Prof. dr hab. n. med. Anna Wasilewska Zaburzenia gospodarki kwasowozasadowej i ich znaczenie w nefrologii. Do oceny równowagi kwasowo zasadowej potrzebujemy: Gazometria (ph, CO 2 ) Biochemia surowicy krwi (Na, Cl, HCO 3 ) Kalkulator 30 sekund 1

RKZ: 7.40/ 40 / 80/ 24 ph PaCO 2 PaO 2 HCO 3 - Normy równowagi kwasowo-zasadowej: ph= 7.40(7.35-7.45) PaCO 2 = 40(35-45) HCO 3- = 24(22-26) 2

Kwasica vs. zasadowica ph < 7.35 = Kwasica ph > 7.45 = Zasadowica Kwasica - Zasadowica 3

4

Zasada nr1 Ocena ph. Jak się ma ph do wartości 7.40, (CO 2, HCO 3 ) proces, który spowodował przesunięcie jest zaburzeniem pierwotnym. Reguła:Nasz organizm nie kompensuje w całości pierwotnych zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej 5

CO 2 = kwas CO 2 = ph (kwasica) CO 2 = ph (zasadowica) HCO 3 = zasada HCO 3 = ph (zasadowica) HCO 3 = ph (kwasica) Pierwotne zaburzenia: PaCO 2 < 35 = zasadowicaoddechowa PaCO 2 > 45 = kwasica oddechowa HCO 3 < 22 = kwasica metaboliczna HCO 3 > 26 = zasadowicametaboliczna 3 zaburzenia mogą występować jednocześnie (1oddechowa+ 2 metaboliczne) ph wskaże, które z zaburzeń było wyjściowo! 6

Proste zaburzenia kwasowozasadowe Przykład# 1: Gazometria: 7.50 / 29 / 22 zasadowica niskiepco 2 było pierwotnie (zasadowica oddechowa) Brak kompensacji metabolicznej = ostry stan Ostra zasadowica oddechowa 7

Acute Respiratory Alkalosis Przykład# 2: Gazometria: 7.25 / 60 / 26 kwasica podwyższoneco 2 było pierwotnie (kwasica oddechowa) Brak kompensacji metabolicznej = ostry stan Ostra kwasica oddechowa 8

Acute Respiratory Acidosis Przykład# 3: Gazometria-: 7.34 / 60 / 31 Kwasica Wzrost CO 2 był pierwotnie (kwasica oddechowa) Obecna kompensacja metaboliczna = proces przewlekły Przewlekła kwasica oddechowa z kompensacją metaboliczną *kompensacja metaboliczna występuje po ok. 3 dniach(72godz.) 9

Chronic Respiratory Acidosis with Metabolic Compensation Przykład# 4: Gazometria: 7.50 / 48 / 36 zasadowica podwyższonehco 3 (zasadowica metaboliczna) Kompensacja oddechowa = ostra/przewlekła? Zasadowicametaboliczna z kompensacją oddechową* *kompensacja oddechowa pojawia się po kilku minutach 10

Metabolic Alkalosis with Respiratory Compensation Przykład# 5: Gazometria: 7.20 / 21 / 8 Kwasica NiskieHCO 3 było pierwotnie (kwasica metaboliczna) Obecna kompensacja oddechowa Kwasica metaboliczna z kompensacją oddechową 11

Luka anionowa (LA): Różnica obliczona pomiędzy elektrolitami z ładunkiem dodatnim (kationy)a ładunkiem ujemnym (aniony): LA= ([Na + ]) ([Cl - ] + [HCO 3- ]) Norma LA= 12 ±2 (10 14) 12

Zasada 2 Obliczyć lukę anionową. Gdy LA 20, to mamy do czynienia z pierwotną kwasicą metabolicznąniezależnie od phi stężenia wodorowęglanów w surowicy krwi Reguła:Organizm nie generuje dużej luki anionowej w celu kompensacji pierwotnego zaburzenia (luka anionowa musi być pierwotna) Zasada 3 Obliczyć wzrost LA (całkowita LA prawidłowa LA) i dodać tą wartość do ocenionego stężenia wodorowęglanów: Gdy suma > prawidłowe stężenie HCO3 (> 30) u podłoża jest zasadowica metaboliczna Gdy suma wynosi mniej niż prawidłowe stężenie HCO3 (< 23) u podłoża leży kwasica metaboliczna bez luki anionowej Zwiększona LA= CałkowitaLA prawidłowa LA(12) ZwiększonaLA+ zmierzonehco 3 = > 30 lub< 23? 13

Mieszane zaburzenia gospodarki kwasowozasadowej Zasady: 1. Ocena ph:(< lub> 7.40?) co powoduje przesunięcie(co 2 lubhco 3 ) stanowi pierwotne zaburzenie 2. Obliczyć lukę anionową:gdyla 20 pierwotnym zaburzeniem jest kwasica metaboliczna (niezależnie od ph czyhco 3 ) 3. Obliczyć wzrost luki anionowej, dodać do HCO 3 : Zwiększenie LA= całkowita LA prawidłowa LA(12) ZwiększenieLA+ HCO 3 =? Jeśli suma > 30 u podłoża leży zasadowica metaboliczna Jeśli suma < 23 u podłoża leży kwasica metaboliczna z normalną luką anionową 14

Przykład# 1 Gazometria: 7.50 / 20 / 15 Na= 140, Cl= 103 zasadowica niskieco 2 jest pierwotnie (zasadowicaoddechowa) Częściowa kompensacja metaboliczna w stanie przewlekłym? LA = 22 (pierwotna kwasica metaboliczna) Zwiększenie LA(LA 12) + HCO 3 = 25 (bez innych pierwotnych zaburzeń) Zasadowicaoddechowa i kwasica metaboliczna Pacjent przyjął dużą ilość ASA i miał zarówno ośrodkową zasadowicęoddechową kwasicę metaboliczną z luką anionową związaną z przedawkowaniem salicylanów. Przykład# 2 Gazometria: 7.40 / 40 / 24 Na= 145, Cl= 100 ph w normie LA = 21 (pierwotna kwasica metaboliczna) Wzrost LA(LA 12) + HCO 3 = 33 (u podłoża leży zasadowica metabliczna) Kwasica i zasadowica metaboliczna Pacjent ma PChN(kwasica metaboliczna) zaczął wymiotować (zasadowica metaboliczna) a parametry gospodarki azotowej uległy pogorszeniu. Ostra zasadowica w przebiegu wymiotów równoważyła przewlekłą kwasicę w przebiegu PChN= prawidłowe ph 15

Przykład# 3 Gazometria: 7.50 / 20 / 15 Na= 145, Cl= 100 zasadowica niskieco 2 wyjściowo(zasadowica oddechowa) LA = 30 (pierwotna kwasica metaboliczna) ZwiększenieLA(LA 12) + HCO 3 = 33 (u podłoża zasadowica metaboliczna) Zasadowicaodddechowa, kwasica i zasadowica metaboliczna Pacjent z wywiadem wymiotów (zasadowica metaboliczna), słabym apetytem (kwasica metaboliczna) i tachypnoe wtórnie do bakteryjnego zapalenia płuc (zasadowica oddechowa) Ile pierwotnych zaburzeń może występować u jednego pacjenta? 3 pierwotne zaburzenia mogą współistnieć, gdyż jedna osoba nie może jednocześnie się hipo i hiperwentylować Jeden pacjent może prezentować zarówno kwasicę metaboliczną jak i zasadowicę metaboliczną z reguły jedna ostra, jedna przewlekła 16

Przykład# 4 Gazometria: 7.10 / 50 / 15 Na= 145, Cl= 100 kwasica Wysokie CO 2 i niskie HCO 3- oba zaburzenia pierwotne (kwasica oddechowa i metaboliczna) LA = 30 (kwasica metaboliczna z luką anionową) Zwiększenie LA + HCO 3 =33 (u podłoża leży zasadowica metaboliczna) Kwasica oddechowa, kwasica metaboliczna i zasadowica metaboliczna Pacjent nieprzytomny(kwasica oddechowa) z wymiotami w wywiadzie (zasadowica metaboliczna) w badaniach laboratoryjnych śpiączka ketonowa (kwasica metaboliczna z luką anionową) Przykład# 5 gazometria: 7.15 / 15 / 5 Na= 140, Cl= 110 kwasica Niskie HCO 3- pierwotnie(kwasica metaboliczna) LA= 25 (kwasica metaboliczna z luką anionową) Zwiększenie LA+ HCO 3 = 18 (u podłoża kwasica metaboliczna bez luki anionowej) Kwasica metaboliczna z i bez luki anionowej Obecna śpiączka ketonowa (kwasica metaboliczna z luką anionową).pacjent również prezentował hiperchloremicznąkwasicę metaboliczną bez luki anionowej wtórnie do zaburzeń tworzenia wodorowęglanów z ciał ketonowych traconych z moczem. 17

Wnioski: By dokładnie ocenić równowagę kwasowozasadową potrzebujemy gazometrię i biochemię surowicy krwi Pamiętać należy o 3 wspomnianych zasadach Prawidłowa gazometria krwi nie musi być prawidłowa Ważnym jest zidentyfikowanie wszystkich zaburzeń leżących u podłoża obserwowanych nieprawidłowości równowagi kwasowozasadowej by odpowiednio leczyć pacjenta 18