ankieta BEZPIECZNY SZPITAL

Transkrypt

1 ankieta BEZPIECZNY SZPITAL 2005

2 instrukcja wypełniania ankiety Szanowni Pastwo, Przy wypełnianiu ankiety prosimy o zastosowanie si do poniszych uwag: 1. Odpowiadajc na pytania naley mie na uwadze dane dotyczce jednostki podstawowej wraz z podległymi jej komórkami organizacyjnymi (np. filie, kliniki, oddziały zamiejscowe). 2. Naley udziela odpowiedzi na podstawie dokumentów szpitalnych lub innych moliwych do sprawdzenia. Organizator projektu zapewnia sobie prawo do losowej weryfikacji poprawnoci podanych informacji. Prosimy wic o wskazanie osoby do ewentualnego wyjanienia potencjalnych niejasnoci w udzielonych odpowiedziach. 3. Właciw odpowied prosimy zakreli krzyykiem lub wpisa w wyznaczone miejsca. 4. Wypełniona ankieta powinna by podpisana przez Dyrektora lub upowanion osob. 5. W razie wtpliwoci, pracownicy Centrum Monitorowania Jakoci w Krakowie odpowiedz na Pastwa pytania. Prosimy o kontakt telefoniczny pod numerem (0 12) lub poczt elektroniczn ranking@cmj.org.pl 6. Wypełnion ankiet prosimy odesła w załczonej kopercie do 12 sierpnia 2005 do Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia w Krakowie. 7. Zachcamy do udzielania odpowiedzi na pytania ankiety. Rezygnacja z udziału w badaniu pozbawia Pastwa szansy znalezienia si na licie bezpiecznych szpitali w Polsce. 8. Zapewniamy poufno przesłanych informacji. Osoby trzecie nie bd miały wgldu w wypełnione ankiety. Gospodarstwo Pomocnicze przy Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia ul. Syrokomli 10, Kraków, tel. (0-12) , ranking@cmj.org.pl 2

3 podstawowe informacje o szpitalu 1. Pełna nazwa szpitala: Adres: Kod: Miasto: Województwo: Strona internetowa: Numer telefonu: kierunkowy ( ) nr telefonu: nr faxu: 2. Rodzaj szpitala: 2a. 1 kliniczny 2 wojewódzki 3 powiatowy 4 inny (prosz wpisa, jaki?) 2b. 1 monospecjalistyczny 2 wielospecjalistyczny 2c. 1 publiczny 2 niepubliczny / prywatny 3. Czy szpital posiada oddziały zamiejscowe?, jeli, prosz poda ich nazw i lokalizacj: 4. Czy szpital jest czci organizacyjn innej jednostki?, jeli, prosz poda jej nazw i lokalizacj: Liczba stacjonarnych oddziałów szpitalnych 6. Liczba pacjentów hospitalizowanych 7. Liczba zatrudnionych ogółem (wyraona w etatach przeliczeniowych) 8. Liczba lekarzy zatrudnionych w szpitalu bez wzgldu na form zatrudnienia 9. Liczba pielgniarek i połonych zatrudnionych w szpitalu bez wzgldu na form zatrudnienia 10. Liczba łóek w szpitalu 11. Czy w szpitalu przeprowadzane s zabiegi operacyjne?, jeli, to w jakiej formie: odsetek ogólnej liczby zabiegów operacje w trybie jednego dnia % operacje w trybie opieki krótkoterminowej do 3 dni % operacje w trybie opieki krótkoterminowej do 30 dni % 3

4 obszar A budynki, bezpieczestwo eksploatacji budynków A01 Czy wszystkie, wskazane w Rozporzdzeniu MZ, pomieszczenia szpitala wyposaone s w wentylacj/klimatyzacj ( 23,50,56,57,66 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U oraz załcznik nr 1.)? A01 A02 Czy we wszystkich budynkach szpitala przeznaczonych dla pacjentów i posiadajcych wicej ni 1 kondygnacj, znajduj si co najmniej 2 dwigi (w kadym z tych budynków) ( 48 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U )? A02 A03 Czy szeroko wszystkich korytarzy uywanych do transportu chorych spełnia warunki ( 36,37,38 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U )? A03 A04 Czy wszystkie budynki szpitala, w których prowadzony jest proces leczenia pacjentów, wyposaone s w instalacj sygnalizacji poaru, (Rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych z par. 18, pkt. 7. oraz pkt. 20, Dz..U. nr 92 poz. 460, ze zmian w Dz.U. nr 102 z 1995 roku, poz. 507)? A04 A05 Czy wszystkie budynki szpitala, w których prowadzony jest proces leczenia pacjentów, wyposaone s w instalacj i urzdzenia do awaryjnego usuwania dymów i gazów poarowych, (Rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji z dnia , rozdział 4, par pkt. 4. Dz..U. nr 121, poz. 1138, Rozporzdzenia Ministra Infrastruktury z Dział VI, rozdział 4, par. 245, pkt. 3. Dz.U. nr 75 poz. 690)? A05 A06 Czy wszystkie budynki szpitala, w których prowadzony jest proces leczenia pacjentów, wyposaone s w instalacj dwikowego systemu ostrzegawczego, (Rozporzdzenia Ministra Spraw Wewntrznych i Administracji z dnia rozdział 4, par pkt. 6, Dz. U. Nr 121, poz. 1138)? A06 A07 Czy wszystkie budynki szpitala, w których prowadzony jest proces leczenia pacjentów, wyposaone s w instalacj owietlenia ewakuacyjnego cigów komunikacyjnych, (Rozporzdzenia Ministra Infrastruktury z , rozdział 8, par. 180, pkt. 3. podpunkt 2 litera c. Dz.U. nr 47, poz. 401)? A07 A08 Czy w cigu ostatnich 3 lat w szpitalu przeprowadzona została kontrola Stray Poarnej? A08 A09 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) dopuszczone warunkowo do eksploatacji przez Stra Poarn? A09 A10 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) dopuszczone warunkowo do eksploatacji przez Stra Poarn? A10 A11 Czy w cigu ostatnich 2 lat w szpitalu przeprowadzona została kontrola Stacji Sanitarno- Epidemiologicznej? A11 A12 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) dopuszczone warunkowo do eksploatacji przez Stacj Sanitarno-Epidemiologiczn? A12 A13 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) dopuszczone warunkowo do eksploatacji przez Stacj Sanitarno-Epidemiologiczn? A13 A14 Czy w cigu ostatnich 3 lat w szpitalu przeprowadzona została kontrola Pastwowej Inspekcji Pracy? A14 A15 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) zakwestionowane przez Pastwow Inspekcj Pracy? A15 A16 Czy w szpitalu s obiekty budowlane (w których jest prowadzona działalno kliniczna) zakwestionowane przez Pastwow Inspekcj Pracy? A16 4

5 obszar B zarzdzanie majtkiem Jaka była łczna warto budynków, lokali i obiektów inynierii ldowej i wodnej? B01 Warto brutto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B01 B02 Warto netto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B02 Jaka była łczna warto urzdze medycznych ujtych na licie inwentarzowej rodków trwałych? B03 Warto brutto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B03 B04 Warto netto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B04 Jaka była łczna warto urzdze technicznych ujtych na licie inwentarzowej rodków trwałych? B05 Warto brutto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B05 B06 Warto netto na dzie ( w tys. zł) tys. zł B06 Jaka kwota została przeznaczona na naprawy, konserwacje, umowy serwisowe (łcznie) urzdze medycznych? B07 Kwota w roku 2003 ( w tys. zł) tys. zł B07 B08 Kwota w roku 2004 ( w tys. zł) tys. zł B08 B09 Jaki procent urzdze medycznych ma paszport techniczny prowadzony na bieco? % B09 obszar C zasilanie w media i instalacje C01 C02 Czy szpital dysponuje podstawowym i rezerwowym ródłem zasilania w wod ( 74 pkt. 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U )? Czy szpital dysponuje centraln instalacj tlenu medycznego? (Przyjmuje si, e centralna instalacja tlenu doprowadzona jest przynajmniej do wybranych sal chorych kadego oddziału i wszystkich pomieszcze zabiegowych). C01 C02 C03 Czy szpital dysponuje centraln instalacj spronego powietrza? (Przyjmuje si, e centralna instalacja spronego powietrza doprowadzona jest przynajmniej do wybranych sal chorych kadego oddziału i wszystkich pomieszcze zabiegowych). C03 C04 C05 C06 Czy szpital dysponuje centraln instalacj podcinienia? (Przyjmuje si, e centralna instalacja podcinienia doprowadzona jest przynajmniej do wybranych sal chorych kadego oddziału i wszystkich pomieszcze zabiegowych). Czy szpital dysponuje agregatem (-ami) prdotwórczym(i) pokrywajcym(mi) co najmniej 30% mocy szczytowej? ( 74 pkt. 3 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r.,dz.u ) Czy wszystkie agregaty jakimi dysponuje szpital załczane s automatycznie? ( 74 pkt. 3 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) C04 C05 C06 5

6 obszar D sale operacyjne i blok operacyjny D01 Czy w obrbie kadego zespołu operacyjnego (bloku operacyjnego) zachowany jest rozdział ruchu czystego i brudnego pacjentów, personelu i materiału? (cz. XIII pkt 3, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ). D01 D02 Czy kada sala operacyjna ma minimum 35 m 2? (cz. XIII pkt 16, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ). D02 D03 Czy kada sala operacyjna posiada system zasilania awaryjnego w energi elektryczn? D03 D04 a) zasilacz bezprzerwowy (UPS) D04 D05 b) akumulatory do zasilenia lampy operacyjnej D05 D06 Czy w obrbie kadego bloku operacyjnego funkcjonuje luza dla pacjentów? (cz. XIII pkt 3, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) D06 D07 Czy w obrbie kadego bloku operacyjnego funkcjonuje luza szatniowa dla personelu? (cz. XIII pkt 1, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) D07 D08 Czy w obrbie kadego bloku działa sala pooperacyjna? (XIII pkt 13, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) D08 D09 Prosz poda liczb łóek na sali pooperacyjnej: D09 D10 Czy kady blok operacyjny wyposaony jest w klimatyzacj? D10 D11 Czy kady blok operacyjny wyposaony jest w wentylacj mechaniczn? (,66 pkt.2, 3 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) D11 D12 Czy kada wentylacja mechaniczna bloku operacyjnego wyposaona jest w filtry absolutne (bakteryjne)? D12 D13 Prosz poda dat ostatniej wymiany filtrów absolutnych: D13 6

7 obszar E system sterylizacji E01 E02 E03 E04 Czy w szpitalu działa centralna stacja (komora dezynfekcyjna) przygotowania łóek spełniajca wszystkie wymogi? (cz. XXII, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22czerwca 2005 r., Dz.U ) Czy szpital zleca usługi sterylizacyjne firmie zewntrznej (outsourcing) spełniajcej wszystkie standardy procesu sterylizacji? (pkt 2 cz. XX, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ), [Jeeli, to prosz przej do nastpnego bloku pyta: F] Czy szpital dysponuje centraln sterylizatorni? [Jeeli, to prosz przej do nastpnego bloku pyta: F] Czy w centralnej sterylizatorni w szpitalu wyodrbnione s wszystkie ponisze strefy: brudna, czysta i sterylna? E04 E03 E02 E01 E05 Czy centralna sterylizatornia wyposaona jest w urzdzenia do mycia narzdzi chirurgicznych (myjnie dezynfektory)? E05 E06 Czy w obrbie centralnej sterylizatorni wykonywana jest sterylizacja niskotemperaturowa? E06 E07 E08 Czy sterylizacja niskotemperaturowa odbywa si w osobnym, przeznaczonym do tego celu pomieszczeniu? Czy centralna sterylizatornia wyposaona jest w wentylacj mechaniczn? (,66 pkt.2, 3 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ) (Uwaga: przez wentylacj mechaniczn rozumie si system wentylacji, a nie pojedynczy wentylator) E07 E08 E09 Czy powietrze nawiewane do centralnej sterylizatorni jest filtrowane? E09 E10 Prosz poda dat ostatniej wymiany filtrów w systemie wentylacji centralnej sterylizatorni: E10 7

8 obszar F moliwo leczenia pacjenta w stanie nagłym, dostp do diagnostyki F01 Czy szpital dysponuje oddziałem anestezjologii i intensywnej terapii? (zgodnie z pkt. 1-5 cz. III, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U ). F01 F02 Prosz poda liczb łóek na oddziale anestezjologii i intensywnej terapii: F02 F03 Czy oddział anestezjologii i intensywnej terapii jest w pełni wyposaony w aparatur i sprzt medyczny (zgodnie z pkt. 7 cz. III, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U )? F03 F04 F05 Czy wszystkie stanowiska intensywnej terapii s w pełni wyposaone (zgodnie z pkt. 8 cz. III, Załcznik 1 Rozporzdzenie Ministra Zdrowia z dnia 22 czerwca 2005 r., Dz.U )? Czy oddział intensywnej terapii jest zasilany awaryjnie w energi elektryczn z zasilacza bezprzerwowego UPS? F04 F05 Czy w szpitalu istnieje moliwo wykonywania na miejscu nastpujcych bada 24 godziny na dob: F06 USG 24 godziny na dob? F06 F07 Endoskopii przewodu pokarmowego 24 godziny na dob? F07 F08 RTG 24 godziny na dob? F08 F09 Tomografii komputerowej 24 godziny na dob? F09 F10 Bada laboratoryjnych 24 godziny na dob? F10 F11 Rezonansu magnetycznego 24 godziny na dob? F11 8

9 obszar G systemy informatyczne G01 Czy szpital dysponuje sieci informatyczn? G01 Prosz wymieni oprogramowania funkcjonujce w szpitalu: G02 Program Oddział (oprogramowanie dokumentacji medycznej) G02 G03 Jeeli szpital ma oprogramowanie Oddział, to prosz poda, w ilu oddziałach szpitalnych jest on wdroony? G03 G04 Program Kosztowy i jest on zintegrowany z modułem Oddział ale nie jest on zintegrowany z modułem Oddział G04 G05 Program RTG i jest on zintegrowany z modułem Oddział ale nie jest on zintegrowany z modułem Oddział G05 G06 Program Laboratorium i jest on zintegrowany z modułem Oddział ale nie jest on zintegrowany z modułem Oddział G06 G07 Program Apteka i jest on zintegrowany z modułem Oddział ale nie jest on zintegrowany z modułem Oddział G07 G08 Program Wpis wypis i jest on zintegrowany z modułem Oddział ale nie jest on zintegrowany z modułem Oddział G08 Jeeli funkcjonujce programy komputerowe tworz zintegrowany system komputerowy, to czy jest on w stanie wyliczy: (zgodnie z Rozporzdzeniem MZiOS z dnia w sprawie szczególnych zasad rachunku kosztów w publicznych zakładach opieki zdrowotnej, Dz. U. z 1998 r. nr 164, poz ) G09 Indywidualny koszt leczenia kadego hospitalizowanego? G09 G10 Indywidualny koszt leczenia pacjenta leczonego ambulatoryjnie? G10 G11 Koszt leczenia jednostek chorobowych? G11 G12 Koszt procedury medycznej? G12 9

10 obszar H zarzdzanie H01 Czy szpital ma plan strategiczny? H01 H02 Kiedy został opracowany/uaktualniony ostatni plan strategiczny? (podaj miesic/rok) H02 H03 Czy szpital przygotowuje plany przepływów pieninych? H03 H04 Czy szpital przygotowuje plany budetów oddziałów? H04 H05 Czy szpital przygotowuje plany budetów inwestycyjnych? H05 H06 Czy jest prowadzona ewidencja wyników finansowych uzyskiwanych przez poszczególne komórki organizacyjne? H06 H07 Czy wynagrodzenia (wszystkich) pracowników jednostek organizacyjnych zale od wyników finansowych uzyskiwanych przez jednostki, w których pracuj? H07 H08 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja terapeutyczna/lekowa? H08 H09 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja ds. zakae szpitalnych? H09 H10 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja ds. jakoci? H10 H11 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja analizujca skuteczno leczenia? H11 H12 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja ds. analizy przyczyn zgonów? H12 H13 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja transfuzjologiczna lub czy w jednostce zatrudniony jest lekarz transfuzjolog? H13 H14 Czy w szpitalu działa (komitet) komisja ds. analizy jakoci dokumentacji medycznej? H14 10

11 obszar I polityka lekowa I01 Czy w szpitalu obowizuje receptariusz szpitalny? I01 I02 Jeeli w szpitalu obowizuje receptariusz szpitalny, to kiedy był ostatnio aktualizowany? (prosz poda daty miesic/rok) I02 I03 Czy w obowizujcym receptariuszu szpitalnym wprowadzono podział leków, przepisanie których zaley od stanowiska osoby ordynujcej lek (np. lekarza, ordynatora, dyrektora ds. lecznictwa i in.)? I03 I04 Czy istnieje procedura zamawiania leków spoza receptariusza? I04 I05 Czy w szpitalu prowadzony jest rejestr niepodanego działania leków? I05 I06 Czy szpital ustalił list antybiotyków zarezerwowanych dla profilaktyki okołooperacyjnej? I06 I07 Czy apteka szpitalna dystrybuuje leki dla indywidualnego pacjenta (tzw. unit-dose), tzn. czy dystrybucja leków dla kadego pacjenta odbywa si w aptece z pominiciem rozdziału leków na oddziale? I07 obszar J jako usług J01 Czy w szpitalu prowadzono regularnie (przynajmniej raz do roku) badania satysfakcji pacjentów w ostatnich trzech latach? J01 J02 Czy w szpitalu prowadzony jest program rejestracji zakae metod biern? J02 J03 Czy w szpitalu prowadzony jest program rejestracji zakae metod czynn? J03 J04 Czy w ostatnich 3 latach zasdzono dla pacjentów odszkodowania? J04 J05 Jaka była liczba zasdzonych odszkodowa dla pacjentów w ostatnich 3 zamknitych latach kalendarzowych? J05 J06 Czy w szpitalu została wdroona procedura ustalania listy / kolejek pacjentów oczekujcych na przyjcie? J06 J07 Czy w szpitalu wypracowano, opisano i wdroono algorytmy / standardy/ przewodniki kliniczne? J07 Czy szpital posiada system monitorowania medycznych wskaników jakoci? Prosz wymieni pi najwaniejszych monitorowanych wskaników: J J08 11

12 obszar K certyfikaty jakoci K01 Czy szpital posiada akredytacj Centrum Monitorowania Jakoci w Ochronie Zdrowia? K01 K02 Czy szpital posiada aktualny certyfikat ISO 9001? (prosz załczy kopi aktualnego certyfikatu) K02 K03 Czy szpital posiada aktualny certyfikat ISO 14001? (prosz załczy kopi aktualnego certyfikatu) K03 K04 Czy szpital posiada aktualny certyfikat PN-N 18001? (prosz załczy kopi aktualnego certyfikatu) K04 K05 Czy pracownia diagnostyki laboratoryjnej posiada certyfikaty jakoci w medycznych laboratoriach diagnostycznych? K05 obszar L komfort pobytu pacjenta L01 Czy pacjenci maj w szpitalu dostp do usług fryzjerskich? L01 L02 Czy szpital dysponuje bezpłatnym parkingiem? L02 L03 Czy pacjenci maj w szpitalu dostp do baru lub kawiarni? L03 L04 Czy pacjenci maj w szpitalu dostp do Internetu? L04 L05 Czy pacjenci maj w szpitalu moliwo wyboru da w diecie szpitalnej? L05 L06 Czy pacjenci maj w szpitalu moliwo zakupu dodatkowych posiłków? L06 L07 Czy pacjenci maj bezpłatny dostp do telewizorów w oddziałach szpitalnych? L07 L08 Czy pacjenci maj w szpitalu dostp do telefonów (na kadym pitrze)? L08 L09 Prosz poda liczb wszystkich sal chorych: L09 L10 Prosz poda liczb sal chorych z wzłem sanitarnym (sala z łazienk i WC) : L10 12

13 obszar M skargi M01 Czy w szpitalu została opracowana procedura rozpatrywania skarg? M01 M02 Czy w cigu ostatnich trzech zamknitych lat kalendarzowych złoone zostały skargi pacjentów, które uznano za zasadne? M02 M03 Prosz poda liczb zasadnych skarg pacjentów w cigu ostatnich 3 lat kalendarzowych M03 M04 Czy w szpitalu działa rzecznik praw pacjenta? M04 obszar N personel i jego kwalifikacje N01 Czy szpital ma prawo do prowadzenia specjalizacji medycznych? N01 N02 Jeeli szpital ma prawo do prowadzenia specjalizacji medycznych, to prosz poda ilu oddziałów to dotyczy? N02 N03 Prosz poda liczb lekarzy, którzy maj drugi stopie specjalizacji (bez wzgldu na form zatrudnienia etat, kontrakt, stan na ): osób N03 N04 Prosz poda liczb lekarzy, którzy maj co najmniej tytuł doktora nauk medycznych (bez wzgldu na form zatrudnienia etat, kontrakt, stan na ): osób N04 N05 Prosz poda liczb pielgniarek i połonych, które maj specjalizacj (bez wzgldu na form zatrudnienia etat, kontrakt, stan na ): osób N05 N06 Czy szpital w kadym z ostatnich trzech latach kalendarzowych preliminował w swoim budecie wydatki na szkolenia? N06 N07 Prosz poda jaka kwota została wydana na szkolenia w 2004 r. (w tys. zł): tys. zł N07 O01 O02 O03 O04 obszar O Finanse Zyskowno netto (wynik netto / przychody ogółem) Wskanik płynnoci biecej (Aktywa obrotowe / Zobowizania krótkoterminowe) Wskanik zadłuenia ogółem (Zobowizania Ogółem / Pasywa ogółem) Zyskowno aktywów (Wynik finansowy netto / Aktywa) 2004 O04 O03 O02 O01 O05 Zyskowno kapitałów własnych (Wynik finansowy netto / Kapitał własny) O05 O06 Wskanik płynnoci szybki ( [Nalenoci krótkoterminowe + Inwestycje krótkoterminowe] / zobowizania krótkoterminowe) O06 O07 Wynik finansowy netto (w tys. zł) w tys. zł O07 13

14 dane osoby do kontaktu z GP przy Centrum Monitorowania Jakoci W przypadku planowanego urlopu, prosimy o podanie danych dodatkowej osoby do kontaktu. imi i nazwisko: (imi i nazwisko) numer telefonu: kierunkowy ( ) nr telefonu: nr faxu: e-mai: dane osoby odpowiedzialnej za podane informacje imi i nazwisko: (imi i nazwisko) stanowisko: podpis osoby odpowiedzialnej za podane informacje: data wypełnienia ankiety:.. (dd. mm. rrrr) dzikujemy za wypełnienie ankiety! 14