Ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym oraz po rozrodzie naturalnym

Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia, tom 1, zeszyt 4, 265-270, 2008 Ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym oraz po rozrodzie naturalnym JACEK ZAMŁYŃSKI, EWA OLEŚ, ANITA OLEJEK, MARTA PALIGA-ŻYTNIEWSKA Streszczenie Celem pracy była ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym oraz po rozrodzie naturalnym. Retrospektywnej analizie poddano 270 historii chorób kobiet ciężarnych rodzących w I Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej S.U.M w Bytomiu w latach 1997-2006. Grupę badaną stanowiło 80 kobiet w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego (ART), grupę kontrolną 190 kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym. Porównując obie grupy szczegółowej analizie poddano stan urodzeniowy noworodków, prześledzono najczęstsze powikłania okresu perinatalnego, porównano czas i sposób zakończenia ciąży. Z przeprowadzonej analizy wynika, że techniki rozrodu wspomaganego nie wpływają na pogorszenie stanu noworodków z ciąż bliźniaczych. Większość ciąż kończy się przedwcześnie cięciem cesarskim, a noworodki charakteryzują się wyższą masą urodzeniową i lepszym stanem urodzeniowym aniżeli noworodki z ciąż bliźniaczych po zapłodnieniu naturalnym. Słowa kluczowe: ciąża mnoga, techniki rozrodu, wyniki perinatalne Wstęp Badania demograficzne wykazują, że od początku lat 70. ubiegłego wieku obserwuje się stały wzrost odsetka ciąż wielopłodowych w populacji generalnej [1,2]. Jedną z przyczyn tego zjawiska jest fakt, że na zajście w ciążę decydują się kobiety w starszym wieku rozrodczym, z mniejszymi fizjologicznie zdolnościami koncepcyjnymi, co powoduje konieczność stosowania metod wspomagania prokreacji. W krajach wysoko uprzemysłowionych noworodki urodzone z ciąż po ART stanowią do 3,9% wszystkich noworodków [3]. Istotą problemu jest fakt, że przebieg ciąży po rozrodzie wspomaganym związany jest z wyższym ryzykiem występowania powikłań perinatalnych spowodowanych głównie uzyskiwaniem wysokiego odsetka występowania ciąż mnogich. Przed 37. tygodniem ciąży rodzi się ponad 50% bliźniąt, średni czas trwania ciąży bliźniaczej wynosi 35 tygodni, a średnia masa urodzeniowa noworodków 2420 g [4]. Wśród częstych powikłań ciąży bliźniaczej wymienia się przedwczesne pęknięcie błon płodowych, niewydolność cieśniowo-szyjkową, nadciśnienie indukowane ciążą, cholestazę wewnątrzwątrobową oraz IUGR (intrauterine growth retardation) [5-7]. Ciąże wielopłodowe obarczone są również większym ryzykiem powikłań położniczych, porodów zabiegowych i operacyjnych, powikłań okołoporodowych noworodków i matek, gorszym stanem urodzeniowym noworodków Celem pracy była ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym oraz po rozrodzie naturalnym. Materiał i metoda Retrospektywnej analizie poddano 270 historii chorób kobiet ciężarnych rodzących w I Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej S.U.M w Bytomiu w latach 1997-2006. Grupę badaną stanowiło 80 kobiet w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego (CA), grupę kontrolną 190 kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym (CN). Średni wiek pacjentek w grupie badanej i kontrolnej wynosił odpowiednio 30,69 ± 3,86 lat i 27,4 ± 5,38 lat (p < 0,001). Odsetek pierworódek w grupie badanej był większy aniżeli w grupie kontrolnej (96,25% vs 47,89%; p < 0,001). Kobiety w ciąży bliźniaczej po rozrodzie wspomaganym charakteryzowały się mniejszą średnią liczbą ciąż (1,16 ± 0,43 vs 2,09 ± 1,34) oraz mniejszą rodnością (1,04 ±0,19 vs 1,89 ±1,22). Średni czas ukończenia ciąży był dłuższy w grupie badanej 35,48 ± 3,08 vs 33,45 ± 4,88 (p < 0,05). Szczegółowej analizie poddano stan urodzeniowy noworodków. W obu grupach prześledzono najczęstsze powikłania okresu perinatalnego, porównano czas i sposób zakończenia ciąży. Obliczono wartości średnie, odchylenie standardowe oraz mediany i wskaźniki struktury badanych parametrów. Do porównań pomiędzy grupami zastosowano test t dla grup niezależnych oraz analizę wariancji. Za znamienny statystycznie przyjęto poziom istotności p < 0,05. Do obliczeń wykorzystano pakiet Statistica. Wyniki Odsetek ciąż bliźniaczych w stosunku do wszystkich ciąż w latach 1997 do 2006 wyniósł 2,48% a ciąże bliźniacze po zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego stanowiły 29,63% wszystkich ciąż bliźniaczych. Noworodki z grupy ciąż bliźniaczych po zastosowaniu technik ART wykazywały znamiennie większe masy urodzeniowe w porównaniu: B1CA vs B1CN (p < 0,001); B1CA vs B2CN (p < 0,05); B2CA vs B1CN i B2CN (p < 0,05) oraz Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu, Śląski Uniwersytet Medyczny

266 J. Zamłyński, E. Oleś, A. Olejek, M. Paliga-Żytniewska Tabela 1. Charakterystyka kliniczna bliźniaków pierwszych (B1CA) i drugich (B2CA) z ciąż po ART oraz bliźniaków pierwszych (B1CN) i drugich (B2CN) z ciąż po rozrodzie naturalnym urodzonych w latach 1997-2006. Wartości średnie ± SEM oraz mediana (25-75 percentyl) Urodzeniowa masa ciała [g] Urodzeniowa długość ciała [cm] Czas trwania ciąży [Hbd] Stan noworodków według skali Apgar w 1. minucie B1CA n = 80 2318,13 ±591,67 2475 (2125-2650) *#^ 48,72 ±5,23 50 (47-52) **# 7,45 ±2,38 8 (6-9) BCA 35,48 ±3,08 36 (35-37) ^^ B2CA n = 80 2121,5 ±699,09 2250(1850-2650) **# 48,61 ±5,29 49 (46-52) **# 6,96 ±2,71 8 (6-9) B1CN n = 190 1974,31 ±801,77 2065 (1425-2650) # 46,5 ±6,99 48 (43-51) 6,65 ±2,95 5 (7-9) BCN 33,45 ±4,88 35 (31-37) B2CN n = 190 1898,1 ±827,72 2250 (1300-2050) 46,22 ±7,65 48 (43-51) 6,62 ±2,99 7 (5-9) Stan noworodków według skali Apgar w 5. minucie Przyjęcie na Oddział Intensywnej Opieki Noworodka liczba (%) 8,09 ±2,06 8 (7-10) 7,47 ±2,71 8 (6-10) 7,59 ±2,49 8 (6-10) 7,49 ±2,62 8 (6-10) 5,88 (2) 8,69 (4) 11,76 (20) 13,81(29) 6 (3,75) 51 (13,42) ^^^ Znamienności statystyczne: vs B1CN *p < 0,001; **p < 0,05; vs B2CN #p < 0,05; vs B2CA ^p < 0,05; vs BCN ^^p < 0,05; ^^^p < 0,001 większe długości B1CA vs B1CN i B2CN (p < 0,05); B2CA vs B1CN i B2CN (p < 0,05) w stosunku do noworodków z grupy ciąż bliźniaczych po prokreacji naturalnej. Porównując masy urodzeniowe bliźniaka pierwszego względem drugiego, w grupie ciąż po zastosowaniu technik ART i po rozrodzie naturalnym stwierdzono mniejsze masy bliźniąt z grupy B2CA w stosunku do bliźniąt z grupy B1CA oraz z grupy B2CN w stosunku do B1CN, a różnice te osiągnęły znamienność statystyczną (p < 0,05). Wykazano lepszy średni stan urodzeniowy według skali Apgar w pierwszej minucie po porodzie, porównując bliźniaki z grupy badanej do bliźniaków z grupy kontrolnej. Różnice te nie osiągnęły znamienności statystycznej. Średni stan urodzeniowy bliźniaków pierwszych był lepszy w porównaniu do średniego stanu urodzeniowego bliźniaków drugich zarówno w grupie badanej, jak i w grupie kontrolnej. Różnice te nie były znamienne statystycznie. Dłuższy czas trwania ciąży dotyczył grupy kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (tabela 1). Odsetek cięć cesarskich był znamiennie statystycznie większy w grupie CA (p < 0,001) w porównaniu z grupą CN. W grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po zastosowaniu ART rzadziej aniżeli w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym podczas porodu naturalnego udzielano pomocy ręcznej sposobem Brachta. Różnica ta nie była znamienna statystycznie. W grupie badanej w żadnym z przypadków nie wykonano cięcia cesarskiego na drugim bliźniaku, natomiast w kontrolnej wykonano je w sześciu przypadkach (3,16%) (rycina 1). Odsetek porodów przedwczesnych w CA i CN był porównywalny i wynosił odpowiednio 85% i 84,74%. 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 92,5 5 CA cięcie cesarskie poród drogami natury pomoc ręczna sposobem Brachta cięcie cesarskie na drugim bliźniaku 2,5 67,9 21,05 7,89 3,26 Ryc. 1. Zestawienie sposobu zakończenia ciąży w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (CA) i po rozrodzie naturalnym (CN) rodzących w latach 1997-2006 Do najczęstszych powikłań położniczych w obu grupach należał poród przedwczesny, którego odsetek odpowiednio dla grupy badanej i kontrolnej wynosił 85% i 84,74%. W grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART badania wykazały następujący odsetek powikłań: mała masa urodzeniowa 50,6%, niewydolność cieśniowo-szyjkowa 32,5%, nadciśnienie ciążowe 32,0% oraz stan przedrzucawkowy i/lub rzucawka 13,75%. W grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po rozrodzie naturalnym do częstych powikłań położniczych należały: mała 46,05% i bardzo mała masa urodzeniowa CN

Ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej 267 Tabela 2. Powikłania perinatalne w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART (CA) po i rozrodzie naturalnym (CN) Powikłania perinatalne CA n = 80, % (liczba) CN n = 190, % (liczba) Poród przedwczesny 85 (68) 84,74 (161) NS Niewydolność cieśniowo-szyjkowa 32,5 (26) 13,68 (26) p < 0,05 Nadciśnienie ciążowe 32,0 (26) 20,53 (39) p < 0,05 Stan przedrzucawkowy i/lub rzucawka 13,75 (11) 12,11 (23) NS Cholestaza ciężarnych 12,5 (10) 5,26 (10) p < 0,05 PROM 8,75 (7) 12,11 (23) NS Cukrzyca ciężarnych 8,75 (7) 5,26 (10) NS APS 5 (4) 1,05 (2) p < 0,05 Przedwczesne oddzielenie łożyska 5 (4) 4,65 (6) NS Łożysko przodujące 3,75 (3) 3,16 (6) NS TTTS 3,75 (3) 2,11 (4) NS Wielowodzie 2,5 (2) 4,21 (8) NS Małowodzie 1,25 (1) 2,11 (4) NS HELLP 0 (0) 1,05 (2) - IS Tabela 3. Stan urodzeniowy noworodków, współczynnik umieralności okołoporodowej oraz częstość występowania wad wrodzonych w grupach noworodków z ciąż bliźniaczych po ART (BCA) i po rozrodzie naturalnym (BCN) BCA n = 160 % (liczba) BCN n = 380 % (liczba) Mała masa urodzeniowa (< 2500 g) w terminie porodu 50,6 (81) 46,05 (175) NS Bardzo mała masa urodzeniowa (< 1500 g) w terminie porodu 10,6 (17) 24,47 (93) p < 0,001 Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny płodów 28,75 (23) 9,21 (35) p < 0,001 Obumarcie wewnątrzmaciczne jednego z płodów 6,25 (5) 2,63 (5) NS Obumarcie wewnątrzmaciczne obu płodów 1,25 (1) 2,11 (4) NS Współczynnik umieralności okołoporodowej (liczba) 43,75 (7) 34,2 (13) NS Wady rozwojowe % (liczba) 2,5 (4) 2,37 (9) NS IS 24,47%, nadciśnienie ciążowe 20,53%, niewydolność cieśniowo-szyjkowa 13,68%, PROM 12,11% i stan przedrzucawkowy i/lub rzucawka 12,11%. W grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART znamiennie statystycznie (p < 0,05) częściej aniżeli w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po zapłodnieniu naturalnym występowało nadciśnienie ciążowe i/lub rzucawka, niewydolność cieśniowo-szyjkowa, cholestaza ciężarnych oraz zespół APS (tabela 2). Współczynnik umieralności płodów i noworodków z ciąż bliźniaczych po ART wynosił 43,7 promila i był większy w porównaniu ze współczynnikiem umieralności w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie naturalnym (39,5 promila). Różnica ta nie jest znamienna statystycznie. W obu grupach dominowała umieralność przedporodowa. Rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny płodów znamiennie statystycznie (p < 0,001) częściej występował w grupie badanej w porównaniu z grupą kontrolną, natomiast wyższy odsetek bardzo małej masy urodzeniowej stwierdzono u noworodków z grupą kontrolną (p < 0,001). Analizując częstość występowania wad rozwojowych stwierdzono, że ich odsetek jest porównywalny w grupie noworodków z ciąż bliźniaczych po ART i po prokreacji naturalnej (2,5% vs 2,37%) (tabela 3). Dyskusja Prezentowane badania wykazały, że w ostatnich dziesięciu latach ciąże bliźniacze stanowiły 2,48% wszystkich ciąż zakończonych w I Katedrze i Oddziale Klinicznym Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu. W pracach innych autorów odsetek ten mieści się w zakresie od 0,84 % do 2,2% [4,8]. Jednocześnie ciąże bliźniacze po zastosowaniu technik rozrodu wspomaganego stanowiły 29,63% wszystkich ciąż bliźniaczych. Porównywalny 27% odsetek występowania ciąży bliźniaczej po ART stwierdził w swoich badaniach Zabi-un-Nisa i wsp. [9]. W materiale Lyncha i wsp. odsetek ten był niższy i wyniósł 12% [10]. Ciąże bliźniacze należą do ciąż wysokiego ryzyka. Uważa się, że za zwiększoną częstość występowania powikłań w tej grupie odpowiedzialne jest głównie wcześniactwo oraz mała masa urodzeniowa [11, 12]. Zaib-un-Nisa i wsp. [9] analizując 96 ciąż bliźniaczych z rozrodu naturalnego oraz 36 ciąż bliźniaczych po zastosowaniu technik ART nie wykazali różnicy w stosunku do wieku ciążowego w momencie porodu w obu grupach (35,4 vs 34,6). Podobne wyniki uzyskano w pracy Lyncha i wsp. [10]. Wyników tych nie potwierdziła analiza Verstraelena i wsp. [13] wykazująca znamienny krótszy o czte-

268 J. Zamłyński, E. Oleś, A. Olejek, M. Paliga-Żytniewska ry dni czas trwania ciąży bliźniaczej po zastosowaniu ART. W pracy Helmerhorsta i wsp. [14] obejmującej przegląd 25 prac opublikowanych w latach 1985-2002, analizujących wyniki ciąż z rozrodu wspomaganego wykazano, że ryzyko porodu przedwczesnego w grupie ciąż po ART jest 1-2- krotne większe w porównaniu z ciążami bliźniaczymi po rozrodzie naturalnym. W materiale własnym odsetek porodów przedwczesnych był porównywalny w grupie ciąż bliźniaczych po ART i po prokreacji naturalnej (85% vs 84,74%), natomiast średni czas trwania ciąży był dłuższy w grupie ciąż bliźniaczych po technikach wspomaganego rozrodu (35,48 vs 33,45), co jest zgodne z wynikami pracy Westergaarda i wsp. [15]. Wcześniactwo pociąga za sobą wzrost ryzyka powikłań zagrażających życiu noworodka, nierzadko wpływając na cały późniejszy rozwój osobniczy. Nie ulega więc wątpliwości, że prowadzenie ciąży bliźniaczej w sposób umożliwiający poród w momencie osiągnięcia dojrzałości bliźniąt, stanowi duże wyzwanie dla ginekologów-położników. Ważnym parametrem w ocenie szansy przeżycia noworodka jest urodzeniowa masa ciała. Ryzyko wczesnych i późnych powikłań oraz zgonów wśród noworodków z małą masą urodzeniową jest podwyższone [16], a porody przedwczesne bliźniąt ze skrajnie małą masą urodzeniową (<1000 g) wpływają na zwiększenie umieralności okołoporodowej głównie z powodu zaburzeń oddychania i krwawienia śródczaszkowego [17]. Ocenia się, że noworodki z ciąż po rozrodzie wspomaganym stanowią powyżej 3% noworodków z małą masą urodzeniową oraz 4% noworodków z bardzo małą masą urodzeniową [18]. W analizowanym materiale stwierdziliśmy porównywalny odsetek noworodków z małą masą urodzeniową w grupie ciąż bliźniaczych po ART i po rozrodzie naturalnym (50,5% vs 46,05%). Natomiast znamiennie wyższy odsetek noworodków z bardzo małą masą urodzeniową był w grupie noworodków po prokreacji naturalnej (24,74% vs 10,6%). Wyniki badań Helmerhorsta i wsp. [14] nie wykazały różnicy w odniesieniu do częstości występowania małej i bardzo małej masy urodzeniowej oraz noworodków o masie zbyt małej w stosunku do wieku między grupą ciąż bliźniaczych po ART i po rozrodzie naturalnym. Schieve i wsp. [18] wskazują na większe ryzyko występowania małej masy urodzeniowej wśród noworodków z ciąż pojedynczych po rozrodzie wspomaganym w porównaniu z noworodkami z ciąż pojedynczych po rozrodzie naturalnym. Natomiast nie wykazali oni tej zależności w grupie ciąż bliźniaczych. Ryzyko małej masy urodzeniowej było porównywalne wśród bliźniąt po ART oraz po prokreacji naturalnej. W materiale własnym noworodki z ciąż bliźniaczych po ART charakteryzowały się większą masą urodzeniową oraz wyższą punktacją według skali Apgar, co znajduje potwierdzenie w wynikach badań Westergaarda i wsp. [15]. Cięcia cesarskie są operacyjną metodą ukończenia ciąży mającą na celu ochronę zarówno płodu, jak i rodzącej kobiety przed przewidywanymi powikłaniami, mogącymi wystąpić podczas porodu drogami natury. Wysoki odsetek ukończenia ciąży mnogiej cięciem cesarskim jest związany z dużym ryzykiem powikłań położniczych oraz urazów porodowych [19], które są wynikiem nieprawidłowych położeń płodów oraz specyficznych tylko dla ciąży mnogiej powikłań takich jak: kolizyjne położenie, wtłoczenie, ściśnięcie oraz sprzężenie bliźniaków [6]. Wielu autorów wskazuje, że odsetek cięć cesarskich w grupie ciąż bliźniaczych po ART jest wyższy aniżeli w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie naturalnym [9, 13, 14, 20]. Potwierdzają to wyniki własne, w których odsetek cięć cesarskich w grupie ciąż bliźniaczych po rozrodzie wspomaganym był znacznie wyższy w porównaniu z odsetkiem cięć przeprowadzonych w grupie ciąż po rozrodzie naturalnym (92,5% vs 67,89). Ciąże bliźniacze należą do ciąż wysokiego ryzyka i obciążone są licznymi powikłaniami. Do najczęściej występujących zalicza się poród przedwczesny, PROM, niewydolność cieśniowo-szyjkową, nadciśnienie indukowane ciążą, cholestazę ciężarnych oraz stan przedrzucawkowy [12, 21]. Ocenia się, że ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego jest dwukrotnie większe w ciąży bliźniaczej w porównaniu z ciążą pojedynczą [22, 23]. W materiale Zabi-un-Nisa [9] częstość występowania powikłań perinatalnych takich jak: stan przedrzucawkowy, cukrzyca ciężarnych, poród przedwczesny, przedwczesne skurcze porodowe nie różniła się znamiennie w grupie kobiet w ciąży bliźniaczej po ART oraz po prokreacji naturalnej. W pracy Mańki i wsp. [24] wśród ciąż bliźniaczych po rozrodzie naturalnym w porównaniu z ciążami bliźniaczymi po ART zaobserwowano częstsze występowanie porodu przedwczesnego (40% vs 33,3%), przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (34,3% vs 14,3%), nadciśnienia ciążowego (25,7% vs 9,5%), zespołu TTTS (8,6% vs 4,8%) oraz cholestazy ciężarnych (8,6% vs 4,8%). Różnice te nie osiągnęły jednak znamienności statystycznej. Mimo wielu badań wciąż nie ustalono, czy wzrost powikłań w grupie ciąż po rozrodzie wspomaganym związany jest z samą niepłodnością, z cechami klinicznymi niepłodnych par czy też z wykonaniem technik ART [18, 25, 26]. Badania własne nie wykazały różnicy w częstości występowania stanu przedrzucawkowego w obu badanych grupach. Kobiety w ciąży bliźniaczej po technikach wspomaganego rozrodu częściej natomiast obciążone były nadciśnieniem indukowanym ciążą (32,0% vs 20,53%), cukrzycą ciężarnych (8,75% vs 5,26%) oraz zespołem APS (5,0% vs 1,05%), co jest zgodne z doniesieniami innych autorów [27, 28, 29]. Poród przedwczesny był najczęściej występującym powikłaniem zarówno w grupie ciąż bliźniaczych po ART (85%), jak i po rozrodzie naturalnym (84,74%). W pracy Lyncha i wsp. [10] odsetek porodów przedwczesnych był porównywalny w grupie ciąż bliźniaczych po

Ocena wybranych czynników warunkujących przebieg okresu perinatalnego ciąży bliźniaczej 269 rozrodzie wspomaganym i po rozrodzie naturalnym (54% vs 56%). Stwierdzono jednocześnie częstsze występowanie porodów poniżej 32. tygodnia w grupie ciąż bliźniaczych po prokreacji naturalnej (12% vs 8%). Istotnym zagadnieniem ciąż bliźniaczych jest rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny płodów, określany jako różnica w masach przewyższająca 20% [29]. Stanowi on czynnik ryzyka porodów przedwczesnych i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem śmierci wewnątrzmacicznej [30]. Zadori i wsp. [29] wykazali, że odsetek rozbieżnej masy urodzeniowej jest wyższy w grupie ciąż bliźniaczych po ART w porównaniu z ciążami z rozrodu naturalnego (25,3% vs 17,0%). W grupie bliźniąt charakteryzujących się rozbieżnym rozwojem wewnątrzmacicznym obserwuje się bowiem wzrost częstości występowania noworodków o masie zbyt małej w stosunku do wieku ciążowego, wzrost częstości hospitalizacji na Oddziale Intensywnej Opieki Noworodka, zwiększony odsetek porodów przedwczesnych oraz umieralności noworodków [29, 31, 32]. Wyniki cytowanych opracowań są zgodne z wynikami badań własnych, które wskazują, że rozbieżny wzrost wewnątrzmaciczny znamiennie częściej stwierdzono w grupie ciąż bliźniaczych po ART (28,75% vs 9,21%). Ciąże mnogie obarczone są większym odsetkiem umieralności okołoporodowej [33, 34], a jej wskaźnik w krajach rozwiniętych waha się od 47 do 120 [35]. Helmerhorst i wsp. [14] analizowali wpływ technik rozrodu wspomaganego na umieralność płodów i noworodków. Wykazali oni, że umieralność okołoporodowa była mniejsza o 40% w grupie ciąż bliźniaczych po ART w porównaniu z ciążami bliźniaczymi po prokreacji naturalnej. Ta grupa autorów sugeruje, że wpływ na przedstawione wyniki mógł mieć większy odsetek ciąż jednokosmówkowych w grupie ciąż po rozrodzie naturalnym. W materiale własnym współczynnik umieralności okołoporodowej był porównywalny w obu badanych grupach (43,75 vs 34,2 ). Sprzeczne wyniki badań i wiele kontrowersji odnajdujemy odnośnie określenia czynników ryzyka występowania wad wrodzonych wśród noworodków z ciąż po ART i po rozrodzie naturalnym. W pracy Bonduelle a i wsp. [36] odsetek wad wśród żywo urodzonych noworodków po ICSI wyniósł 3,4% natomiast w grupie ciąż po IVF 3,8% i nie różnił się on w stosunku do odsetka wad w grupie ciąż po rozrodzie naturalnym. Przeciwne stanowisko prezentują Kuwata i wsp. [37], którzy wykazali, że częstość występowania wad wrodzonych jest większa w grupie ciąż bliźniaczych po ART w porównaniu z ciążami bliźniaczymi powstałymi drogą prokreacji naturalnej. Nawet po uwzględnieniu wieku matek ryzyko to było znamiennie większe dla bliźniąt po ART. Większe ryzyko wad wrodzonych dla bliźniąt z ciąż po IVF obserwował również Merlob i wsp. [38]. W materiale własnym odsetek wad rozwojowych był porównywalny wśród noworodków z ciąż bliźniaczych po rozrodzie wspomaganym oraz po prokreacji naturalnej (2,5% vs 2,37%) i nie odbiegał on od częstości występowania wad w populacji ogólnej. W grupie ciąż bliźniaczych po prokreacji naturalnej stwierdzono w jednym przypadku obecność bliźniąt niecałkowicie rozdzielonych. Techniki wspomaganego rozrodu stały się ogromną szansą na posiadanie potomstwa wśród niepłodnych par. Należy jednak pamiętać, że naszym celem jest nie tylko doprowadzenie do ciąży i porodu. Pełen sukces zostanie osiągnięty, jeśli w wyniku rozrodu wspomaganego na świat przychodzić będą zdrowe dzieci mające szanse od początku rozwijać się jak ich rówieśnicy z ciąż po prokreacji naturalnej. Wiele autorytetów w dziedzinie wspomaganego rozrodu podkreśla ponadto potrzebę weryfikacji definicji sukcesu leczenia niepłodności, który zostanie osiągnięty w przypadku uzyskania ciąży pojedynczej, nie natomiast ciąży w ogóle [14, 39]. Konieczne są zatem dalsze badania, potwierdzające bezpieczeństwo stosowania metod wspomaganego rozrodu i wnikliwa analiza oceniająca ich wpływ zarówno na wyniki perinatalne, jak i wyniki odległe. Wnioski Techniki rozrodu wspomaganego nie wpływają na pogorszenie stanu noworodków z ciąż bliźniaczych. Większość ciąż kończy się przedwcześnie cięciem cesarskim, a noworodki charakteryzują się wyższą masą urodzeniową i lepszym stanem urodzeniowym aniżeli noworodki z ciąż bliźniaczych po zapłodnieniu naturalnym. Piśmiennictwo [1] Bolton P., Yamashita Y., Farquhar CM. (2003) Role of fertility treatments in multiple pregnancy at National Women's Hospital from 1996 to 2001. Aust. N. Z. J. Obstet. Gynaecol. 43(5): 364-348. [2] Martin J.A., Hamilton B.E., Ventura S.J. et al. (2002). Births: final data for 2001. Natl. Vital. Stat. Rep. 51(2): 1-102. [3] Nyboe Andersen A., Gianaroli L., Nygren K.G. (2004) European IVF-monitoring programme, European Society of Human Reproduction and Embryology. Assisted reproductive technology in Europe, 2000: results generated from European registers by ESHRE. Hum. Reprod. 19(3): 490-503. [4] Szymusik I., Jarosz K., Wielgoś M. et al. (2005) Analiza porównawcza prowadzenia porodu w ciąży bliźniaczej w okresie 1987-91 i 1997-2001. Gin. Pol. 76(1): 42-48. [5] Poniedziałek Czajkowski E., Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J. (2000) Powikłania ciąży wielopłodowej w II i III trymestrze. Gin. Pol. 71(11): 1435-1444. [6] Kempiak J., Bręborowicz G. (2000) Ciąża wielopłodowa. [W:] Ciąża wysokiego ryzyka, red. Bręborowicz G.H., Malinowski W., Ronin-Walknowska E., OWN, Poznań. [7] Leszczyńska-Gorzelak B., Oleszczuk J.J., Machin G.A. et al. (2000) Osobliwość ciąży mnogiej powikłania. Gin. Pol. 71 (11): 1344-1351. [8] Skublicki S., Szymański W., Jagielska I. et al. (2000) Wpływ sposobu prowadzenia porodu bliźniaczego na wyniki położnicze. Gin. Pol. 77(11): 1451-1457. [9] Zaib-un-Nisa S., Ghazal-Aswad S., Badrinath P. (2003) Outcome of twin pregnancies after assisted reproductive techniques a comparative study. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 109(1): 51-54.

270 J. Zamłyński, E. Oleś, A. Olejek, M. Paliga-Żytniewska [10] Lynch A., McDuffie R., Stephens J. et al. (2003) The contribution of assisted conception, chorionicity and other risk factors to very low birthweight in a twin cohort. BJOG. 110(4): 405-410. [11] Fauser B.C., Devroey P., Macklon N.S. (2005) Multiple birth resulting from ovarian stimulation for subfertility treatment. Lancet 365(9473): 1807-1816. [12] Suchońska B., Bobrowiska K., Szymańska K. et al. (2004) Przebieg ciąży i porodu w ciąży bliźniaczej w materiale Kliniki Położnictwa i Ginekologii Akademii Medycznej w Warszawie. Gin. Pol. 75(11): 840-846. [13] Verstraelen H., Goetgeluk S., Derom C. et al. (2005) Preterm birth in twins after subfertility treatment: population based cohort study. BMJ. 331(7526): 1173-1176. [14] Helmerhorst F.M., Perquin D.A., Donker D., Keirse M.J. (2004) Perinatal outcome of singletons and twins after assisted conception. BMJ. 328(7434): 261. [15] Westergaard H.B., Johansen A.M.T., Erb K. et al. (1999) Danish National In-Vitro Fertilization Registry 1994 and 1995: a controlled study of birth, malformations and cytogenetic findings. Hum. Reprod. 14(7): 1896-1902. [16] Guyer B., Hoyert D.L., Martin J.A. et al. (1999) Annual summary of vital statistics 1998. Pediatrics. 104(6): 1229-46. [17] Kociszewska-Najman B., Borek-Dzięcioł B., Sandach D. et al. (2001) Analiza umieralności poporodowej, stanu pourodzeniowego oraz przyczyn zgonów noworodków z ekstremalnie niską urodzeniową masą ciała. Gin. Pol. 72(12): 1101-1106. [18] Schieve L.A., Meikle S.F., Ferre C. et al. (2002) Low and very low birth weight in infants conceived with use of assisted reproductive technology. N. Engl. J. Med. 346(10): 731-737. [19] Barret J., Ritchie W. (2002) Twin Delivery. Best. Prac. Res. Clin. Obstet. Gyneacol. 16: 43-56. [20] Klemetti R., Sevon T., Gissler M. et al. (2006) Health of children born as a result of in vitro fertilization. Pediatrics. 118(5): 1819-1827. [21] Mierzyński R., Leszczyńska-Gorzelak B., Laskowska M., (2000) Ciąże wielopłodowe w Klinice Położnictwa i Perinatologii AM w Lublinie w latach 1989-1999. Gin. Pol. 71(11): 1400-1405. [22] Lynch A., McDuffie R., Murphy J. et al. (2001) Assisted reproductive interventions and multiple birth. Obstet. Gynecol. 97(2): 195-200. [23] Sibai B.M., Hauth J., Caritis S. et al. (2000) Hypertensive disorders in twin versus singleton gestations. National Institute of Child Health and Human Development Network of Maternal- Fetal Medicine Units. Am. J. Obstet. Gynecol. 182(4): 938-942. [24] Mańka G., Olejek A., Zamłyński J. et al. (2005) Multiple pregnancies after natural procreation and after ART techniqueperinatal outcomes. Gemellological Rev. 61-64. [25] Olson C.K., Keppler-Noreuil K.M., Romitti P.A. et al. (2005) In vitro fertilization is associated with an increase in major birth defects. Fertil. Steril. 84(5): 1308-1315. [26] Aboulghar M.A. (2005) Perinatal Complications of Assisted Reproduction. Croat. Med. J. 46(5): 751-756. [27] Ochsenkühn R., Strowitzki T., Gurtner M. et al. (2003) Pregnancy complications, obstetric risks, and neonatal outcome in singleton and twin pregnancies after GIFT and IVF. Arch. Gynecol. Obstet. 268(4): 256-61. [28] Daniel Y., Ochshorn Y., Fait G. et al. (2000) Analysis of 104 twin pregnancies conceived with assisted reproductive technologies and 193 spontaneously conceived twin pregnancies. Fertil. Steril. 74(4): 683-689. [29] Zadori J., Kozinszky Z., Orvos H. et al. (2004) Birth weight discordance in spontaneous versus induced twins: impact on perinatal outcome. J. Assist. Reprod. Genet. 21(3): 85-88. [30] Demissie K., Ananth C.V., Martin J. et al. (2002) Fetal and neonatal mortality among twin gestations in the United States: the role of intrapair birth weight discordance. Obstet. Gynecol. 100(3): 474-480. [31] Kilic M., Aygun C., Kaynar-Tuncel E. et al. (2006) Does birth weight discordance in preterm twins affect neonatal outcome? J. Perinatol.26(5): 268-272. [32] Malinowski W., Lipiec W., Partyka J. (2003) Twin birth weight discordance and risk of preterm birth. Med. Wieku Rozwoj. 7(3 Suppl 1): 223-227. [33] Blickstein I. (2003) The worldwide impact of iatrogenic pregnancy. Int. J. Gynaecol. Obstet. 82(3): 307-317. [34] ESHRE Capri Workshop Group. (2003) Mono-ovulatory cycles: a key goal in profertility programmes. Hum. Reprod. Update. 9(3): 263-274. [35] Van der Straeten F.M., De Ketelaere K., Temmerman M. (2001) Delayed interval delivery in multiple pregnancies. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 99(1): 85-89. [36] Bonduelle M., Liebaers I., Deketelaere V. et al. (2002) A Neonatal data on a cohort of 2889 infants born after ICSI (1991-1999) and of 2995 infants born after IVF (1983-1999). Hum. Reprod. 17(3): 671-694. [37] Kuwata T., Matsubara S., Ohkuchi A. et al. (2004) The risk of birth defects in dichorionic twins conceived by assisted reproductive technology. Twin Res.7(3): 223-227. [38] Merlob P., Sapir O., Sulkes J. et al. (2005) The prevalence of major congenital malformations during two periods of time, 1986-1994 and 1995-2002 in newborns conceived by assisted reproduction technology. Eur. J. Med. Genet. 48(1): 5-11. [39] The ESHRE Capri Workshop Group. (2000) Multiple gestation pregnancy. Hum. Reprod. 8(15): 1856-1864. J Jacek Zamłyński Katedra i Oddział Kliniczny Ginekologii, Położnictwa i Ginekologii Onkologicznej w Bytomiu Śląski Uniwersytet Medyczny zamłynski@go2.pl The assessment of selected factors conditioning the course of a perinatal period of twin pregnancies resulting from the use of assisted reproductive techniques and natural procreation The aim of this paper was to assess selected factors conditioning the course of a perinatal period of twin pregnancies resulting from the use of assisted reproductive techniques and natural procreation. A retrospective study of 270 medical histories of pregnant women whose labour took place in the Department and Clinical Unit of Gynecology, Obstetrics and Oncological Gynecology of the Medical University of Silesia in Bytom between 1997-2006. There were 80 women in twin pregnancies resulted from the use of ART in a studied group and 190 women in twin pregnancies after natural conception in a control group. The birth condition of newborns, the most frequent complications in a perinatal period, the average term of pregnancies and the way of labour were investigated in both groups. The study shows that assisted reproductive techniques do not influence negative on condition of newborns. Preterm labour and cesarean section occurred most frequently in the pregnancies after ART. The higher birth weight and better condition are observed in the newborns from assisted conception than in the newborns from natural procreation. Key words: multiple pregnancy, reproductive techniques, perinatal outcomes