PRACE ORYGINALNE Aleksandra MACIAK-ANDRZEJEWSKA Irena MANIECKA-BRYŁA Rola Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia w kreowaniu zachowań zdrowotnych związanych z paleniem tytoniu The role of prophylaxis and early detection of cardiovascular disease programme in shaping health behaviours related to smoking Zakład Epidemiologii i Biostatystyki Katedra Medycyny Społecznej i Zapobiegawczej Uniwersytet Medyczny w Łodzi Kierownik Zakładu: Prof. UM, dr hab. n. med. Irena Maniecka-Bryła Dodatkowe słowa kluczowe: palenie tytoniu program profilaktyczny SCORE Zgierz Additional key words: cigarette smoking prophylactic programme cardiovascular diseases SCORE Zgierz Adres do korespondencji: Dr n. med. Aleksandra Maciak-Andrzejewska Zakład Epidemiologii i Biostatystyki Ul. Żeligowskiego 7/9 90-732 Łódź aleksandra.maciak@umed.lodz.pl Palenie tytoniu stanowi jeden z głównych czynników ryzyka chorób układu krążenia. W Polsce do nałogu przyznaje się 25% kobiet i 42% mężczyzn. Ryzyko wystąpienia zawału mięśnia sercowego zmniejsza się istotnie po zaprzestaniu nałogu. Profilaktyka tytoniowa jest stałym elementem polityki zdrowotnej realizowanej w naszym kraju. Palenie stanowi nieodzowny element oceny ryzyka zgonu z powodów sercowo-naczyniowych za pomocą SCORE wykorzystywanego w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia, realizowanego przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Materiał i metody. Badanie realizowano w latach 2009-20 w Zgierzu (województwo łódzkie). Grupę badaną stanowili byli uczestnicy Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia z lat 2006-2008. Narzędziem badania był autorski kwestionariusz ankiety, poszerzony o kartę badania. Do oceny ryzyka SCORE wykorzystano tablice SCORE dla krajów o wysokim ryzyku. U wszystkich badanych wykonano badania laboratoryjne oceniające stężenie cholesterolu całkowitego, cholesterolu LDL, cholesterolu HDL oraz stężenie glukozy na czczo. Badani wykonany mieli również dwukrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Do obliczeń zastosowano metody statystyki opisowej i analitycznej z wykorzystaniem pakietu Statistica 9.0 PL. Wyniki. Próba badana liczyła 458 osób. Wśród badanych tytoń paliło 27,4% kobiet i 38,2% mężczyzn. Do regularnych palaczy należały 144 osoby, w tym 26 twierdziło, iż pali okazjonalnie. 74 osoby zdecydowały się zaprzestać palenia tytoniu w wyniku uczestnictwa w programie profilaktycznym. Wykazano silną zależność pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem nadciśnienia tętniczego oraz zaburzeń gospodarki węglowodanowej. Wnioski. Należy zintensyfikować działania profilaktyczne ukierunkowane na zwalczanie rozpowszechnienia nałogu palenia tytoniu wśród społeczności lokalnych. Smoking is one of the major risk factors for cardiovascular disease. In Poland, 25% of women and 42% of men smoke cigarette regularly. The risk of myocardial infarction decreased significantly after cessation of smoking. Tobacco prevention is an integral part of health policies implemented in our country. Smoking is an indispensable element in the assessment of risk of death from cardiovascular using SCO- RE algorithm used by the Program for Prevention and Early Detection of Cardiovascular Diseases, conducted by the National Health Fund. Materials and methods. The study was conducted in 2009-20 in Zgierz (lodzkie voivodship). Study group consisted of former participants of the Programme of Prevention and Early Detection of Cardiovascular Diseases in the years 2006-2008. Tool for the study was a questionnaire survey extended with the study card, where laboratory results were applied. SCORE risk assessment used charts for countries with high risk. In all patients, laboratory tests assessing total cholesterol, LDL cholesterol, HDL cholesterol and fasting glucose were made. Respondents were also performed two-measurement of blood pressure. For the calculations, the methods of descriptive statistics and analysis using the package Statistica 9.0 PL. Results. The study sample consisted of 458 persons. Among the respondents, 27.4% women and 38.2% of men smoked cigarettes. For regular smokers were 144 people, including 26 claimed that smokes occasionally. 74 people have decided to stop smoking after participating in the preventive program. We observed a strong correlation between smoking and arterial hypertension and glucose intolerance. Conclusions. Should be stepped up preventive measures aimed at combating the prevalence of tobacco consumption in local communities. 978 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 A. Maciak-Andrzejewska i wsp.
Wstęp Palenie tytoniu jest jednym z trzech głównych, niezależnych czynników ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego. Wpływ palenia na układ krążenia potwierdzono między innymi w badaniach Framingham Heart Study [4], jak również w badaniu realizowanym w Północnej Karelii, w których wykazano silny związek pomiędzy tym nałogiem a zwiększonym ryzykiem zawału mięśnia sercowego. Trwające ponad 30 lat drugie z wymienionych badań potwierdziło, iż prawdopodobieństwo wystąpienia ostrego incydentu sercowego jest nawet o 75% większe u palaczy [24,30]. Ryzyko rozwoju chorób układu krążenia obniża się po zaprzestaniu palenia. Jak wykazują wyniki badania The GIRaFH Study, przeprowadzonego przez zespół badaczy holenderskich, ryzyko wieńcowe jest podwyższone u byłych palaczy jeszcze przez około pięć lat od porzucenia nałogu. Prawdopodobieństwo wystąpienia zawału byłych palaczy zrównuje się z ryzykiem powikłań sercowych u osób nigdy nie palących dopiero po upływie 15 lat [17]. Lata osiemdziesiąte XX wieku charakteryzowały się bardzo wysokim odsetkiem palaczy w Polsce. Nikotynizm dotyczył wówczas aż 75% społeczeństwa polskiego [15]. Obecnie uzależnionych od tytoniu jest 10 milionów Polaków [22,27]. Należy zaznaczyć, iż uzależnienie od nikotyny zostało uznane za jednostkę chorobową i zakwalifikowane według Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób i Problemów Zdrowotnych do grupy zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania spowodowanych paleniem tytoniu [1]. W Polsce od wielu lat podejmowane są próby mające na celu ograniczyć rozpowszechnienie nałogu palenia tytoniu [2, 23]. Większość z programów ograniczających zdrowotne następstwa palenia tytoniu, realizowanych na terenie Polski, wpisuje się w założenia polityki państwa, związanej z ustawą o ochronie zdrowia przed następstwami używania tytoniu i wyrobów tytoniowych. Jako, że skutki zdrowotne palenia papierosów dotyczą wielu jednostek chorobowych, konieczna jest jak najwcześniejsza interwencja medyczna w tym zakresie [31]. Lekarz rodzinny znajdujący się najbliżej podopiecznego, stanowi ważny element walki pacjenta z uzależnieniem. Profilaktyka antytytoniową stanowi również jeden z elementów Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia, realizowanego w Polsce przez Narodowy Fundusz Zdrowia od 2003 roku. Status palenia tytoniu ma także kluczowe znaczenie w ocenie prawdopodobieństwa zgonu z powodu chorób sercowo-naczyniowych w ciągu 10 lat (ang. Systematic Coronary Risk Evaluation SCORE). Wraz z wysokością ciśnienia tętniczego krwi, stężeniem cholesterolu całkowitego oraz wiekiem pacjenta pozwala przewidzieć zagrożenie zgonem z przyczyn chorób serca i naczyń i jak wykazano w istotny sposób podwyższa to ryzyko. Z racji na znaczącą rolę palenia tytoniu w ocenie zagrożenia zgonem z powodu chorób serca i naczyń celem badania własnego było określenie rozpowszechnienie tego nałogu wśród byłych uczestników Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia, jak również ocena korelacji palenia tytoniu z wybranymi elementami stanu zdrowia uczestników. Tabela I Charakterystyka grupy badanej. Characteristics of the study group. Materiał i metody Badanie realizowano od grudnia 2009 roku do stycznia 20 roku w jednym z losowo wybranych zakładów opieki zdrowotnej w Zgierzu (miasto średniej wielkości w obrębie aglomeracji łódzkiej. Grupę badaną stanowiły osoby, które uczestniczyły w Programie Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia w latach 2006-2008. Ogółem w badaniu własnym uczestniczyło 458 osób, w tym 288 kobiet i 170 mężczyzn. Narzędziem badania był autorski kwestionariusz ankiety, opracowany w oparciu o analizę piśmiennictwa przedmiotu. Składał się on z pięciu bloków tematycznych, obejmujących znajomość czynników ryzyka chorób układu krążenia, palenie tytoniu, aktywność fizyczną, dietę oraz stres. Respondenci odpowiadali zarówno na pytania jednokrotnego i wielokrotnego wyboru oraz na pytania otwarte. W bloku poświęconym paleniu tytoniu (13 pytań) uwzględniono między innymi okres palenia tytoniu, a także wiek, w którym badany zapalił pierwszego papierosa oraz liczbę wypalanych papierosów w ciągu doby. Uczestnicy badania udzielali także odpowiedzi związane z porzucaniem nałogu i wpływem palenia tytoniu na stan zdrowia. Wszyscy uczestnicy badania wykonane mieli badania laboratoryjne obejmujące ocenę profilu lipidowego (stężenie cholesterolu całkowitego, stężenie cholesterolu frakcji LDL i HDL, stężenie trójglicerydów) oraz ocenę stężenia glukozy na czczo. U wszystkich wykonano także pomiary antropometryczne (obejmujące wzrost, masę ciała, obwód bioder i talii) i dwukrotny pomiar ciśnienia tętniczego krwi. Do oceny wysokości uzyskanych wartości stężeń oraz wysokości ciśnienia tętniczego krwi zastosowane skale oceny zgodne z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa kardiologicznego. Uzyskane wyniki nanoszone były na kartę badania, stanowiącej uzupełnienie kwestionariusza ankiety. Do oceny prawdopodobieństwa zgonu z przyczyn sercowonaczyniowych stosowano kartę oceny ryzyka SCORE dla krajów o dużym ryzyku. Pod pojęciem ryzyka łagodnego rozumie się prawdopodobieństwo zgonu w ciągu dziesięciu lat z powodów sercowo-naczyniowych, które jest mniejsze bądź równe 1%. Osoby, u których możliwość wystąpienia zgonu z tej przyczyny określona została na 2% zalicza się do grupy ryzyka umiarkowanego. Ryzyko duże (podwyższone) obejmuje osoby z prawdopodobieństwem 3-4%, zaś bardzo duże stwierdza się wówczas, gdy szanse wystąpienia zgonu sercowo-naczyniowego są równe bądź przekraczają 5%. Uzyskane dane poddano analizie statystycznej, wykorzystując metody statystyki opisowej i analitycznej z wykorzystaniem pakietu Statistica 9.0 Statsoft. Wyniki W badaniu uczestniczyło 458 osób. 45% badanych legitymowała się wykształceniem średnim, ponad 85% należało do osób pracujących, z czego ponad połowa wykonywała pracę o charakterze umysłowym. Na potrzeby analizy statystycznej badanych podzielono na trzy kategorie według wieku. Najliczniejszą grupę stanowiły osoby pomiędzy 41 a 50. rokiem życia (Tabela I). W badanej grupie do palenia tytoniu przyznało się 144 respondentów (31,4%), w tym 26 osób (18,1%) twierdziło, iż pali okazjonalnie. Nałóg palenia tytoniu był bardziej rozpowszechniony wśród mężczyzn. Tytoń paliło 79 kobiet (27,4%) i 65 mężczyzn (38,2%) (Tabela II). Wśród mężczyzn do czynnego palenia tytoniu regularnie przyznał się prawie co trzeci respondent. W przypadku kobiet regularnie po papierosa sięgała co piąta badana. Mężczyźni również nieco częściej deklarowali, iż sięgają po papierosa okazjonalnie. Słabą zależność statystyczną pomiędzy paleniem tytoniu a płcią potwierdzono na poziomie istotności p=0,10 (χ2=5,898; C=0,3) (Tabela II). Spośród 8 regularnych palaczy, najliczniejszą grupę (n=43 osoby; 36,4%) stanowili najmłodsi badani. Najrzadziej po papierosa sięgali zaś uczestnicy w wieku 41-50 lat. Wśród palących okazjonalnie Zmienna Kobiety (n=288) Mężczyźni (n=170) Ogółem (N=458) Wiek 40 41-50 51 Wykształcenie Podstawowe Zawodowe Średnie Wyższe Aktywność zawodowa Pracujący Bezrobotny Rencista Emeryt Charakter pracy (n=393) Umysłowy Fizyczny n % N % N % 80 2 96 27,8 38,9 33,3 40 73 57 chi 2 =27,074; p<0,001; C=0,236 20 61 128 79 chi 2 =0,799; ns 243 25 10 10 chi 2 =2,835; ns 149 94 6,9 21,2 44,4 27,4 84,4 8,8 3,4 3,4 61,3 38,7 40 78 41 150 13 1 6 60 90 chi 2 =16,926; p<0,001; C=0,203 23,5 43,0 33,5 6,5 23,5 45,9 24,1 88,2 7,7 0,6 3,5 40,0 60,0 120 185 153 31 101 206 120 393 38 16 209 184 26,2 40,4 33,4 6,8 22,1 45,0 22,1 85,8 8,3 3,5 2,4 53,2 46,8 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 979
Tabela II Badani według palenia tytoniu. Respondents by smoking. najmniej było badanych powyżej 51. roku życia. Spośród 314 niepalących, 80 osób (25,5%) było w wieku do 40 lat, 132 osoby (42,0%) były w wieku 41-50 lat, zaś 102 uczestników (32,5%) należało do najstarszej grupy badanych. Nie stwierdzono zależności pomiędzy wiekiem a paleniem tytoniu. W grupie regularnych palaczy najliczniejszą grupę stanowili uczestnicy z wykształceniem średnim (połowa palących). 22% palaczy miało wykształcenie zawodowe, 18% posiadało wykształcenie wyższe, zaś 9% podstawowe. Jednakże warto zwrócić uwagę na wewnętrzną strukturę badanych według poszczególnych poziomów wykształcenia i częstości palenia przez nich tytoniu. Wśród osób z wykształceniem wyższym do palenia przyznało się 18% badanych, 6% respondentów należało do palaczy okazjonalnych, zaś 76% respondentów z wykształceniem wyższym nie paliło tytoniu. W grupie badanych z wykształceniem średnim 28% osób paliło regularnie, co 20. badany palił okazjonalnie, 65% zaś nie paliło tytoniu. Co czwarta osoba z wykształceniem zawodowym paliła tytoń regularnie, 3 badanych należało do grupy palaczy okazjonalnych, zaś tylko 25% nie paliło tytoniu. W przypadku respondentów, legitymujących się wykształceniem podstawowym, do regularnego palenia tytoniu przyznawał się co trzeci badany, okazjonalnie po tytoń sięgały 4 osoby, zaś co druga osoba twierdziła, iż nie pali tytoniu. Warto zaznaczyć, że spośród osób niepalących 74 (23,5%) należały do byłych palaczy, którzy zaprzestali palenia tytoniu bądź ograniczyli palenie w wyniku uczestniczenia w programie profilaktycznym. Ograniczenie palenia dotyczyło 48 uczestników badania, co należy uznać za niewątpliwy sukces prowadzonej w ramach programu akcji edukacyjnej. Pozytywna zmiana zachowań dotyczących palenia miała miejsce w przypadku 45 kobiet (36,3% spośród niepalących należało do byłych palaczek) i 29 mężczyzn (31,0% niepalących to byli palacze). Nieco częściej na porzucenie nałogu decydowały się kobiety. Najczęściej pozytywna zmiana obserwowana również była w grupie byłych palaczy legitymujących się wykształceniem wyższym oraz respondentów aktywnych zawodowo. Niezwykle silną zależność wykazano pomiędzy paleniem tytoniu a występowaniem nadciśnienia tętniczego krwi (chi 2 =263,697; p<0,001; C=0,604). Optymalne wartości ciśnienia tętniczego krwi wystąpiły u 128 spośród 314 niepalących (40,%), nadciśnienie zaś u niespełna co czwartego badanego (23,0%), który nie palił papierosów. Wśród osób palących okazjonalnie nadciśnienie wystąpiło u 10 badanych z 26 osób (38,0%), zaś najbardziej rozpowszechnione było ono w grupie regularnych palaczy (40,0%) (rycina 1). Warto podkreślić, że w grupie osób niepalących 74 badanych należało do byłych palaczy (16,2%). Osoby te zaprzestały palenia po udziale w programie profilaktycznym. Jak stwierdzono, fakt palenia tytoniu w przeszłości korelował z wysokością ciśnienia tętniczego krwi. Porównując ex-palaczy z osobami nigdy niepalącymi papierosów można zauważyć, że wśród byłych palaczy optymalne wartości ciśnienia występowały rzadziej niż w grupie nigdy niepalących (f=0,35 vs f=0,43). Częściej również odnotowywano w tej grupie prawidłowe wysokie wartości ciśnienia (f=0,30 vs f=0,22). Warto jednak zaznaczyć, iż nadciśnienie tętnicze wystąpiło u prawie co czwartego ex-palacza (f=0,22), podobnie jak u osób nigdy niepalących (f=0,23). Wartości stężeń cholesterolu całkowitego (TC), frakcji LDL i HDL cholesterolu oraz trójglicerydów w badaniu własnym Wyróżnienie Kobiety Mężczyźni Ogółem n % n % N % Pali regularnie 64 22,2 54 31,8 8 25,8 Pali okazjonalnie 15 5,2 6,5 26 5,7 Nie pali 209 72,6 105 61,7 314 68,5 Razem 288 100,0 170 100,0 458 100,0 nie korelowały z paleniem tytoniu przez respondentów w sposób istotny statystycznie. Wśród regularnych palaczy najczęściej stwierdzano podwyższony poziom cholesterolu całkowitego (f=0,41), podobne wyniki uzyskano również wśród palących okazjonalnie, jak również wśród badanych, którzy nie palili papierosów, jednakże w ostatniej grupie równie często odnotowywano prawidłowe stężenia TC (f=045 vs f=0,44). Wysokie stężenie frakcji LDL cholesterolu występowało najczęściej wśród palących regularnie i okazjonalnie. Wśród osób niepalących równie często jak wysokie stężenie opisywanej frakcji stwierdzano prawidłowe wartości LDL (odpowiednio f=040 i f=0,41). Prawidłowe stężenie frakcji HDL wystąpiło zaś prawie u 9/10 respondentów niezależnie od tego czy należeli oni do grupy palących czy niepalących, aczkolwiek za niskie wartości najczęściej stwierdzano wśród palących regularnie. W przypadku stężenia trójglicerydów we krwi uczestników badania, podobnie jak w poprzednich przypadkach, również tym razem nie stwierdzono zależności pomiędzy paleniem tytoniu a tą zmienną. Warto jednak zaznaczyć, iż ze spadkiem intensywności palenia tytoniu wzrastał w danej grupie udział respondentów, wśród których wykazywano prawidłowe stężenia. Palenie tytoniu w istotny stopniu (chi 2 =,056; p<0,01; C=0,155) korelowało również z wysokością algorytmu SCORE. Stwierdzono, iż wśród osób palących tytoń (zarówno regularnie jak i okazjonalnie) bardzo duże ryzko SCORE dotyczyło co piątego uczestnika badania (20,0%), ryzyko duże 6,25% badanych, ryzyko umiarkowane co dziesiątego palącego (9,7%), zaś ryzyko łagodne wykazano w grupie 63,9% palaczy. Dla porównania warto zaznaczyć, iż w przypadku osób niepalących łagodne ryzyko zgonu z powodów krążeniowych stwierdzono w przypadku 68,7% uczestników zaś ryzyko bardzo duże dotyczyło jedynie rzadziej co dziesiątą osobę nigdy niepalącą tytoniu (8,9%) (rycina 2). Omówienie Badanie własne wykazało, iż wśród osób palących bardzo duże ryzyko SCO- RE występowało dwukrotnie częściej w porównaniu z osobami nigdy niepalącymi. Zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia zawału mięśnia sercowego wykazano również w badaniu Nurses Health Study, w którym palenie ponad pięciu papierosów na Rycina 1 Badani według palenia tytoniu i częstości występowania nadciśnienia tętniczego (frakcje).. Respondents by smoking and the incidence of hypertension (fractions). Rycina 2 Badani według palenia tytoniu i ryzyka SCORE (%).. Respondents by smoking and SCORE risk (%). 980 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 A. Maciak-Andrzejewska i wsp.
Tabela III Badani według palenia tytoniu i zaburzeń gospodarki lipidowej (frakcje). Respondents by smoking, and lipid disorders (fractions). Zmienna Cholesterol całkowity Prawidłowy (< 190 mg/dl) Podwyższony (190-250 mg/dl) Wysoki ( 250 mg/dl) LDL-cholesterol Prawidłowy (<5 mg/dl) Podwyższony (5-200 mg/dl) Wysoki ( 200 mg/dl) HDL-cholesterol Prawidłowy ( 40 mg/dl) Niski (<40 mg/dl) Trójglicerydy Prawidłowy (<150 mg/dl) Podwyższony (150-200 mg/dl) Wysoki ( 200 mg) dobę, wiązało się z trzykrotnym wzrostem ryzyka rozwoju choroby wieńcowej i prawie dwukrotnym prawdopodobieństwem udaru mózgu [7]. W badaniu Suita Study ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia analizowano w oparciu o nałóg palenia tytoniu wśród osób, u których zdiagnozowano zespół metaboliczny. Jak wykazano, ryzyko rozwoju chorób serca i naczyń było większe wśród palaczy, u których nie stwierdzano zespołu X, co potwierdzało wcześniejsze założenia o niezależnym od innych czynników, wpływie palenia na układ krążenia. Ryzyko zawału i udaru mózgu było wyższe wśród palących mężczyzn w porównaniu z kobietami palącymi tytoń (4,82 vs 2,96) []. Ryzyko wiąże się również z nagłą śmiercią sercową, której prawdopodobieństwo wystąpienia jest nawet czterokrotnie wyższe wśród palących [4]. W badaniu INTERHE- ART palenie tytoniu u osób z utrzymującymi się zaburzeniami lipidowymi uznano ze przyczynę 2/3 wszystkich zawałów mięśnia sercowego [34]. We wspomnianym badaniu Framingham Heart Study potwierdzono również, iż ryzyko wystąpienia zawału serca w przypadku palaczy jest większe wśród tych, którzy nie ukończyli 60. roku życia [4,12,28]. Wzrost ryzyka wieńcowego u palaczy związany jest w dużym stopniu z działaniem nikotyny i pozostałych składowych dymu tytoniowego na funkcjonowanie gospodarki lipidowej, węglowodanowej oraz układu krzepnięcia. Jak wykazują badania, wypalenie nawet jednego papierosa powoduje wzrost lepkości krwi i przyspieszenie procesu koagulacji płytek krwi, co w konsekwencji prowadzi do powstania zakrzepów i w ich wyniku udarów mózgu bądź zawału mięśnia sercowego. U palaczy częściej stwierdza się również podwyższone stężenie cholesterolu całkowitego i frakcji LDL o około 2% przy jednoczesnym spadku stężenia frakcji HDL Pali regularnie (n=8) Pali okazjonalnie (n=26) Nie pali (n=314) n f n f n f 46 48 24 0,39 0,41 0,20 chi 2 =7,681; ns 45 23 50 0,38 0,19 0,43 chi 2 =1,732; ns 99 19 0,84 chi 2 =1,531; ns 72 15 31 0,61 0,13 0,26 chi 2 =7,513; ns 8 16 2 8 7 23 3 17 4 5 0,31 0,62 0,07 0,31 0,27 0,42 0,88 0,12 0,65 0,19 138 141 35 129 58 127 279 35 220 49 45 0,44 0,45 0, 0,41 0,18 0,40 0,89 0, 0,70 0,14 o prawie 6 % [4,16,18,22]. Według najnowszych danych Głównego Urzędu Statystycznego nałóg palenia tytoniu w 2009 roku dotyczył 23,8% Polaków. Odsetek palących regularnie kobiet wyniósł 17,9%, mężczyzn zaś 30,9%. Palący okazjonalnie stanowili 5,3% społeczeństwa polskiego (wśród kobiet 4,9%, mężczyzn 5,9%), zaś osoby niepalące niespełna 70,7%. W badaniu własnym wykazano bardzo zbliżone wyniki do tych, które uzyskano w całej populacji polskiej w ostatnich latach. W grupie objętej badaniem regularnie paliło 25,8% badanych, a więc jedynie o 2 punkty procentowe więcej niż w kraju. Częstość palenia tytoniu wśród mężczyzn wynosiła 31,8%, w grupie badanych kobiet zaś 22,2%. Należy zaznaczyć, iż w grupie badanej odsetek niepalących był niewiele niższy niż ten odnotowany przez GUS i wyniósł 61,7%. Porównując dane statystyczne dotyczące palenia tytoniu w Polsce nie sposób nie zauważyć 3,0% spadku częstości jaki nastąpił od 2004 roku. W badaniu realizowanym w dzielnicy Łodzi Górna, w ramach programu CINDI WHO, w latach 1995-1996 stwierdzono, iż odsetek palaczy wyniósł aż 57,7% uczestników [20]. Wyższe odsetki palaczy od tych jakie uzyskano w badaniu własnym odnotowano również w badaniach realizowanych w dwóch polskich ośrodkach w ramach projektu Pol-Monica Warszawa i Pol-Monica Kraków. Wówczas do palenia tytoniu przyznało się odpowiednio 50,0% i 54,0% badanych [29]. Zapewne wprowadzenie ustawy ograniczającej palenie tytoniu w miejscach publicznych, mającej na celu ochronę osób niepalących, przynosi wymierne efekty zdrowotne. Prawne ograniczenia palenia tytoniu spowodowały zmniejszenie odsetka palaczy między innymi w Finlandii i Nowej Zelandii oraz Kanadzie [6,10,33]. Palenie tytoniu przez osoby w wieku 35-55 lat, jest szczególnie istotne z punktu widzenia prawdopodobieństwa rozwoju chorób sercowo-naczyniowych [25]. Wiele badań potwierdza zależność pomiędzy paleniem tytoniu a wykształceniem palaczy. Wykazano, że osoby legitymujące się niższym stopniem wykształcenia znacznie szybciej i częściej uzależniają się od tytoniu [13]. Również w badaniu własnym wykazano, iż osoby z wyższym wykształceniem rzadziej sięgają po papierosa w porównaniu z badanymi, którzy ukończyli szkołę podstawową lub zawodową i nie kontynuowali nauki. Odpowiednia edukacja zdrowotna, jak wykazuje badanie własne, a także przepisy prawne poświęcone zakazowi palenia tytoniu w miejscach publicznych przyczynia się w znaczny sposób do zmiany negatywnych zachowań zdrowotnych, również w tym aspekcie [3,5,9,12]. Wśród badanych aż 1/3 palaczy, a więc 74 osoby, zaprzestały palenia tytoniu ich zdaniem w wyniku uczestnictwa w Programie. Należy zaznaczyć, że 39,2% osób otrzymało pomoc w zaprzestaniu palenia tytoniu od lekarza pierwszego kontaktu. 1/5 palaczy skorzystała zaś z pomocy oferowanej przez poradnie antynikotynowe. W badaniu opisanym przez Pająk A., dotyczącym rezultatów realizacji Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia w Polsce, poradę dotyczącą zaprzestania palenia tytoniu uzyskało 41,0% uczestników [25]. Według badania WOBASZ zalecenie dotyczące zaprzestania palenia tytoniu otrzymało 36% kobiet i 47% mężczyzn [26]. W badaniu zrealizowanym na terenie Warszawy wśród podopiecznych poradni poz w wieku 40-70 lat poradę antynikotynową otrzymało 50,0% uczestników [31]. Podkreślić należy, iż dużo niższy odsetek osób otrzymuje poradę antynikotynową np. na Ukrainie, gdzie zalecenie zaprzestania palenia dotyczyło jedynie 13% pacjentów podstawowej opieki zdrowotnej [31]. Rolę wczesnej interwencji antynikotynowej podkreślano również w programie The Framingham Heart Study. W badaniu tym wykazano, iż zaprzestanie palenia tytoniu wpływa znacznie na zmniejszenie ryzyka zgonu z powodów krążeniowo-naczyniowych. Mężczyźni, którzy nigdy nie palili papierosów mieli nawet o 40% mniejsze ryzyko wystąpienia chorób serca i naczyń. Stwierdzono również, iż osoby nigdy nie palące tytoniu żyły średnio o 4 lata dłużej niż palacze [19]. Zaznaczenia wymaga fakt, iż znaczna większość pacjentów kardiologicznych zdaje sobie sprawę ze szkodliwości palenia tytoniu, jednakże wpływ na stan zdrowia palaczy jest dużo bardziej poważny niż oni sami sądzą. W 1996 roku AHCPR (the Agency for Health Care Policy and Research) podkreśliło, iż nawet prosta porada antynikotynowa uzyskana w gabinecie lekarskim odgrywa znaczącą rolę w walce z nałogiem [8]. Jednakże, pomimo zaleceń światowych i europejskich towarzystw naukowych, podkreślających również aspekty ekonomiczne, wielu lekarzy nie udziela swoim podopiecznym porad dotyczących zaprzestania palenia tytoniu. Głównym wyzwaniem dla promocji zdrowia jest wdrożenie działań prewencyjnych, związanych z walką z nikotynizmem, do gabinetów lekarskich wszelkich szczebli i Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 981
uczynienie z nich rutyny, której rolę doceniać będą sami profesjonaliści medyczni. Wnioski 1. Konieczne jest upowszechnienie działań profilaktycznych na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej zorientowanych na zwalczanie nałogu palenia tytoniu w społeczności lokalnej. 2. Niezbędne jest wdrożenie zintensyfikowanych działań profilaktycznych na terenie miast średniej wielkości, ze szczególnym uwzględnieniem osób nieaktywnych zawodowo, jak również legitymujących się niskim poziomem wykształcenia. Piśmiennictwo 1. Bartkowski S.: Międzynarodowa Statystyczna Klasyfikacja Chorób i Problemów Zdrowotnych: rewizja dziesiąta ICD-10: kategorie 3-znakowe; red. Andrzej Pająk. - Kraków : Uniwersyteckie Wydaw. Medyczne Vesalius, 2000, 84 2. Cantlupe J.: Tobacco Regulation: Is This the Year? J. Natl. Cancer. Inst. 2009, 101, 291. 3. Cromwell J., Bartosch W.J., Fiore M.C. et al.: Costeffectiveness of the clinical practice recommendations in the AHCPR guideline for smoking cessation. Agency for Health Care Policy and Research. JAMA 1997, 278, 1759. 4. Dłużniewska M.: Choroby układu krążenia a palenie tytoniu. Kardiol. Pol. 1997, 47, 149. 5. Eberly L.E., Neaton J.D., Thomas A.J., Yu D.: Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group: Multiple-stage screening and mortality in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Clinical Trials 2004, 1, 148. 6. Edwards R., Thomson G., Wilson N. et al.: After the smoke has cleared: evaluation of the impact of a new national smoke-free law in New Zealand.. Tobocco Control, 2008; 17(1) [wersja elektroniczna (plik pobrany 19.09.2010 r.)] 7. Fagard R.H.: Smoking amplifies cardiovascular risk in patients with hypertension and diabetes. Diabetes Care 2009, 32 (Suppl. 2), 429. 8. Fiore M.C., Bailey W., Cohen S. et al.: Treating Tobacco Use And Dependance. Clinical Practice Guideline. U.S. Department Of Health And Human Services. Public Health Services, 2000. 9. Godycki-Ćwirko M., Krawczyk J., Tomiak E. i wsp.: Czasochłonność profilaktyki w podstawowej opiece zdrowotnej. Problemy Medycyny Rodzinnej 2009, 1, 23. 10. Helakorpi S.A., Martelin T.P., Torppa J.O. et al.: Did the Tobacco Control Act Amendment in 1995 affect daily smoking in Finland? Effects of a restrictive workplace smoking policy. J. Public Health 2008, 30, 407.. Higashiyama A., Okamura T., Ono Y. et al.: Risk of smoking and metabolic syndrome for incidence of cardiovascular disease comparison of relative contribution in urban Japanese population: the Suita study. Circulation J. 2009, 73, 2258. 12. Jayakrishnan R., Geetha S., Binukumar B.: Self-reported tobacco use, knowledge on tobacco legislation and tobacco hazards among adolescents in rural Kerala State. Indian J. Dental Res. 20, 22, 195. 13. Jha P., Peto R., Zatonski W. et al.: Social inequalities in male mortality, and in male mortality from smoking: indirect estimation from national death rates in England and Wales, Poland, and North America. Lancet 2006, 368, 367 14. Kahn R., Robertson R.M., Smith R. et al.: The impact of prevention on reducing the burden of cardiovascular disease. Diabetes Care 2008, 31, 1686. 15. Karlin-Grażewicz K.: Wybrane aspekty nałogu palenia tytoniu: uwarunkowania społeczne i genetyczne. Czynniki Ryzyka 2007, 1, 25. 16. Kowalska A., Drygas W.: Smoking-related behaviour in the families of persons at the productive age who participated in the Quit and Win competition. Medycyna Pracy 2009, 2, 125. 17. Kramer A., Jansen A., van Aalst-Cohen E.S. et al.: Relative risk for cardiovascular atherosclerotic events after smoking cessation: 6 9 years excess risk in individuals with familial hypercholesterolemia. Public Health 2006, 6, 262. 18. Mammas I. N, Bertsias G.K., Linardakis M. et al.: Cigarette smoking, alcohol consumption, and serum lipid profile among medical students in Greece. Europ. J. Public Health 2003, 13, 278. 19. Mamun A.A., Peeters A., Barendregt J.: Smoking decreases the duration of life lived with and without cardiovascular disease: a life course analysis of the Framingham Heart Study. Europ. Heart J. 2004, 25, 409. 20. Maniecka-Bryła I., Bryła M.: Arterial Hypertension prevalence among adults. Results of the study performed in a demonstrative area of CINDI-Programme Poland. J. Med. Prev. 1997, 5, 18. 21. Maniecka-Bryła I., Maciak A., Kowalska A., Bryła M.: Częstość palenia tytoniu wśród uczestników Programu Profilaktyki i Wczesnego Wykrywania Chorób Układu Krążenia. Medycyna Pracy 2009, 60, 109. 22. Maniecka-Bryła I., Maciak A., Kowalska A., Bryła M.: Palenie tytoniu w wieku 35-55 lat w wybranej próbie mieszkańców miasta średniej wielkości. Przegl. Lek. 2008, 65, 612 23. Moskowitz J.M., Lin Z., Hudes E.S.: The impact of workplace smoking ordinances in California on smoking cessation. Am. J. Public Health 2000, 90, 757. 24. Nissien A., Heikko J., Piha T.: Ten-years results of hypertension care in the community: follow-up of the North Karelia hypertension control program. Am. J. Epidemiol. 1988, 127, 488. 25. Pająk A., Szafraniec K., Janion M. et al.: The impact of the Polish national Programme of Cardiovascular Disease Prevention on the quality of primary cardiovascular disease prevention in clinical practice. Kardiol. Pol. 2010, 68, 1332. 26. Piwońska A., Piwoński J., Piotrkowski W. i wsp.: Realizacja zasad prewencji chorób układu krążenia przez lekarzy poz w populacji generalnej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63, (Supl. 4), 1. 27. Polakowska M., Piotrowski W., Tykarski A. i wsp.: Nałóg palenia tytoniu w populacji polskiej. Wyniki programu WOBASZ. Kardiol. Pol. 2005, 63, (Supl. 4), s1. 28. Potvin L., Richard L., Edward A.C.: Knowledge of cardiovascular disease risk factors among the Canadian population: relationships with indicators of socioeconomic status. Can. Med. Assoc. J. 2000, 162, S5. 29. Program Pol-MONICA BIS Kraków. Stan zdrowia ludności woj. tarnobrzeskiego w 2001 r. Cześć III. Podstawowe wyniki badania przekrojowego. Biblioteka Kardiologiczna nr 82. Instytut Kardiologii, Warszawa 2002 30. Puska P., Salonen J.T., Nissinen A., Tuomilehto J. et al.: Change in risk factors for coronary heart disease during 10 years of a community intervention programme (North Karelia Project). Brit. Med. J. 1983, 287, 840. 31. Pytlak A., Piotrowski: 10-cio letnie ryzyko zgonu a opieka medyczna. Pol. Przegl. Kardiol. 2005, 7, 299. 32. Quist-Paulsen P., Lydersen S., Bakke P.S. et al.: Cost effectiveness of a smoking cessation program in patients admitted for coronary heart disease. Europ. J. Cardiovasc. Prev. Rehab. 2006, 13, 274 33. Shields M.: Smoking bans: influence on smoking prevalence. Health Reports 2007, 18, 9. 34. Yusuf S., Hawken S., Ounpuu S. et al.: Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004, 364, 937. 982 Przegląd Lekarski 2012 / 69 / 10 A. Maciak-Andrzejewska i wsp.