W toku kontroli ustalono co następuje:



Podobne dokumenty
Pan Damian Maniara DAM-MED Damian Maniara ul. Kościelna 34 Laskowiec Ostrołęka

Pani Grażyna Rakowiecka Dom Seniora w Zawadach Dworskich Zawady Dworskie Płoniawy-Bramura

Pan Adrian Marczyński Pielęgniarski Dom Opieki Ariadna ul. Podkowiańska Milanówek

Protokół z kontroli doraźnej przeprowadzonej w

PS.1.JJ.431-2/4/11. Protokół

Protokół z kontroli sprawdzającej w Schronisku dla Kobiet Towarzystwa Pomocy im. św. Brata Alberta w Lipowej w dniu 11 września 2012 r.

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Fundacja Braci św. Brata Alberta Dom dla Ludzi Starszych, Bezdomnych i Samotnych Działy Czarnowskie Dąbrówka

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

Pani Anna Barczak vel Kajetaniak Dom Opieki Marianówka Polaki 30a Kotuń

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej. WP-III Protokół

nr PS-IV

Pani Wioletta Sitnicka Podmiot prowadzący Dom Opieki FLORANS ul. Kręta Stare Babice

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Pani Róża Dolińska Róża ul. Lutza 28/ Łomianki - Dąbrowa

Pan Zbigniew Galas Podmiot prowadzący placówkę Dom Opieki Pogodna Przystań ul. Mickiewicza Stara Wieś

WOJEWODA DOLNOŚLĄSKI Wrocław, dnia U - czerwca 2018 r. ZP-KNPS MG WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

SZCZEGÓŁOWE USTALENIA KONTROLNE.

nr PS-IV

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej WP-III Protokół

1. Oznaczenie jednostki podlegającej kontroli, jej siedzibę, adres oraz imię i nazwisko kierownika:

nr PS-IV

PROTOKÓŁ kontroli doraźnej przeprowadzonej w dniu 17 marca 2011 r. w Domu Opieki Marina", ul. Przestrzenna 29, Szczecin.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej

P R O T O K Ó Ł KONTROLI D O R A Ź N E J

Pan Waldemar Woźniakowski podmiot prowadzący placówkę Prywatny Dom Opieki GERMED ul. Klaudyny 32/ Warszawa

Warszawa, dnia 26 czerwca 2012 r. Poz. 719

nr PS-IV

Protokół kontroli kompleksowej przeprowadzonej w

Egzemplarz nr 2. Podmiot kontrolowany: Polsko-Belgijskie Towarzystwo Pomocy Socjalnej Szczecin-Antwerpia ul. Hryniewieckiego Szczecin

P R O T O K Ó Ł z kontroli doraźnej przeprowadzonej w Domu Pomocy Społecznej w Białogardzie

PROTOKÓŁ. Kontrola miała na celu sprawdzenie warunków zakwaterowania osób przebywających na turnusie rehabilitacyjnym.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej

PS-II Sz. P. Maciej Frąckowiak Dom Opieki Senior Łubowo 14C Łubowo. Zalecenia pokontrolne

Emilia i Adam Wiśniewscy Pensjonat BOSS s. c. Emilia i Adam Wiśniewscy Nowe Grabie 47, Gąbin

Pan. Dom Pielęgnacyjno-Opiekuńczy Dworek. ul. Strużańska 10

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Egzemplarz Nr 2. Okres objęty kontrolą: od 01 stycznia 2012 r. do dnia kontroli.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej

DOMY OPIEKI SPOŁECZNEJ ALEKSANDRA RUTKOWSKA

nr PS-IV

Pani Małgorzata Wilkowska Zielona Kraina ul. Olesin Warszawa

1. Oznaczenie jednostki podlegającej kontroli, jej siedzibę, adres oraz imię i nazwisko kierownika:

Pan Janusz Mietelski Dom Seniora Twój Domek ul. Piotra Skargi Milanówek

Protokół. Egzemplarz Nr 1

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

Spółka Cywilna reprezentowana przez Panią Dorotę Gajewską Panią Marię Dacz Prywatny Dom Opieki ul. Zręby Warszawa

P R O T O K Ó Ł. kontroli okresowej przeprowadzonej w zakładzie pracy chronionej Włodzimierz Pokorski, ul. Kilińskiego 93, Trzebiatów.

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 33/2014 z dnia 11 lipca 2014 r.

PS.1.LS /08 P R O T O K Ó Ł

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej

S. RóŜa Handzewniak Dyrektor Całodobowego Domu Opieki Dla Kobiet Plac Reszki Buk. Zalecenia pokontrolne

PS.II-3, /09 P R O T O K Ó Ł

system przyzywowo-alarmowy. W dniu kontroli stwierdzono, że system przyzywowoalarmowy

nr PS-IV

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej

PS MR-K P R O T O K Ó Ł

PROTOKÓŁ. kontroli problemowej przeprowadzonej w Środowiskowym Ognisku Wychowawczym Nr 3 TPD w Świnoujściu w dniu 03 września 2009 r.

Małopolski Urząd Wojewódzki w Krakowie Wydział Polityki Społecznej PS.XIV.AB

Pani Dorota Katarzyna Małecka Dom Seniora Modrzew ul. Irysów Piaseczno

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE WYDZIAŁ POLITYKI SPOŁECZNEJ

P R O T O K Ó Ł. Egzemplarz Nr 1 S AK.JC

Egzemplarz Nr 2. (Zał. nr 1 - upoważnienie, plan kontroli, powiadomienie o kontroli). Ustalenia ogólne:

Pani Małgorzata Palimąka Słoneczny Dom Małgorzata Palimąka, Janina Tekieli s.c. Gródek 49 c Policzna

P R O T O K Ó Ł. z kontroli problemowej przeprowadzonej w zakładzie pracy chronionej Włodzimierz Pokorski, ul. Kilińskiego 93, Trzebiatów.

Dom Pomocy Społecznej w Rabce-Zdroju

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 23/2014 z dnia 7 maja 2014 r.

Pani Dorota Mędrzycka Kierownik Miejsko-Gminnego Ośrodka Samopomocy Środowiskowej w Karczewie

P R O T O K Ó Ł. z kontroli problemowej przeprowadzonej w Zakładzie Przetwórstwa Spożywczego Michał Szugalski, ulica Kolejowa 4, Bobolice.

PS-Pi Protokół kontroli

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

PODLASKI URZĄD WOJEWÓDZKKI W BIAŁYMSTOKU

Egzemplarz Nr 1 PS.1.LS /09 P R O T O K Ó Ł

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

2. Imię i nazwisko, stanowisko służbowe inspektorów oraz numer i data upoważnienia do przeprowadzania kontroli:

PROTOKÓŁ. na podstawie upoważnienia Wojewody Zachodniopomorskiego nr 19/2015 z dnia 22 kwietnia 2015 r.

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

Aktualność dokumentacji w podmiocie wykonującym działalność leczniczą :

MAŁOPOLSKI URZĄD WOJEWÓDZKI W KRAKOWIE

WOJEWODA DOLNOŚLĄSKI Wrocław, dnia S? lutego 2019 r.

Pan Waldemar Woźniakowski Prywatny Dom Opieki GERMED ul. Łęczna Nowy Dwór Mazowiecki

OPIS PRZEDMIOTU ZAMÓWIENIA usługi opieki społecznej, obejmujące miejsca noclegowe

Wrocław, dnia 30 marca 2018 r. WOJEWODA DOLNOŚLĄSKI ZP-KNPS EP

Informacje na temat Domów Pomocy Społecznej w województwie zachodniopomorskim 2015 r.

WYSTĄPIENIE POKONTROLNE

S EP P R O T O K Ó Ł

Adres kontrolowanej jednostki: Specjalistyczny Ośrodek Wsparcia dla Ofiar Przemocy w Rodzinie w Białogardzie Białogard, ul.

Poznań, 14 października 2010 r.

Warszawa, dnia 14 maja 2018 r. Poz. 896

PROTOKÓŁ kontroli doraźnej przeprowadzonej w dniu 21 czerwca 2010 roku w Prywatnym Domu Pomocy " RICCARDO", ul. Słoneczna 3, Pełczyce.

Egz. nr 2 S AW P R O T O K Ó Ł

PROTOKÓŁ. z kontroli przeprowadzonej w Przedsiębiorstwie Produkcyjno Usługowo Handlowym KEL MET Jarosław Kieler

PROTOKÓŁ. kontroli problemowej przeprowadzonej w Placówce Opiekuńczo-Wychowawczej, Socjalizacyjnej Dzieciowisko w Świdwinie w dniu 26 marca 2009 r.

WOJEWODA DOLNOSLĄSKI. Wrocław, dnia kwietnia 2019 r. ZP-KNPS MG

P R O T O K Ó Ł KONTROLI SPRAWDZAJĄCEJ przeprowadzonej w Domu Seniora Pogodna Jesień w Rokitnie 61, gm. Przytoczna w dniu 24 marca 2014r.

Egzemplarz nr 1 P R O T O K Ó Ł

Pan Jarosław Świerczewski Dyrektor Programu SOS Wioski Dziecięce w Siedlcach

Egz. nr 1 S AW P R O T O K Ó Ł

Transkrypt:

Protokół kontroli doraźnej przeprowadzonej w dniu 22 października 2014 r. w siedzibie Stowarzyszenia Obywatelskiego Marina mieszczącego się przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie. Na podstawie art. 22 ust. 10 ustawy z dnia 12 marca 2004 r. o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r., poz. 182 z późn. zm.) oraz rozporządzenia Ministra Polityki Społecznej z dnia 23 marca 2005 r. w sprawie nadzoru i kontroli w pomocy społecznej (Dz. U. z 2005 r. Nr 61, poz. 543 z późn. zm.) w dniu 22 października 2014 r. na podstawie upoważnienia Nr 53/2014 z dnia 20 października 2014 r. wydanego w. z. Wojewody Zachodniopomorskiego przez Wicewojewodę Ryszarda Mićko, zespół inspektorów Wydziału Spraw Społecznych Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie w składzie: - Janina Jakubowska starszy inspektor - osoba kierująca zespołem, - Ewa Pospieszyńska - inspektor wojewódzki, przeprowadził kontrolę doraźną xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx w zakresie legalności prowadzenia działalności domu opieki Rezydencji Członkowskiej S.O. Marina przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie. Zakresem kontroli objęto zagadnienie dotyczące niedopełnienia przez Stowarzyszenie Obywatelskie Marina obowiązków wynikających z art. 67 ustawy o pomocy społecznej (Dz. U. z 2013 r. poz.182 z późn.zm.). W czasie kontroli xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx Ustalenia ogólne Zgodnie z art. 69 ust.1 ustawy o pomocy społecznej w przypadku prowadzenia przez Kościół Katolicki, inne kościoły, związki wyznaniowe oraz organizacje społeczne, fundacje i stowarzyszenia, w ramach działalności statutowej placówek zapewniających całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku stosuje się art. 67 ust. 1-3, art. 68 i art. 68a. W myśl art. 67 ust.1 ustawy o pomocy społecznej działalność gospodarcza w zakresie prowadzenia placówki zapewniającej całodobowa opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym lub osobom w podeszłym wieku może być prowadzona po uzyskaniu zezwolenia wojewody. Podczas Kontroli xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx kontrolującym kserokopię następujących dokumentów: - odpis z ewidencji stowarzyszeń zwykłych (pismo z dnia 07.07.2011 r. Urzędu Miasta Szczecin), - Regulamin Działalności Stowarzyszenia Obywatelskiego Marina w Szczecinie. Z dokumentów tych wynika, że Stowarzyszenie Obywatelskie Marina w Szczecinie zostało wpisane do ewidencji stowarzyszeń zwykłych w Urzędzie Miasta Szczecin pod nr 419 1

i prowadzi działalność w oparciu o Regulamin działalności z dnia 01.01.2011 r. ze zmianami z dnia 17.06.2011 r. Z treści ww. Regulaminu wynika, że Stowarzyszenie Obywatelskiego Marina jest organizacją typu non profit działającą w celu organizacji życia codziennego członków wyłącznie w oparciu o samopomoc członkowską i świadczenia wzajemne członków stowarzyszenia, w tym składki członkowskie. Z dokumentu potwierdzającego wpis do ewidencji stowarzyszeń prowadzony przez Urząd Miasta Szczecin wynika że siedziba Stowarzyszenia Obywatelskiego Marina mieści się przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx w budynku przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie świadczona jest wzajemna samopomoc członkowska na rzecz osób wymagających opieki. Zaprzeczył przy tym, by prowadzona była działalność w rozumieniu art. 67 ust.1 ustawy o pomocy społecznej. W toku kontroli ustalono co następuje: Zespół inspektorów ustalił, że w dniu kontroli tj. 22 października 2014 r. w siedzibie Stowarzyszenia Obywatelskiego przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie przebywało 17 osób w podeszłym wieku. W znacznej większości były to kobiety. Osoby te w zdecydowanej większości wykazywały małą zdolność do nawiązania logicznego kontaktu słownego. Kontrolującym udało się przeprowadzić krótką rozmowę z 3 osobami, które nie zgłaszały niezadowolenia z pobytu. W pokoju dziennego pobytu usytuowanym w przyziemiu przebywało 14 osób. Część z nich siedziała na sofach pod oknami, trzy osoby znajdowały się na wózkach inwalidzkich, pozostałe osoby zajmowały krzesła przy długim stole. Ustalono, że w pokojach usytuowanych na piętrze przebywały trzy osoby, w tym jedna osoba leżąca. Osobom przebywającym się w pokoju dziennego pobytu towarzyszyły 4 osoby (osoby ubrane w fartuchy w ocenie kontrolujących, świadczące opiekę ww. grupie). W czasie wizytacji w pokoju dziennego pobytu zwrócono uwagę, iż 4 osoby ubrane w fartuchy interesowały się siedzącymi osobami w podeszłym wieku, okrywano im nogi kocami, natłuszczano twarz (14 osobom), pytano ich czy czegoś nie potrzebują, ze strony tych osób nie było żadnych zgłoszeń. Jedna z osób w fartuchu głośno konwersowała z osobą siedzącą na wózku inwalidzkim. Z rozmowy tej wynikało, iż osoba ta ma 96 lat. Z informacji xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx wynika, iż w budynku przy ul. Przestrzennej 29 zamieszkuje aktualnie 18 osób z tym, że jedna z tych osoba w dniu kontroli przebywała poza obiektem. Kontrolującym nie udało się ustalić czy osoby w podeszłym wieku wobec których sprawowana jest opieka są zameldowani pod wskazanym jw. adresem. Kontroli poddano warunki socjalno bytowe Budynek, w którym sprawowana jest opieka nad osobami starszymi usytuowany przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie. Teren posesji jest ogrodzony, z bramą wejściową wyposażoną w domofon. Od bramy do wejścia głównego budynku prowadzi chodnik wyłożony polbrukiem. Obiekt jest 3 - kondygnacyjny (przyziemie, wysoki parter, I - piętro) połączony z dobudowaną częścią parterową. 2

Budynek nie posiada windy. Komunikacja między poszczególnymi kondygnacjami odbywa się poprzez klatkę schodową. Ustalono, że osoby niepełnosprawne są znoszone i wnoszone do pokoi mieszkalnych usytuowanych na piętrze przez osoby sprawujące opiekę. Stwierdza się, że budynek, w którym zamieszkują osoby w podeszłym wieku, przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie posiada bariery architektoniczne. Warunki bytowe Na poziomie przyziemia, znajdują się pomieszczenia ogólnodostępne i gospodarcze,. m.in.: - pomieszczenie biurowe połączone z pomieszczeniem wyposażonym w sprzęt medyczny i w leki, - pokój dziennego pobytu służący jako jadalnia, - dwa pomieszczenia sanitarne, - pomieszczenia kuchenne. Pokój dziennego pobytu wyposażony jest w meble pokojowe (stoły, krzesła, sofy) oraz sprzęt rtv. W pomieszczeniu mieszkańcy spożywają posiłki oraz spędzają czas wolny. W pobliżu pokoju dziennego znajdują się dwa pomieszczenia sanitarne przeznaczone dla osób zamieszkałych w budynku i osób opiekujących się mieszkańcami. Jedno z pomieszczeń sanitarnych przystosowane jest dla potrzeb osób niepełnosprawnych. Na poziomie parteru i pierwszego piętra znajdują się pokoje mieszkalne, są to pokoje jednoosobowe i wieloosobowe. Kontrolujący nie otrzymali szczegółowej informacji dot. struktury i wielkości poszczególnych pokoi. Z informacji ustnej udzielonej xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx wynika, że powierzchnia pokoi jednoosobowych i wieloosobowych przypadająca na jednego mieszkańca mieści się w normach wynikających ze standardu określonego dla placówek zapewniających całodobową opiekę osobom przewlekle chorym, niepełnosprawnym lub w podeszłym wieku. Pokoje mieszkalne wyposażone były m.in.: w łóżka lub tapczany, szafy, szafki nocne, stoliki, fotele, radio, sprzęt TV. W czasie wizytacji obiektu kontrolujący nie stwierdzili nadmiernego zagęszczenia w pokojach mieszkalnych. Pokoje mieszkalne były czyste, wyposażone w meble (w stanie nadającym się do użytkowania). Pomieszczenia sanitarne W budynku znajduje się 9 łazienek w tym: 8 przy pokojach mieszkalnych i 1 łazienka ogólnodostępna - łazienki wyposażone są w urządzenia kąpielowe, umywalki i oczka wc. Osoby zamieszkałe w budynku mają dostęp do urządzeń kąpielowych i oczek wc (na 1 urządzenie kąpielowe i oczko wc przypada średnio około 2 osób). Łazienki przystosowane są do potrzeb osób niepełnosprawnych, mają zamocowane uchwyty, wyposażone są w siedziska kąpielowe. Usługi opiekuńcze W dniu kontroli w budynku przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie, przebywało ogółem 17 osób, były to osoby w podeszłym wieku, większość wykazywała małą zdolność do nawiązania logicznego kontaktu słownego. Natomiast 3 osoby wypowiadały się bardzo racjonalnie i na zadawane przez kontrolujących pytania odpowiadały, iż zamieszkują tu od jakiegoś czasu, decyzję o zamieszkaniu podjęli wspólnie z rodziną, w jednym przypadku osoba podjęła decyzję samodzielnie, osoby te czują się tu dobrze, a o opiekunach realizujących opiekę na ich rzecz wypowiadają się pozytywnie. 3

Kontrolującym nie udostępniono dokumentów na podstawie których można byłoby określić jaki zakres usług świadczonych jest na rzecz mieszkańców przez Stowarzyszenie Obywatelskie Marina. Z informacji ustnych przekazanych xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx wynika, że mieszkańcom w wykonywaniu czynności życiowych pomagają pielęgniarki i opiekunki. Pomoc ta polega na wykonywaniu toalet porannych i wieczornych, kąpieli, ubieraniu, wyprowadzaniu do toalety, wymianie pampersów, pomoc przy karmieniu lub karmienie osób wymagających karmienia. Większość osób tam przebywających wymaga zaopatrzenia w leki i pieluchomajtki. Z wyjaśnień xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx wynika, iż leki i pieluchomajtki kupowane są przez Stowarzyszenie, natomiast rodziny zwracają koszty zakupów. Zapewnienie wyżywienia i organizacji posiłków Z informacji xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx wynika, że Stowarzyszenie zapewnia 5 posiłków dziennie, które przygotowywane są w kuchni na terenie obiektu. Kontrolującym nie przedłożono informacji dot. godzin wydawania posiłków. Korzystanie ze świadczeń zdrowotnych Kontrolujących poinformowano, iż wszyscy mieszkańcy zdeklarowani są do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w miejscu ich stałego zameldowania (nie przedstawiono dokumentów w tym zakresie). Poinformowano również, że w sytuacji zagrożenia życia wzywane jest pogotowie ratunkowe. Stan i struktura zatrudnienia W dniu kontroli, w ciągu dnia opiekę sprawowały 4 osoby. Z wypowiedzi xxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxxxx wynika, ze mieszkańcami opiekują się również wolontariusze. W tym przedmiocie kontroli nie przedłożono kontrolującym żadnych dokumentów. Ustalenia W przedmiocie przyczyny niedopełnienia przez podmiot prowadzący placówkę obowiązku wynikającego z art. 67 ust. 1 ustawy o pomocy społecznej nie przedłożono kontrolującym wyjaśnień. W dniu kontroli tj. 22 października 2014 r. zespół inspektorów Wydziału Spraw Społecznych Zachodniopomorskiego Urzędu Wojewódzkiego w Szczecinie stwierdził, że w siedzibie Stowarzyszenia Obywatelskiego "Marina" przy ul. Przestrzennej 29 w Szczecinie, przebywają osoby starsze, chore, które wymagają całodobowej opieki. Ustalono, że Stowarzyszenie Obywatelskie Marina prowadzi placówkę zapewniającą całodobową opiekę osobom niepełnosprawnym, przewlekle chorym oraz osobom w podeszłym wieku bez zezwolenia Wojewody. Pouczenie Kontrolę odnotowano w książce kontroli pod numerem 1/2014. Przed podpisaniem protokołu kontroli, kontrolowany może zgłosić zastrzeżenia na piśmie co do jego treści w ciągu 7 dni od dnia otrzymania do podpisu. Odmowa podpisania protokołu powinna być poprzedzona złożeniem pisemnych wyjaśnień przyczyn odmowy nie stanowi przeszkód do wszczęcia postępowania pokontrolnego. 4

Protokół sporządzono w dwóch jednobrzmiących egzemplarzach, które otrzymują: 1. Stowarzyszenie Obywatelskie Marina ul. Przestrzenna 29 70-800 Szczecin 2.a/a. Podpis kontrolowanego: Podpisy kontrolujących: Oświadczam, że zostałem zapoznany z treścią niniejszego protokołu i otrzymałem jeden jego egzemplarz. (miejscowość i data).. (podpis kontrolowanego) 5