wymiar w przypadku nauki w szkole wyższej, skrócony akt urodzenia dziecka w przypadku niewykonywania pracy z powodu opieki nad dzieckiem w wieku do lat 4. Dokumentami potwierdzającymi okresy prowadzenia gospodarstwa rolnego lub pracy w nim przed dniem r. są: zaświadczenie urzędu gminy, zeznania świadków, inne. Wszelkie dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez koreańską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. Nieudokumentowanie okresów ubezpieczenia w Polsce spowoduje brak możliwości ustalenia prawa do polskiego świadczenia. 연금승인은보험가입기간서류에근거한다. 연금가입기간증빙서류는무엇보다다음과같다 : 사용자또는법적승계자가발급한고용확인서, 보험신분확인증명서, 본인자신을위한 [ 자영 ] 활동종사에따른보험증명서, 군대서류, 고등교육기관에서학업을하는경우고등교육및그에상응하는프로그램완료사실을증빙하는학교서류, 4 세이하의자녀양육으로인해근로를하지않은경우자녀출생증명서 년 7 월 1 일이전농장이나농장근로종사기간확인서류는다음과같다 : 공동체위원회확인, 법적증서, 기타. 모든서류는원본또는한국보험기관, 공증인, 또는폴란드공화국영사의확인을받은사본을제출해야한다. 폴란드보험기간서류제출을하지못할경우폴란드급여권리설정을할수없게된다. (6) Dla celów ustalenia podstawy wymiaru emerytury renty: - w przypadku pracowników najemnych należy dołączyć zaświadczenie zawierające dane o podstawie wymiaru składki na ubezpieczenie społeczne lub ubezpieczenia emerytalne i rentowe albo zaświadczenie o wynagrodzeniu wystawione przez pracodawcę (lub następcę prawnego) lub legitymację ubezpieczeniową zawierającą wpisy o wysokości wynagrodzenia; - w przypadku osób pracujących na własny rachunek należy podać numer konta płatnika składek, a jeżeli działalność była wykonywana przed objęciem jej obowiązkowym ubezpieczeniem społecznym zaświadczenie organizacji społecznozawodowej (np. Cechu Rzemiosł). Dokumenty należy przedłożyć w oryginale albo ich kopie poświadczone przez koreańską instytucję ubezpieczeniową, notariusza lub konsula RP. 연금액고려를위한기준으로 : - 임금근로자의경우, 사회보험또는퇴직및연금보험기여금의기준과관련된정보확인서또는사용자 ( 또는법정대리인 ) 가제공한금액에대한확인서, 또는금액에대한정보를포함하는보험사실확인서의첨부가필요하다. - 자영자인경우, 수개의기여금납부자계좌첨부가필요하며또만약의무사회보험선택이전에수행한활동인경우, 사회보험기관 (Cech Rzemiosl 와같은 ) 의확인서가첨부되어야한다. 서류는원본, 또는한국연금기관, 공증기관이나폴란드공화국영사의확인을받은사본을제출하여야한다. (7) (8) Nie dotyczy osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. 농부대상사회보험체계에서근로불능으로인한폴란드연금 (pension annuity) 청구자에게는적용되지않는다. Należy wypełnić, jeśli osoba wnioskująca o polską emeryturę rentę pobiera świadczenie związane z czasową niezdolnością do pracy chorobą (bez względu na podmiot wypłacający to świadczenie) lub też świadczenie rehabilitacyjne wypłacane po wyczerpaniu zasiłku chorobowego w przypadku, gdy osoba jest nadal niezdolna do pracy, a dalsze leczenie lub rehabilitacja rokują odzyskanie zdolności do pracy. 폴란드연금청구자가여전히근로불능또는근로능력회복을위해재활이필요한상황에서일시적근로불능관련급여인질병급여 ( 급여지급기관과관계없이 ) 또는병가후지급되는재활급여가소진된경우작성해야한다. 12

13 (9) Dotyczy wyłącznie osób urodzonych po r 년 12 월 31 일이후출생한자에게만적용된다. 13

14 (10) Wypełnia osoba ubezpieczona, która jest członkiem OFE. Osobie urodzonej po r. przysługuje emerytura w wieku niższym niż powszechnie obowiązujący, tj. niższym niż 60 lat dla kobiet i 65 lat dla mężczyzn (art. 46, 50, 50a, 50e lub art.184 ustawy z dnia r. o emeryturach i rentach z Funduszu Ubezpieczeń Społecznych, art. 88 ustawy z dnia r. Karta Nauczyciela, art. 3 ustawy z dnia r. o zmianie ustawy o emeryturach i rentach z FUS oraz ustawy Karta Nauczyciela) pod warunkiem nie przystąpienia do otwartego funduszu emerytalnego. Warunek ten jest spełniony także wówczas, gdy osoba, która przystąpiła do OFE, wystąpi o przekazanie środków zgromadzonych na rachunku w OFE, za pośrednictwem ZUS, na dochody budżetu państwa. 공개퇴직기금의회원인가입자가작성 년 12 월 31 일이후출생자는공개퇴직기금에참여자지않은경우, 여자의경우 60 세, 남자의경우 65 세인일반적인퇴직연령이전에연금수급자격이있다 (1998 년 12 월 17 일사회보험기금의연금에관한법 48 조, 50 조, 50a 조, 50e 조, 또는 184 조, 그리고 1982 년 1 월 26 일교원설립허가법제 88 조, 2005 년 7 월 7 일사회보험기금중연금관련법령변경에관한법제 3 조, 교직원설립허가법령 ). 이와함께공개퇴직기금참여자였던가입자가사회보험기관을통해공개퇴직연금에적립된기금을국가예산소득계정으로이전함으로써동조건을충족할수있다. (11) Dotyczy wyłącznie osób wnioskujących o polską emeryturę rentę z tytułu niezdolności do pracy z systemu ubezpieczenia społecznego rolników. 농부대상사회보험제도에서근로불능을사유로폴란드연금을신청하는자에게만적용된다. (12) Przez posiadanie gospodarstwa rolnego należy rozumieć faktyczne władanie takim gospodarstwem, jak np. użytkowanie, dzierżawienie. 농지점유는사용자, 소작인등과같이해당토지를실질적으로관리한다는의미이다. (13) Należy dołączyć zaświadczenie banku potwierdzające prowadzenie powyższego rachunku bankowego. 위에서언급한은행계좌의사용을증명하는은행확인서첨부 14