Załącznik Nr 2 do SIWZ FORMULARZ OFERTY Dane Wykonawcy: Nazwa:......... Siedziba:.... Adres poczty elektronicznej:.... Strona internetowa:..... Numer telefonu:...... Numer faksu:... Miejsce i numer rejestracji lub wpisu do ewidencji:............ Nr REGON:..... Nr NIP:..... Numer konta Wykonawcy:....... Zamawiający: Ginekologiczno PołoŜniczy Szpital Kliniczny Uniwersytetu Medycznego im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu ul. Polna 33, 60 535 Poznań nr telefonu: 61 8 419 294, nr faksu: 61 8 419 620 1. W nawiązaniu do Ogłoszenia o zamówieniu zamieszczonego w Biuletynie Zamówień Publicznych dnia 2016r. - numer na dostawę sprzętu: chłodziarko-zamraŝarki oraz wytrząsarki horyzontalnej do koncentratu krwinek płytkowych bez inkubatora składamy ofertę w zakresie określonym w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia. 2. Oferujemy wykonanie dostawy będącej przedmiotem zamówienia za cenę: Części zamówienia Nr 1 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. b. cena (brutto): złotych, słownie:.... Części zamówienia Nr 2 a. cena (netto):.. złotych, słownie:.. c. cena (brutto): złotych, słownie:.... zgodną z wyliczeniem przedstawionym w Formularzu asortymentowo cenowym. 3. UwaŜamy się za związanych niniejszą ofertą przez okres 30 dni rozpoczynający się wraz z upływem terminu składania ofert. 4. Oferujemy wykonanie zamówienia na następujących zasadach: a. Dostawa sprzętu, o którym mowa w Części Nr 1 30 dni od dnia podpisania umowy b. Dostawa sprzętu, o którym mowa w Części Nr 2 70 dni od dnia podpisania umowy. 1
c. Oferowany okres gwarancji miesięcy ( określa Wykonawca). Zamawiający ustala min okres gwarancji na 24 miesiące. d. termin płatności: zapłata w terminie 60 dni od dnia prawidłowo wystawionej faktury na konto Wykonawcy. 5. Oświadczamy, Ŝe zamierzamy powierzyć Podwykonawcy następującą część zamówienia:. (opisać zakres dostawy lub wpisać nie dotyczy) 6. Podajemy nazwę (firmę) podwykonawcy, na którego zasoby powołujemy się na zasadach określonych w art. 26 ust. 2b ustawy Prawo zamówień publicznych, w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, o których mowa w art. 22 ust. 1 w/w ustawy: (podać nazwę lub wpisać nie dotyczy) 7. Składając niniejszą ofertę oświadczamy, Ŝe akceptujemy warunki określone przez Zamawiającego w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w tym szczególności dotyczące postanowień umowy i zobowiązujemy się do zawarcia umowy zgodniej z niniejszą ofertą, na warunkach określonych w Specyfikacji Istotnych Warunków Zamówienia, w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego. 8. Oświadczamy, Ŝe informacje zawarte na stronach od do.. stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być udostępniane. Zgodnie z art. 8 ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych Wykonawca zobowiązany jest wykazać, iŝ zastrzeŝone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa... (wykazać, iŝ zastrzeŝone informacje stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa) 9. Korespondencję w sprawie przedmiotowego zamówienia proszę kierować na: adres. osoba do kontaktu.... tel.:.. faks:.. e-mail:... 10. Ofertę niniejszą składamy na kolejno ponumerowanych stronach od nr.. do nr 11. Na potwierdzenie spełnienia wymagań do oferty dołączono: 11.1..... 11.2... Świadom odpowiedzialności karnej oświadczam, Ŝe załączone do oferty dokumenty opisują stan prawny i faktyczny, aktualny na dzień złoŝenia oferty (art. 297 k.k.). dnia 2016r. 2
Załącznik Nr 3 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o spełnianiu warunków udziału w postępowaniu Wykonawca:... Siedziba: Nr telefonu i faksu:... Oświadczam, Ŝe stosownie do treści art. 44 w zw. z art. 22 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t. j. Dz. U z 2015r. poz. 2164) spełniam warunki udziału w postępowaniu dotyczące: 1) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeŝeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; 2) posiadania wiedzy i doświadczenia; 3) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia; 4) sytuacji ekonomicznej i finansowej; dnia 2016r. 3
Załącznik Nr 4 do SIWZ Oświadczenie Wykonawcy o braku podstaw do wykluczenia na podstawie art. 44 oraz zgodnie z art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. - Prawo zamówień publicznych (t.j. Dz. U. z 2015r. poz. 2164) Wykonawca:.. Siedziba: Nr telefonu i faksu:... Ja(my), niŝej podpisany(i), działając w imieniu i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w postępowaniu prowadzonym w trybie przetargu nieograniczonego, oświadczam/y, Ŝe (stosownie do dyspozycji zawartej w treści art. 24 ust. 1 ustawy z dnia 29 stycznia 2004 r. Prawo zamówień publicznych) Firma/y, którą/e reprezentuję/emy, Ŝe nie podlegam wykluczeniu jako: 2) wykonawca, w stosunku do którego otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawcy, który po ogłoszeniu upadłości zawarł układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeŝeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawca, który zalega z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenie społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków, kiedy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłoŝenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoba fizyczna, którą prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółka jawna, której wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółka partnerska, której partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółka komandytowa oraz spółka komandytowo-akcyjna, której komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 4
8) osoba prawna, której urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciw środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a takŝe za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmiot zbiorowy, wobec którego sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia, na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawca będący osobą fizyczną, którą prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawca będący spółką jawną, spółką partnerską, spółką komandytową, spółką komandytowoakcyjną lub osobą prawną, której odpowiednio wspólnika, partnera, członka zarządu, komplementariusza lub urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzenia wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej - przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. dnia 2016r. 5
Załącznik Nr 5 do SIWZ Oświadczenie dotyczące przynaleŝności do grupy kapitałowej Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Ja (my), niŝej podpisany (i), działając w imieniu i na rzecz i na rzecz w/w Wykonawcy, ubiegając się o udzielenie zamówienia publicznego w w/w postępowaniu oświadczam/y, Ŝe: NaleŜę (my) do grupy podmiotów naleŝących do tej samej grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), na potwierdzenie tego faktu składam (my) listę podmiotów zgodnie z art. 26 ust. 2d ustawy. L. p. Nazwa Podmiotu Adres Podmiotu dnia 2016r. 6
Załącznik Nr 6 do SIWZ Oświadczenie zgodne z art. 26 ust. 2d ustawy - Prawo zamówień publicznych Wykonawca:... Siedziba:. Nr telefonu i faksu:.. Informuję, Ŝe nie naleŝę do grupy kapitałowej w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007r. o ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. Nr 50, poz. 331 z późn. zm.), o której mowa w art. 24 ust. 2 pkt. 5 ustawy z dnia 29 stycznia 2004r. - Prawo zamówień publicznych. dnia 2016r. 7
Załącznik Nr 7 do SIWZ INFORMACJA zgodnie z art. 91 ust.3a ustawy - Prawo zamówień publicznych (tj. Dz. U. z 2015r. poz.2164) Składając niniejszą ofertę, zgodnie z treścią art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych informujemy, Ŝe wybór oferty: * skreślić niepotrzebną ramkę (A lub B) RAMKA A * NIE BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć RAMKA B * BĘDZIE PROWADZIĆ DO POWSTANIA OBOWIĄZKU PODATKOWEGO PO STRONIE ZAMAWIAJĄCEGO, zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć w następującym zakresie: L.p. 1. Nazwa (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego Wartość bez kwoty podatku VAT (netto) UWAGA Wykonawca, składając ofertę, informuje Zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u Zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) usługi, której świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując jej wartość bez kwoty podatku. dnia 2016r. UWAGA!!!! Z dniem 1 lipca 2015r. weszła w Ŝycie ustawa z dnia 9 kwietnia 2015 r. o zmianie ustawy o podatku od towarów i usług oraz ustawy Prawo zamówień publicznych, która w art. 2 zmienia art. 91 ust. 3a oraz art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych. Przepis art. 91 ust. 3a ustawy Prawo zamówień publicznych otrzymał następujące brzmienie: 3a. JeŜeli złoŝono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, zamawiający w celu oceny takiej oferty dolicza do przedstawionej w niej ceny podatek od towarów i usług, który miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. Wykonawca, składając ofertę, informuje zamawiającego, czy wybór oferty będzie prowadzić do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego, wskazując nazwę (rodzaj) towaru lub usługi, których dostawa lub świadczenie będzie prowadzić do jego powstania, oraz wskazując ich wartość bez kwoty podatku.. W przepisie art. 93 ustawy Prawo zamówień publicznych po ust. 1b dodano ust. 1 c, który otrzymuje brzmienie: 1c. W przypadku, o którym mowa w ust. 1 pkt. 4, jeŝeli złoŝono ofertę, której wybór prowadziłby do powstania u zamawiającego obowiązku podatkowego zgodnie z przepisami o podatku od towarów i usług, do ceny najkorzystniejszej oferty lub oferty z najniŝszą ceną dolicza się podatek od towarów i usług, który zamawiający miałby obowiązek rozliczyć zgodnie z tymi przepisami. 8