- niezapewnienia atwozmywalnoci sprztów (kozetek, szafek zlewozmywakowych, krzese itp.), - braku rodka do dezynfekcji sprztu lub stosowania rodka o zbyt wskim spektrum dziaania, - zbyt dugiego czasu uywania roztworu roboczego do dezynfekcji narzdzi, - niewaciwego przechowywania (bez zabezpieczenia lub opisu) stonych preparatów dezynfekcyjnych. Rys. 5. Odsetek nieprawidowoci w zakresie zabiegów dezynfekcyjnych stwierdzonych w 32 z 57 skontrolowanych w 2011 roku szpitali woj. wielkopolskiego Istotny problem stanowia dezynfekcja narzdzi medycznych w placówkach, które nie posiaday centralnych sterylizatorni. Nadal zbyt maa liczba placówek wyposaona jest w automatyczne myjnie - dezynfektory. W 2011 roku liczba komór dezynfekcyjnych pozostajcych na wyposaeniu szpitali nie ulega istotnym zmianom w porównaniu z rokiem ubiegym (23,2% wszystkich placówek poddanych nadzorowi). Dezynfekcji komorowej poddaje si gównie wyposaenie óek, tj. koce, poduszki, materace, z których korzystali chorzy na choroby zakane. Sporód 20 komór dezynfekcyjnych, znajdujcych si w skontrolowanych zakadach lecznictwa stacjonarnego, eksploatowanych byo 18 urzdze. Wikszo z nich to urzdzenia starego typu: 3 z nich s ponad 45 - letnie, 6 to urzdzenia ponad 30 - letnie i ponad 20 - letnie, kilkanacie lat eksploatowanych jest 6 komór, tylko dwa to urzdzenia nowsze (z 2010 roku). 80
Rys. 6. Rozmieszczenie centralnych sterylizatorni speniajcych wymagania rozporzdzenia Ministra Zdrowia z dnia 2 lutego 2011 r. w sprawie wymaga, jakim powinny odpowiada pod wzgldem fachowym i sanitarnym pomieszczenia i urzdzenia zakadu opieki zdrowotnej Szpitale woj. wielkopolskiego, w których zlokalizowane s centralne sterylizatornie: NZOZ Szpital Powiatowy w Jarocinie, Wojewódzki Szpital Zespolony im. L. Perzyny w Kaliszu, Wojewódzki Szpital Zespolony w Lesznie, Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej w Obornikach, Szpital Specjalistyczny im. Stanisawa Staszica w Pile, NZ ZOZ Pleszewskie Centrum Medyczne, Ortopedyczno-Rehabilitacyjny Szpital Kliniczny im. W. Degi UM w Poznaniu, Wielkopolskie Centrum Onkologii w Poznaniu, Szpital Powiatowy w Rawiczu Sp. z o.o., Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej w remie, Samodzielny Publiczny Zakad Opieki Zdrowotnej im. dr J. Dietla w rodzie Wlkp., Zespó Opieki Zdrowotnej w Wgrowcu Centralne sterylizatornie niespeniajce wymaga obowizujcego rozporzdzenia w swoich strukturach posiada 15 placówek publicznych zakadów opieki zdrowotnej. Podczas kontroli obiektów szpitalnych stwierdza si prowadzone prace budowlane, remontowe i modernizacyjne majce m.in. na celu stworzenie nowoczesnych, w peni funkcjonalnych sterylizatorni, odpowiadajcych aktualnie obowizujcym przepisom. Liczba zakadów stacjonarnej opieki zdrowotnej zlecajcych sterylizacj narzdzi innym placówkom, posiadajcym wdroony system zarzdzania jakoci ISO lub GMP w stosunku do poprzedniego roku wzrosa do 14 placówek (14,6%). Ponadto 10 placówek (10,4%) korzysta wycznie z narzdzi jednorazowego uytku. W czci zakadów funkcjonuj sterylizatornie lokalne przy blokach operacyjnych (16,7%) lub punkty sterylizacji (20,8%), w których sterylizuje si sprzt, materiay i narzdzia wczeniej przygotowane w oddziaach i innych punktach szpitala. 82
Nadal najbardziej rozpowszechnion form sterylizacji w placówkach lecznictwa stacjonarnego jest sterylizacja parowa (autoklawowanie). W 2011 roku zarejestrowano 150 autoklawów stanowicych 77,3% wszystkich urzdze sterylizacyjnych. W porównaniu z 2010 rokiem ich liczba zmniejszya si o 22, co wie si z sukcesywnym wycofywaniem z uycia starych urzdze. Sterylizacja niskotemperaturowa plazmowa dostpna jest na razie w wybranych szpitalach. W 2011 roku, podobnie jak w roku poprzednim, zarejestrowano 14 sterylizatorów w/w typu (7,2%). W cigu roku sprawozdawczego zmniejszya si o 3 liczba sterylizatorów na tlenek etylenu, wzrosa o 1 liczba sterylizatorów formaldehydowych. Stanowiy one odpowiednio 8,8% i 4,1% wszystkich urzdze. Sukcesywnie wycofywane s z uycia sterylizatory na suche, gorce powietrze, które obecnie wykorzystywane s wycznie w jednej placówce. Rys. 7. Liczba eksploatowanych urzdze sterylizacyjnych w szpitalach woj. wielkopolskiego w latach 2010-2011 210 180 172 150 150 2010 2011 120 90 60 30 0 20 17 2 1 7 8 14 14 4 4 autoklawy sterylizatory na tlenek etylenu sterylizatory na suche gorce powietrze sterylizatory formaldehydowe sterylizatory plazmowe inne np. Steris Skuteczno sterylizacji jest systematycznie monitorowana przez uytkowników urzdze w ramach kontroli wewntrznej prowadzonej za pomoc testów, wskaników biologicznych, chemicznych oraz fizycznych. Nieprawidowoci w zakresie kontroli procesów sterylizacji w 2011 roku stwierdzono w prawie poowie skontrolowanych placówek (23 szpitale). Dotyczyy one: - nieprawidowego sposobu przechowywania wysterylizowanego sprztu i materiaów, mogcego powodowa uszkodzenia opakowa, tj. zbyt dua liczba sprztu sterylnego pozostawiona na wierzchu, zbyt ciasne upakowanie w szafkach, przechowywanie bez lub 83
w otwartych opakowaniach, zakurzonych kartonach znajdujcych si na pododze, w bezporednim ssiedztwie ze sprztem niejaowym, - braku prawidowych pojemników lub kontenerów transportowych do sprztu brudnego i jaowego, - nieprzestrzegania terminów wanoci wysterylizowanego sprztu, - stosowania i poddawania procesom sterylizacji sprztu skorodowanego, - braku odpowiedniego oznakowania pakietów (bez daty sterylizacji, daty wanoci) uniemoliwiajcego identyfikacj wysterylizowanego sprztu, - niewaciwego przygotowania sprztu i materiaów do sterylizacji, (np. zbyt ciasno uoone narzdzia w opakowaniach, stosowanie nieodpowiednich opakowa do sterylizacji, narzdzia odkadane do pojemnika bez rodka dezynfekcyjnego), - sterylizacji w opakowaniach zbiorczych materiaów, które po otwarciu pakietu nie s uywane od razu. Rys. 8. Odsetek nieprawidowoci w zakresie wykonywania procedur sterylizacyjnych stwierdzonych w 23 z 57 skontrolowanych w 2011 roku szpitali woj. wielkopolskiego 84
Cz nadzorowanych szpitali prowadzia ywienie pacjentów w oparciu o wasny blok ywieniowy (39,3%), a cz z nich korzystaa z systemu cateringowego przygotowania i dystrybucji posików dostarczanych przez wyspecjalizowane firmy (60,7%). W porównaniu z rokiem ubiegym odsetek takich obiektów, które prowadziy ywienie pacjentów w systemie cateringowym wzrós o 5,9% (w 2010 roku wynosi 54,8%). W 2011 roku skontrolowano 73 bloki ywienia, przy czym 60 z nich zostao ocenionych na podstawie arkuszy oceny stanu sanitarnego dla obiektów ywienia zbiorowego typu zamknitego. Wszystkie oceniane obiekty uzyskay ocen zgodn z obowizujcymi wymaganiami sanitarnymi. Podczas kontroli stwierdzano uchybienia stanu sanitarno - technicznego, które dotyczyy m.in.: nieprawidowej powierzchni cian, sufitów w pomieszczeniach produkcyjnych i magazynowych, uszkodzonej powierzchni podóg w pomieszczeniach produkcyjnych kuchni oraz zniszczonego, uszkodzonego sprztu kuchennego i transportowego. W celu usunicia powyszych nieprawidowoci wydano 9 decyzji administracyjnych, w tym 1 powodujc przerwanie dziaalnoci zakadu. Uchybienia stwierdzane w trakcie kontroli sanitarnych usuwano zgodnie z ustalonymi terminami. W wielu obiektach w cigu roku prowadzone byy na bieco prace remontowe w celu zachowania waciwego stanu sanitarno - technicznego pomieszcze, jak równie naprawy i konserwacje urzdze bdcych na wyposaeniu kuchni waciwej i pomieszcze pomocniczych. W 2011 roku skontrolowano 40 sporód 54 firm cateringowych wiadczcych usugi w zakresie produkcji posików dla pacjentów szpitali. Na podstawie arkuszy oceny stanu sanitarnego zostay ocenione 33 obiekty. Wszystkie uznano jako zgodne z obowizujcymi wymaganiami. cznie przeprowadzono w tych obiektach 52 kontrole, wydano 1 decyzj administracyjn. Podczas przeprowadzanych kontroli sanitarnych dokonywano oceny stopnia wdroenia zasad GHP/GMP oraz systemu HACCP, które s niezbdne do zapewnienia odpowiednich warunków sanitarno - higienicznych przygotowania i dystrybucji posików w szpitalach. Stwierdzono, i w 98,7% bloków ywienia w szpitalach, jak równie w 96,3% firm cateringowych obsugujcych szpitale w zakresie ywienia stosowane s zasady dobrej praktyki higienicznej i produkcyjnej, a odsetek bloków ywieniowych, które posiadaj wdroony system HACCP wynosi 47,8%. Wskanik obiektów, które opracoway i wdroyy procedury oparte na zasadach systemu HACCP utrzymuje si na tym samym poziomie (47,6%). W 2011 roku prowadzono ocen prawidowoci planowania i realizacji ywienia pacjentów oraz jakoci ywienia w szpitalach na podstawie analizy sporzdzanych jadospisów oraz pobierania materiaów do oceny teoretycznej (tzw. dekadowe zestawienie uytych produktów). Do oceny 86
sposobu ywienia wykorzystano metod jakociow (punktow) 14 jadospisów oraz 1 zestawienie dekadowe w 14 szpitalach. Wikszo sprawdzanych jadospisów bya zgodna z zasadami racjonalnego ywienia, 1 jadospis zosta oceniony jako nieprawidowy. Stwierdzonymi uchybieniami w zakresie sporzdzania jadospisów byy: - zbyt niska poda mleka i przetworów mlecznych, - zbyt niska poda w gównych posikach produktów stanowicych ródo penowartociowego biaka zwierzcego, - niski udzia produktów o wysokiej zawartoci wglowodanów zoonych, - mae urozmaicenie posików, - niski udzia warzyw i owoców, - podawanie produktów niskiej jakoci ywieniowej. W takich przypadkach przekazywano odpowiednie zalecenia dotyczce poprawy jakoci ywienia pacjentów oraz udzielano instruktau w tym zakresie. Planowanie i realizacja ywienia w szpitalach odbywa si z udziaem dietetyka, gównie w oparciu o wytyczne Instytutu ywnoci i ywienia, które zawieraj modelowe racje pokarmowe uwzgldniajce waciw warto kaloryczn i odywcz posików oraz produkty niezbdne do prawidowego ywienia. ywienie pacjentów w szpitalach odbywa si z uwzgldnieniem zalecanych przez lekarzy diet podstawowych oraz leczniczych. W celu uzyskania opinii o jakoci ywienia, zgodnie z opracowan procedur systemu zarzdzania jakoci w wielu szpitalach prowadzone s przez personel systematyczne badania satysfakcji pacjentów w formie ankiet. Pozwala to na przeanalizowanie nieprawidowoci w jadospisach i dystrybucji posików. Odrbne zagadnienie dotyczy oceny sanitarnej kuchni niemowlcych zlokalizowanych na oddziaach noworodkowych i niemowlcych, w których przygotowuje si posiki dla niemowlt ywionych sztucznie oraz dla niemowlt wymagajcych diet specjalnych i indywidualnych. W szpitalach woj. wielkopolskiego w 2011 roku funkcjonowao 20 kuchni niemowlcych, zlokalizowanych na oddziaach noworodkowych i niemowlcych. Skontrolowano 16 obiektów, a 9 zostao ocenionych na podstawie arkuszy oceny stanu sanitarnego jako zgodne z obowizujcymi wymaganiami higieniczno - sanitarnymi. cznie przeprowadzono 21 kontroli i rekontroli kuchenek niemowlcych, w tym 1 interwencyjn. W wyniku dziaa kontrolnych stwierdzono, i kuchnie niemowlce s odpowiednio wyposaone, a ich stan sanitarno - techniczny zapewnia prawidowe warunki do przygotowywania pokarmu dla noworodków i niemowlt. W ywieniu niemowlt stosuje si gotowe produkty spoywcze 87
zaliczane do rodków spoywczych specjalnego przeznaczenia ywieniowego. Posiki przygotowuje si z mleka pocztkowego, mleka nastpnego z dodatkiem kleiku ryowego, produktów gotowych do spoycia po podgrzaniu, w opakowaniach szklanych, jednorazowych, stanowicych porcj na jedno karmienie (zupy, soki, przeciery), mieszanek leczniczych typu Nutramigen, Humana. Pod cisym i staym nadzorem s parametry sterylizacji butelek i smoczków wielokrotnego uycia. W ramach kontroli wewntrznej, zgodnie z odpowiednimi procedurami, prowadzone s badania mikrobiologiczne próbek produkowanych posików. We wszystkich kuchniach niemowlcych szpitali woj. wielkopolskiego wdroono zasady GHP/GMP, natomiast w 20 % system HACCP. IV.2.7. Gromadzenie i unieszkodliwianie odpadów medycznych Nieprawidowoci dotyczce postpowania z odpadami medycznymi stwierdzono w 50% skontrolowanych placówek (Rys. 9). Rys. 9. Nieprawidowoci dotyczce postpowania z odpadami medycznymi stwierdzone w placówkach lecznictwa zamknitego. 0 5 2 3 6 segregacja 17 gromadzenie w miejscu wytwarzania transport magazynowanie unieszkodliwianie procedury Najczciej do naruszenia zasad waciwego postpowania z odpadami medycznymi dochodzio na etapie ich magazynowania przed poddaniem ich procesom unieszkodliwienia (17 placówek). 88
W tym zakresie stwierdzono m.in.: - niewaciw temperatur w magazynie odpadów medycznych, brak monitorowania temperatury w pomieszczeniu gromadzenia odpadów medycznych bd niewaciw czstotliwo wywozu odpadów, - niewaciwy stan sanitarno - techniczny magazynów odpadów medycznych, - brak rczników jednorazowego uycia, biecej ciepej wody lub rodków do dezynfekcji rk przy umywalce przy pomieszczeniu magazynowania odpadów, - przepenione pojemniki/kontenery do gromadzenia odpadów medycznych. Skontrolowane placówki posiaday opracowan procedur postpowania z odpadami medycznymi. Jedynie w 5 przypadkach zwrócono uwag na konieczno ich uszczegóowienia, dostosowania do aktualnych przepisów prawnych lub do specyfiki danego obiektu (Ginekologiczno - Pooniczy Szpital Kliniczny Uniwersytet Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, szpitale powiatowe w Krotoszynie, Nowym Tomylu, Ostrzeszowie, rodzie Wlkp.). Nieprawidowoci dotyczce segregacji oraz gromadzenia odpadów w miejscu ich wytwarzania stwierdzono jedynie w 5 placówkach. Zakwestionowano m.in. nieodpowiedni sposób oznakowania kodem pojemników na odpady medyczne (2 placówki), przepenione pojemniki z odpadami oraz zbyt dugi czas przechowywania odpadów w miejscu ich wytwarzania (3 placówki). Powysze uchybienia stwierdzono m.in. w szpitalu powiatowym w Grodzisku Wlkp., w rodzie Wlkp. oraz w Ostrzeszowie. Do transportu wewntrznego odpadów medycznych stosuje si odpowiednie pojemniki zamykane, za wyjtkiem 2 placówek, w których odpady wynoszone s rcznie lub przy pomocy otwartych pojemników (w SPOZ w rodzie Wlkp., w Wojewódzkim Szpitalu Zespolonym im. L. Perzyny w Kaliszu). W 4 przypadkach zakwestionowano brak pomieszczenia lub miejsca przeznaczonego do dezynfekcji, mycia i przechowywania rodków transportu wewntrznego odpadów medycznych (SPZOZ w Kocianie i Gnienie) oraz niezabezpieczone pojemniki i worki na odpady medyczne pozostawione na ogólnodostpnych klatkach schodowych (m.in. w Ginekologiczno - Pooniczym Szpitalu Klinicznym Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, Szpitalu Klinicznym im. H. wicickiego UM im. K. Marcinkowskiego w Poznaniu). Nie stwierdzono uchybie w zakresie transportu zewntrznego oraz unieszkodliwiania odpadów medycznych. Odpady medyczne przekazywane s wyspecjalizowanym firmom. We wasnym zakresie unieszkodliwia odpady medyczne Wielospecjalistyczny Szpital Miejski 89
w Poznaniu. Kwestionowano stan techniczny pomieszcze higieniczno - sanitarnych, nadmierne zagszczenie óek na salach w stosunku do powierzchni pomieszcze oraz nieprzystosowanie obiektu (szczególnie wzów sanitarnych) dla potrzeb osób niepenosprawnych. W dobrym stanie sanitarno - technicznym, nie wymagajcym dostosowania do wymogów obowizujcego rozporzdzenia Ministra Zdrowia jest placówka w miejscowoci Roday (powiat kaliski). Budynek przystosowany jest dla osób niepenosprawnych, a przy salach chorych znajduj si azienki. Umywalki wyposaone s w pojemniki na mydo i rodek dezynfekcyjny oraz podajnik na rczniki jednorazowego uytku. IV.4. Zakady Lecznictwa Ambulatoryjnego W 2011 roku w ewidencji znajdowao si ogóem 7651 placówek lecznictwa ambulatoryjnego, z czego skontrolowano 3966 (52% obiektów ujtych w ewidencji). W 42 obiektach stwierdzono zy stan sanitarny. Tab. 4. Dziaalno kontrolna i stan sanitarny placówek lecznictwa ambulatoryjnego Rodzaj placówki lecznictwa ambulatoryjnego Liczba placówek w ewidencji Liczba placówek skontrolowanych Liczba placówek ze zym stanem sanitarnym Przychodnie 1723 1229 29 Praktyki lekarskie i pielgniarskie Inne obiekty nie bdce ZOZ - ami Laboratoria, pogotowia ratunkowe itp. 4779 2109 7 238 112 2 911 516 4 Ogóem 7651 3966 42 Wród placówek lecznictwa ambulatoryjnego liczba przychodni wynosia 1723 placówki (1372 w miecie i 351 na wsi), skontrolowano 1229 (71%). Negatywnie oceniono 29 przychodni (2%). W porównaniu z 2010 rokiem odsetek negatywnie ocenionych przychodni zmniejszy si o 1,4% i wynosi 3,4%. Wród placówek udzielajcych wiadcze medycznych w ramach praktyk lekarskich i pielgniarskich zy stan stwierdzono w 7 placówkach, co stanowi 0,3% skontrolowanych 91
jednostek. W porównaniu z rokiem ubiegym odsetek negatywnie ocenionych zmniejszy si o 1%. Tab. 5. Dziaalno kontrolno - represyjna w lecznictwie ambulatoryjnym Placówki lecznictwa ambulatoryjnego Przychodnie, praktyki lekarskie i pielgniarskie oraz inne obiekty medyczne nie bdce zoz-ami Liczba przeprowadzonych kontroli Liczna wydanych decyzji Liczba mandatów Liczba interwencji Liczba grzywien 5379 687 19 13 3 Rys. 10. Wyremontowane poradnie w Obornikach W roku 2011 zgoszono 13 interwencji - 3 w powiecie koniskim, 9 w powiecie poznaskim oraz 1 w powiecie kaliskim. Zgoszone nieprawidowoci potwierdziy si w 2 przypadkach i dotyczyy: - zych warunków sanitarnych panujcych w gabinecie ortopedycznym w Lekarskiej Przychodni w Koninie. W czasie kontroli stwierdzono nieprawidowoci zwizane z postpowaniem z odpadami medycznymi oraz utrzymaniem biecej czystoci. W zwizku ze stwierdzonymi uchybieniami wydano decyzj administracyjn, - nieprzestrzegania zasad segregacji odpadów medycznych i komunalnych w Gabinecie Lekarskim w Kaliszu. Za stwierdzon nieprawidowo wystawiono mandat karny na kwot 500 z. Stan sanitarno - techniczny, funkcjonowanie i wyposaenie placówek lecznictwa otwartego by zrónicowany. Najczciej wystpujce nieprawidowoci to: niewaciwy stan 92