Rodo ( - 'ni( (] OSWIADCZENIE MAJ.l\TKOWE radnego gminy W~~O -04-201SJ Uwaga:. T di ; dnia.,.. r......." j""'...... (miejscowosc) 1. Osoba skladaj'lca oswiadczenie obowi'lzana jest do zgodnego z prawd'l, starannego i zupelnego wypelnienia kazdej z rubryk. 2. Jezeli poszczeg61ne rubryki nie znajduj'l w konkretnym przypadku zastosowania, nalezy wpisac..nie dotyczy". 3. Osoba skladaj'lca oswiadczenie obowi'lzana jest okreslic przynaleznosc poszczeg61nych skladnik6w maj'ltkowych, dochod6w i zobowi'lzan do maj'ltku odr~bnego i maj'ltku obj~tego malzensk'l wsp6lnosci'l maj'ltkow'l. 4. Oswiadczenie 0 stanie maj'ltkowym dotyczy maj'ltku w kraju i za granic'l. 5. Oswiadczenie 0 stanie maj'ltkowym obejmuje rowniez wierzytelnosci pieni~zne. 6. W cz~sci A oswiadczenia zawarte S'l informacje jawne, w cz~sci B zas informacje niejawne dotycz'lce adresu zamieszkania skladaj'lcego oswiadczenie oraz miejsca polozenia nieruchomosci. CZE;S(; A Ja. nizej podpisany(a).......p...!...rf'..1...&...f.. J...q?..LE...'J.~..J.!... 1~.?..Q...1f..I?...... (imiona i nazwisk dt r~azwisko rodowe) (j' urodzony(a)...~.5... @!~.g{!f1l.~:qr.....1.q.l!p.. I(... w...~rry2.qtf.:k?....(j)j.fn........:.::.: ::::::. ::l.: :G:.K : ; ::: ::~ : :: ::: :~~d.):q: :: :[!cl~i.::: :: : : :J0.~..qQ~~~ :::::::~~:~ :~.~:: :'::~ ::::.:::::::::::.': ' : :::. :.................... ( ;;; iejs~e..~ai ;;;;j'~ie~i~~~ ~k~af-':? ~..... k;q@.~fu.o1,.., ~ po zapoznaniu si~ z przepisami ustawy z dnia 6 marca 1990 r. 0 samorzqdzie gminnym (Dz. U. z 2001 r. Nr 142. poz. 1591 oraz z 2002 r. Nr 23. poz. 220. Nr 62. poz. 556. Nr 113. poz. 964. Nr 153. poz. 1271 i Nr 214. poz. 1606). zgodnie z art. 24h tej ustawy oswiadczam. ze posiadam wchodzqce w sklad malze~skiej wsp61nosci majqtkowej lub stanowiqce m6j majqtek odr~bny : I. Zasoby pieni~i:ne : - srodki pieni~zne zg romadzone w walucie polskiej:.....................n.k ~~ : :: : O'[;a{~~~~ :: ::::::::::::::...:::::.:.::.::...:.:...:..::.::.. ::. - srodki pieni~zne zgromadzone w walucie obcej:............................ :::::::lk0 :~...::.fkb~ : ~ :.: ::: :: ::: : :.:: ::::::..::.... :.. :.:... na kwot~:..... II. 1. Dom 0 powierzchni:...f.~:. '2...~L~... m '. 0 wartosci:...... tytul prawny:..... O WIN'N.Slg nform.pl sp.z 0.0., producent aktywnych rormularzy, e-mail: biuro@signform.pl
2. Mieszkanie 0 powierzchni:...m:!,~e.c...~i.l~-i... m 2, 0 wartosci:... tytul prawny:........,powierzchnia:................."... 3. Gospodarstwo rolne: :o::~:s:~podarstwa :.....~~.~...c&!.{.1..~\.+... rodzaj zabudowy:... tytul prawny:... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym przych6d i dochoo w wysokosci:... 4. Inne nieruchomosci: ~~~'~~.~:~'~...::::.::..:.::...:.:::::::::...:.:.~.~ ::. :::~~.:.~ :...:.:...::...::...:::::.:..:::::::.. o wartosci: tytul prawny: III. 1. Posiadam udzialy w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w, w ktarych uczestniczq takie osoby - nalety podac liczb~ i emitenta udzial6w:....................~..~.......c~.l.~............................. udzialy te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% udzial6w w sp6/ce: Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:............ 2. Posiadam udzialy w innych sp6lkach handlowych - nalety podac liczb~ i emitenta udzial6w:..................... ~.ft......~..~....................... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... IV. 1. Posiadam akcje w sp6lkach handlowych z udzialem gminnych os6b prawnych lub przedsi~biorc6w, w kt6 rych uczestniczq takie osoby - nalety podac liczb~ i emitenta akcji:.....................~..e.....~ _~~.................... akcje te stanowiq pakiet wi~kszy nit 10% akcji w sp6lce: www.signfonn.pisp. Z 0.0., proclucenl aktywnych lormularzy. e-mail. biuro@signform pi
Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:..... 2. Posiadam akcje w innych sp6!kach handlowych - nalezy podac liczb~ i emitenta akcji:.............~ 1L...~lJ: ~............ :: ::: :.:..::.. :..::... ::.:.. Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci: V. Nabylem(am) (nabyl m6j malzonek, z wylqczeniem mienia przynaletnego do jego majqtku odr~bnego) od Skarbu Paristwa, innej par'lstwowej osoby prawnej, jednostek samorzqdu terytorialnego, ich zwiqzk6w lub od komunalnej osoby prawnej nast~pujqce mienie, kt6re podlegalo zbyciu w drodze przetargu - nalety podac opis mienia i dat~ nabycia, od kogo:................................f~:.~... ::: :: :O'4?"±q.:~~ : ::...:.::...:..:...::..:::..:...::...:....:::.:..::.::.:.....,......,......,... VI. 1. Prowadz~ dzialalnosc gospodarczq (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):... - wsp61nie z innymi osobami...,......... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym przych6d i doch6d w wysokosci:..... 2. Zarzqdzam dzialalnosciq gospodarczq lub jestem przedstawicielem pelnomocnikiem takiej dzialalnosci (nalezy podac form~ prawnq i przedmiot dzialalnosci):....................ov!i~.... _~;r;;~l~......... _ osobiscie..1 - wsp61nie z innymi osobami........... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:...... VII. W sp61kach handlowych (nazwa, siedziba sp61ki):...... ~j~~;~~~;l~~k i ~ ~;~~~d~ (~dki~d~ i: :.::~ :~ :::..:: :..~ :5 : =~~L :.. ::::: ::::.. : ::.. www.signrorm,pl Sp. Z 0.0., producenl aktywnych formularzy, e-mail. biu ro@signform.pi
- jestem czlonkiem rady nadzorczej (od kiedy):......... - jestem czlonkiem komisji rewizyjnej (od kiedy):...... Z tego tytulu osiqgnqlem(~am) w roku ubieglym doch6d w wysokosci:... VIII. Inne dochody osiqgane z tytulu zatrudnienia lub innej dzialalnosci zarobkowej lub zaj~c, z podaniem kwot uzyskiwanych z kaidego tytulu:. ~~...~l~ \..~_~~.z.:.. ::::.::: :: : ::... ::: ::: :ll :.: doi : I : :..~E..... :::.:..:.:::. :. :.:.::: ::..::. ::...::::::...::...:..:::::::.. ~..~~~.ns ~\ q~t: ;,.. ; J~ J~1.t - -f....................... L...~k... Q~.IO... L~JJ...L... ~...g.t.-................ IX. Skladniki mienia ruchomego 0 wartosci powyiej 10 000 zlotych (w przypadku pojazd6w mechanicznych nalezy podac mark~, model i rok produkcji):...?f.~.~.\~ql...~~~~~~ :If.r\iJi~~ ::.. :.]1~{ :.: ::... :. ".kq:::.@q; :.~ :::::::.. :::.. :....c.u.!44.m,.......b.l.b:.±.oj,v~...jj!2.:2:~...........jq.lq.~...~.l....\c2cq~,.~...........\<42.~j.o.~_.n.l...:dj..~.qjy.........jhf.9...a..,. O'.u::w.i ~...... X. Zobowiqzania pieni~ine 0 wartosci powyzej 10 000 zlotych, w tym zaciqgni~te kredy1y i poiyczki oraz warunki, na jakich zostaly udzielone (wobec kogo, w zwiqzku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokosci):......... O WN'N.signtorm. pl Sp. Z 0.0., producent aktywnych formulany, e-ma il: biuro@signform pi
CZE;SC B,-'-- ----- Powytsze oswiadczenie sk!adam swiadomy(a), it na podstawie art. 233 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolnosci. (miejscowost. data) j <J. -d?,~,<c:::f-...'.."... 'i;;;;d' ;;i~i'.. " ~ " '.. '.. "" " «) www.signform.pisp. Z 0.0.. producenl aktywnych form ujarzy, e-mail: biuro@sign(orm pi