Uczeń zamieszkały na terenie Gminy Lubień może ubiegać się o pomoc materialną ze środków z funduszu pomocy materialnej.

Podobne dokumenty
1. Dane osobowe wnioskodawcy Dane o uczniu. Nazwisko i imię: Seria i nr dowodu osobistego: PESEL: Dane wnioskodawcy (właściwe podkreślić):

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego, zasiłku szkolnego * / niepotrzebne skreślić /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO Rok szkolny.../...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny 2013/2014

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/ DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

WNIOSEK O PRZYZNANIE ŚWIADCZEŃ POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM DLA UCZNIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD DNIA. DO DNIA

Do Wójta Gminy w Jakubowie. (imię i nazwisko wnioskodawcy, dokładny adres, tel. kontaktowy, nazwa szkoły, gdy wnioskodawcą jest dyrektor)

... (pieczątka i podpis dyrektora szkoły/

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

WNIOSEK. V. Dane uzasadniające przyznanie świadczenia pomocy materialnej (właściwe zakreślić)

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Uchwała nr XXXI/340/2005 Rady Miejskiej w Pułtusku z dnia 22 kwietnia 2005 r.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ ZASIŁKU SZKOLNEGO *

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO na rok szkolny...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM W FORMIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.. 1. DANE OSOBOWE WNIOSKODAWCY

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

POMOC MATERIALNA O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO. na rok szkolny 20 /20...

BURMISTRZ MIASTA I GMINY DEBRZNO Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym dla ucznia zamieszkałego na terenie Gminy Debrzno

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek o przyznanie zasiłku szkolnego w roku szkolnym /.

Wniosek. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): dyrektora szkoły

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego na rok szkolny /200...

Burmistrz Miasta i Gminy Wieliczka

Nazwisko... Imiona... Imię ojca... Imię matki... PESEL ucznia/słuchacza... Data i miejsce urodzenia...

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM w roku szkolnym /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.

Formularz wniosku o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez rodziców lub pełnoletniego ucznia lub słuchacza kolegium

Dla ucznia...pesel... (imię i nazwisko ucznia) Data i miejsce urodzenia... Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów prawnych. Adres zamieszkania ucznia:

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego od dnia.. do dnia..

Numer konta bankowego. Wniosek składany jest przez (właściwe zakreślić): rodziców ucznia dyrektora szkoły 2. Informacja o szkole / kolegium

STYPENDIUM SZKOLNE. dotyczy uczniów : szkół podstawowych, gimnazjów i szkół ponadgimnazjalnych zamieszkałych na terenie gminy Wojaszówka

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY TOPÓLKA, NA ROK SZK. 2015/2016

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym w roku szkolnym...

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

... Nr wniosku... (data wpływu wniosku)

Wójt Gminy Oleśnica Ul. 11 Listopada Oleśnica WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2010/2011

Wniosek. o przyznanie stypendium szkolnego / zasiłku szkolnego/* na okres od 1 września 2010r. do 30 czerwca 2011r.

W RODZINIE WYSTĘPUJE (właściwe zaznaczyć)

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK. o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnymstypendium szkolnego - zasiłku szkolnego* 7.Numer konta bankowego

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

PREZYDENT MIASTA RADOMIA

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA OKRES OD WRZEŚNIA DO CZERWCA ROKU SZKOLNEGO 2012/2013

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Klasa Pesel ucznia Adres zamieszkania Miejscowość Kod pocztowy Gmina Skaryszew

WNIOSEK o przyznanie stypendium szkolnego o charakterze socjalnym

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM / ZASIŁKU SZKOLNEGO 1

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO O CHARAKTERZE SOCJALNYM

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Data i miejsce urodzenia: - - roku

WNIOSEK o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym stypendium szkolnego w roku szkolnym /...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM...

wniosek składa (właściwe podkreślić): rodzic ucznia-prawny opiekun / pełnoletni uczeń / dyrektor szkoły lub placówki do której uczęszcza uczeń

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

OPS Pysznica ul. Wolności Pysznica. W N I O S E K o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym I.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM.

... /data wpływu wniosku/ / nr wniosku /

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO NA ROK SZKOLNY.../.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego

Ulica Nr domu Nr mieszkania. Ulica Nr domu Nr mieszkania

Burmistrz Ożarowa Mazowieckiego

Kierownik Ośrodka Pomocy Społecznej w Kobyłce

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

(miejscowość, data) Pan. Burmistrz Moniek WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO*

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY 2016/2017

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

ZEAS Data wpływu:...

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO W ROKU SZKOLNYM 2017/2018

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO DLA UCZNIA ZAMIESZKAŁEGO NA TERENIE GMINY PRUDNIK ROK SZKOLNY 2009/2010

... nazwisko i imię wnioskodawcy. ... adres zamieszkania (miejscowość, ulica, nr domu, kod poczt.)

Wójt Gminy Kraśniczyn

CZĘŚĆ A. Dane wnioskodawcy. Nazwisko ucznia/słuchacza Imiona ucznia/słuchacza Data i miejsce urodzenia ucznia PESEL ucznia. Imię i nazwisko ojca

I. Dane ucznia ubiegającego się o stypendium

Wójt Gminy Czernichów Wniosek o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym składany przez:

o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny. w formie:

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM NA ROK SZKOLNY./.

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO

WNIOSEK O PRZYZNANIE POMOCY MATERIALNEJ O CHARAKTERZE SOCJALNYM STYPENDIUM SZKOLNE. Do Kierownika Miejskiego Ośrodka Pomocy Społecznej w Redzie

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO / ZASIŁKU SZKOLNEGO* na rok szkolny... *proszę niewłaściwe skreślić

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym 2016/2017. wniosek należy złożyć w terminie do 15 września br.

Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego w roku szkolnym... Dane wnioskodawcy (rodzica, pełnoletniego ucznia, dyrektora szkoły/ośrodka/kolegium)

WNIOSEK. o przyznanie pomocy materialnej o charakterze socjalnym na rok szkolny 2013/2014

Rada Gminy Frysztak uchwala, co następuje :

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO/ZASIŁKU SZKOLNEGO* 1. Dane wnioskodawcy (rodzica, prawnego opiekuna, pełnoletniego ucznia)

Wniosek o przyznanie pomocy materialnej charakterze socjalnym stypendium szkolne. Do Wójta Gminy Michałowice

DYREKTOR MIEJSKIEGO OŚRODKA POMOCY SPOŁECZNEJ W RUDZIE ŚLĄSKIEJ WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO

Wniosek do Wójta Gminy Limanowa o przyznanie stypendium szkolnego

Transkrypt:

Uczeń zamieszkały na terenie Gminy Lubień może ubiegać się o pomoc materialną ze środków z funduszu pomocy materialnej. Pomoc materialna o charakterze socjalnym może być udzielana uczniowi jako: stypendium szkolne zasiłek szkolny. Uprawnionymi do otrzymania pomocy materialnej są: 1) do czasu ukończenia kształcenia nie dłużej jednak niż do ukończenia 24 roku życia: uczniowie szkół publicznych i niepublicznych o uprawnieniach szkół publicznych słuchacze publicznych kolegiów nauczycielskich nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych słuchacze niepublicznych kolegiów nauczycielskich i nauczycielskich kolegiów języków obcych 2) do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki uczniowie szkół niepublicznych nie posiadających uprawnień szkół publicznych 3) do czasu ukończenia realizacji obowiązku nauki: dzieci i młodzież upośledzone w stopniu głębokim będące wychowankami publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki dzieci i młodzież upośledzone umysłowo ze sprzężonymi niepełnosprawnościami będące wychowankami publicznych i niepublicznych ośrodków umożliwiających realizację obowiązku szkolnego i obowiązku nauki którzy znajdują się w trudnej sytuacji materialnej wynikającej z niskich dochodów na osobę w rodzinie do 35100 zł. w szczególności gdy w rodzinie tej występuje: bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność brak umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo-wychowawczych alkoholizm lub narkomania a także gdy rodzina jest niepełna lub wystąpiło zdarzenie losowe. Stypendium szkolne może być udzielane uczniowi znajdującemu się w trudnej sytuacji materialnej której miernikiem jest dochód na osobę w rodzinie jak również występowanie w niej: 1) bezrobocia 2) niepełnosprawności 3) ciężkiej lub długotrwałej choroby 4) wielodzietności 5) braku umiejętności wypełniania funkcji opiekuńczo wychowawczych 6) alkoholizmu 7) narkomanii 8) niepełność rodziny.

Zasiłek szkolny może być udzielony uczniowi znajdującemu się przejściowo w trudnej sytuacji materialnej z powodu zdarzenia losowego np. w przypadku: 1) śmierci rodziców lub prawnych opiekunów 2) wydatków związanych z długotrwałą chorobą ucznia 3) klęski żywiołowej 4) i innych szczególnych okoliczności. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym są przyznawane na wniosek: 1) rodziców opiekunów prawnych albo pełnoletniego ucznia 2) dyrektora szkoły kolegium nauczycielskiego nauczycielskiego kolegium języków obcych kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka. Świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym mogą być również przyznawane z urzędu. Wniosek o udzielenie pomocy materialnej o charakterze socjalnym i załączniki do wniosku nie podlegają opłacie skarbowej. Wniosek o przyznanie świadczenia pomocy materialnej o charakterze socjalnym zawiera w szczególności: 1) imię i nazwisko ucznia i jego rodziców lub opiekunów prawnych 2) miejsce zamieszkania ucznia 3) pożądaną formę świadczenia pomocy materialnej inną niż forma pieniężna 4) informację dyrektora szkoły kolegium i ośrodka o uczęszczaniu ucznia do szkoły 5) uzasadnienie przyznania świadczenia w tym zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości dochodów. Do wniosku o udzielenie pomocy materialnej należy załączyć: 1) zaświadczenia albo oświadczenia o wysokości wynagrodzenia z tytułu zatrudnienia na podstawie umowy o pracę agencyjnej umowy zlecenia umowy o dzieło i innej zawierające informacje o wysokości potrąconej zaliczki na podatek dochodowy od osób fizycznych składki na ubezpieczenie zdrowotne składek na ubezpieczenia emerytalne i rentowe w części finansowanej przez ubezpieczonego oraz składki na ubezpieczenie chorobowe uzyskanych przez członka rodziny w miesiącu poprzedzającym złożenie wniosku; 2) odcinek renty / emerytury za miesiąc poprzedzający złożenie wniosku; 3) zaświadczenie albo oświadczenie w przypadku gdy rodzina ucznia korzysta ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej; 4) zaświadczenie albo oświadczenie o pobieraniu zasiłku rodzinnego; 5) stosowne zaświadczenie wydane przez naczelnika właściwego urzędu skarbowego albo oświadczenie o formie prowadzonej działalności i wysokości dochodu uzyskanego przez członka rodziny ucznia w przypadku osób prowadzących pozarolniczą działalność gospodarczą; 6) zaświadczenie urzędu gminy albo oświadczenie o powierzchni gospodarstwa rolnego w hektarach przeliczeniowych; 7) przekazy lub przelewy pieniężne dokumentujące wysokość alimentów otrzymywanych lub płaconych na rzecz osób z poza rodziny;

8) zaświadczenie albo oświadczenie o wysokości ponoszonej opłaty za pobyt członka rodziny przebywającego w roku kalendarzowym poprzedzającym złożenie wniosku w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie; 9) orzeczenie o niepełnosprawności; 10) decyzję starosty o uznaniu lub odmowie uznania za osobę bezrobotną utracie statusu osoby bezrobotnej o przyznaniu lub odmowie przyznania świadczenia albo oświadczenie o pozostawaniu w ewidencji bezrobotnych lub poszukujących pracy; 11) zaświadczenie albo oświadczenie o zobowiązaniu do opłacania składki na ubezpieczenie społeczne rolników; 12) decyzji organów przyznających świadczenia pieniężne; 13) oraz inne zaświadczenia albo oświadczenia dokumentujące okoliczność zdarzenia losowego ( zaświadczenie z policji lekarskie dokument USC i inne ). Wniosek o przyznanie stypendium szkolnego składa się w Gminnym Zespole Obsługi Szkół w Lubniu od 1 do 15 września danego roku szkolnego a w przypadku słuchaczy kolegiów nauczycielskich nauczycielskich kolegiów języków obcych i kolegiów pracowników służb społecznych do dnia 15 października danego roku szkolnego. W uzasadnionych przypadkach wniosek o przyznanie stypendium szkolnego może być złożony po upływie terminu. Wniosek o zasiłek szkolny można składać w Gminnym Zespole Obsługi Szkół w Lubniu w terminie nie dłuższym niż dwa miesiące od wystąpienia zdarzenia uzasadniającego przyznanie tego zasiłku. Wnioskodawcy o stypendium szkolne są obowiązani niezwłocznie powiadomić o ustaniu przyczyn które stanowiły podstawę przyznania stypendium szkolnego jak również o trwałych zmianach zachodzących w składzie dochodach rodziny lub toku nauki ucznia i mających wpływ na dalsze korzystanie ze stypendium szkolnego. Pomoc materialna dla ucznia może zostać wstrzymana w przypadku ustania przyczyn stanowiących podstawę przyznania stypendium szkolnego. Należności z tytułu nienależnie pobranego stypendium szkolnego podlegają ściągnięciu w trybie przepisów o postępowaniu egzekucyjnym w administracji. Ich wysokość oraz termin zwrotu ustala się w drodze decyzji administracyjnej.

WNIOSEK O PRZYZNANIE STYPENDIUM SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem klasy 3. Adres stałego zameldowania nr domu 4. Adres zamieszkania nr domu 5. Uczeń spełnia następujące kryteria (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X): miesięczna wysokość dochodu na osobę w gospodarstwie domowym nie przekracza kwoty o której mowa w art. 8 ust. 1 pkt 2 ustawy z dnia 12 marca 2004 roku o pomocy społecznej (Dz. U. nr 64 poz. 593 z późn. zm.) oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia stanowi załącznik Nr 1 w rodzinie występuje bezrobocie niepełnosprawność ciężka lub długotrwała choroba wielodzietność lub inna okoliczność o której mowa w art. 90d ustawy uczeń pochodzi z rodziny niepełnej uczeń pobiera pomoc socjalną z innego źródła (jeżeli tak to z jakiego tytułu i w jakiej wysokości złożyć zał. Nr 2) 6. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (wniosek może być udzielony w jednej lub kilku formach) (należy zaznaczyć spełniane kryteria stawiając znak X) całkowite pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą częściowe pokrycie kosztów udziału w zajęciach edukacyjnych w tym wyrównawczych wykraczających poza zajęcia realizowane w szkole w ramach planu nauczania a także udziału w zajęciach edukacyjnych realizowanych poza szkołą pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym w tym w szczególności zakupu podręczników całkowite lub częściowe pokrycie kosztów związanych z pobieraniem nauki poza miejscem zamieszkania (w przypadkach o których mowa w art. 90d ust.4}

7. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu stanowiącym załącznik Nr 1 do niniejszego wniosku. 8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. miejscowość data podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania 9. Załączniki: zał. nr 1. oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia zał. nr 2. zaświadczenie o korzystaniu ze świadczeń pieniężnych z pomocy społecznej zał. nr 3 uzasadnienie przyznania świadczenia pieniężnego Informacja o uczęszczaniu ucznia do szkoły - odpowiednio dyrektora: szkoły kolegium nauczycielskiego kolegium języków obcych kolegium pracowników służb społecznych lub ośrodka o którym mowa w art. 90b ust. 3 pkt 2. pieczątka szkoły podpis dyrektora

10. Oświadczenie o sytuacji rodzinnej i materialnej ucznia 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Dane dotyczące gospodarstwa domowego Oświadczam że moja rodzina składa się z niżej wymienionych osób pozostających we wspólnym gospodarstwie domowym (dochód oblicza się sposób wskazany w ustawie o pomocy społecznej patrz objaśnienia) (do niniejszego oświadczenia należy załączyć odrębne zaświadczenie o dochodach dla każdej niżej wymienionej osoby) Lp Imię i nazwisko Data urodzenia Miejsce pracy nauki.................. Stopień pokrew ieństwa Wysokość dochodu w zł... Łączny dochód całego gospodarstwa domowego Średni dochód na 1 członka gospodarstwa domowego wynosi zł (słownie: zł) Uprzedzony o odpowiedzialności potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość danych zamieszczonych w niniejszym oświadczeniu. miejscowość data podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego

OŚWIADCZENIE.. ur... (imię i nazwisko) ( imię ojca) legitymujący się dowodem osobistym seria nr.. wydanym przez... pouczony(a) i świadomy(a) odpowiedzialności karnej określonej w art. 233 Kodeksu Karnego za zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy oświadczam że:...... Dane te podaję zgodnie ze stanem rzeczywistym. Art. 233 1. Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3. Po przeczytaniu oświadczenie podpisano. Lubień dnia:...... ( Podpis i pieczątka osoby ( czytelny podpis osoby przyjmującej oświadczenie) składającej oświadczenie)

WNIOSEK O PRZYZNANIE ZASIŁKU SZKOLNEGO 1. Dane osobowe ucznia Nazwisko Imiona Imię ojca Imię matki PESEL ucznia Data i miejsce urodzenia 2. Informacja o szkole Nazwa szkoły Typ szkoły W roku szkolnym 20.../20... jestem uczniem klasy 3. Adres stałego zameldowania nr domu 4. Adres zamieszkania nr domu 5. U ucznia wystąpiło następujące zdarzenie losowe (należy zaznaczyć zaistniałe zdarzenie losowe lub napisać jakie): śmierć rodziców (prawnych opiekunów) długotrwała choroba ucznia klęska żywiołowa inna szczególna okoliczność... 6. Wniosek dotyczy następującej formy pomocy: (należy zaznaczyć określoną formę pomocy) świadczenie pieniężne na pokrycie wydatków związanych z procesem edukacyjnym pomoc rzeczowa o charakterze edukacyjnym. 7. Uprzedzony o odpowiedzialności karnej z art. 233 KK potwierdzam prawdziwość danych zamieszczonych w oświadczeniu stanowiącym załącznik Nr 1 do niniejszego wniosku.

8. Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych wyłącznie dla potrzeb programu pomocy materialnej. miejscowość data podpis ucznia pełnoletniego albo rodzica lub opiekuna prawnego ucznia niepełnoletniego Wnioskodawcy przysługuje prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania 9. Do wniosku dołączam następujące dokumenty: 1)... 2)... 3)... 4)... Opis zdarzenia losowego: miejscowość data podpis