F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y - z a d a n i e 1 A P P L I C A T I O N F O R M

Podobne dokumenty
F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y Instrukcja wypełniania formularza: Proszę o wpisanie wymaganych informacji drukowanymi literami

ANKIETA REKRUTACYJNA. CZĘŚĆ I 1. DANE OSOBOWE 2. ADRES ZAMIESZKANIA. Fundacja Uwolnienie

FORMULARZ REKLAMACJI Complaint Form

Euro-Konsult Sp. z o.o. ul. Namysłowska 8, pok Wrocław worclaw@euro-konsult.pl

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU KSZTAŁCENIE ZAWODOWE - SZANSA NA PRZYSZŁOŚĆ

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROGRAMU PACJENT STANDARYZOWANY

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

ANKIETA REKRUTACYJNA

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Akademicka kadra przyszłości

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

Informacje pomocnicze dotyczące składania Formularza Zgłoszeniowego wraz z załącznikami.

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ KWALIFIKACYJNY DO PROJEKTU

Miejsce urodzenia: ... Ulica: Województwo: Miejscowość: Nr ewidencyjny PESEL dziecka

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU IT W KSZTAŁCENIU ZAWODOWYM INFORMACJE PODSTAWOWE

DOKUMENTY REKRUTACYJNE

KARTA ZGŁOSZENIOWA DO PROJEKTU EURO-EKSPERT

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY NALEŻY WYPEŁNIĆ WYRAŹNIE, DRUKOWANYMI LITERAMI

1. DANE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna dziecka)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

KWESTIONARIUSZ. mężczyzna. Stan cywilny Seria i nr dowodu osobistego PESEL Nr domu.nr lokalu Miejscowość

FORMULARZ REKRUTACYJNY DO PROJEKTU GRANTOWEGO

DANE OSOBOWE UCZESTNIKA PROJEKTU

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Formularz zgłoszeniowy Projekt: RAZEM! inicjatywy z obszaru ekonomii społecznej

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Ja,... (Imię i nazwisko) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod) numer PESEL.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY PROJEKTU Twój lepszy start na mazowieckim rynku pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ UCZESTNIKA PROJEKTU

CZŁOWIEK NAJLEPSZA INWESTYCJA. Załącznik nr. 6. Cz. 1 ZGŁOSZENIE PRACOWNIKA MIKROPRZEDSIEBIORSTWA

WNIOSEK ZGŁOSZENIOWY I ZAŁĄCZNIKI

Ankieta zgłoszeniowa do projektu. Naukowy akcelerator przedsiębiorczości

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

WYPEŁNIA PRZYJMUJĄCY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Kobieta Mężczyzna. Nie. Tak. Nie

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Część A (wypełnia uczestnik/ustawowy przedstawiciel uczestnika/czki projektu)

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU MY KOBIETY! Nazwisko...Imię (imiona)... Data i miejsce urodzenia:...

1.1 DANE DOTYCZĄCE KANDYDATA NA UCZESTNIKA PROJEKTU. Nazwisko Imię. Ulica Nr budynku Nr lokalu. Miejscowość. Gmina Powiat.

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Kompetencje wysokich lotów

Adres zamieszkania 1 : nr domu.. nr lokalu. kod pocztowy miejscowość.. powiat... województwo.. Obszar 2 : wiejski miejski

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

ANKIETA REKRUTACYJNA

Człowiek najlepszą inwestycją OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH. Obryte

Gmino zaopiekuj się maluchem

Formularz zgłoszeniowy nauczyciela do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Formularz zgłoszeniowy

Projekt 50+ Aktywna na rynku pracy

KARTA ZGŁOSZENIOWA PROJEKTU ICT KLUCZEM DO ROZWOJU OŚWIATY INFORMACJE PODSTAWOWE

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

I. DANE UCZESTNIKA/UCZESTNICZKI PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Nazwisko:. Imiona:... Płeć: K M. Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w...

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu AKADEMIA KWALIFIKACJI ICT

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT

... (godzina i data wpływu i podpis osoby przyjmującej dokumenty)

Formularz zgłoszeniowy

Formularz rekrutacyjny. Do Projektu Zaprzyjaźnij się z językiem!

Formularz zgłoszeniowy do udziału w projekcie: Radosne przedszkole- podążając za rozwojem dziecka

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projekt,,Bliżej rynku pracy "

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

Beneficjent (Lider Projektu) Uniwersytet Kardynała Stefana Wyszyńskiego w Warszawie Miejsce przyjmowania formularzy zgłoszeniowych,

INFORMACJE WYPEŁNIANE PRZEZ OSOBĘ PRZYJMUJĄCĄ DOKUMENT


KARTA REKRUTACYJNA. Dane osobowe kandydata do projektu (rodzica/opiekuna dziecka) Strona 1 z 8

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY Projektu,,Krok do aktywności

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DANE UCZESTNIKA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY. do projektu współpracy "Partnerska Akademia Przedsiębiorczości"

podstawowe gimnazjalne ...


Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY

PODANIE. dr Piotr Skurski

Formularz rekrutacyjny do projektu Przygotowani do zmiany nr RPKP /17 ścieżka Szkolenia

DANE UCZESTNIKA PROJEKTU

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kuźnia nowych możliwości Nr projektu WND-POKL /10

Data urodzenia (dd-mm-rrrr): - - Miejsce urodzenia (miejscowość, województwo)

Projekt współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ DLA OGŁOSZENIODAWCÓW. Uniwersytet Mikołaja Kopernika w Toruniu, Wydział Humanistyczny. dziedzina nauk humanistycznych - filozofia,

OŚWIADCZENIE UCZESTNIKA PROJEKTU

Data i miejsce urodzenia: dzień... miesiąc... rok.. w... woj... Dane kontaktowe:

Transkrypt:

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Attachment No. 1 to the Rules of Recruitment and participation in the project Nr zgłoszenia / Application : /ZPU/3.5 POWER/ 2018 Data wpływu formularza do Biura Projektu / Date of receipt of the form by the Project Office: F O R M U L A R Z Z G Ł O S Z E N I O W Y - z a d a n i e 1 A P P L I C A T I O N F O R M - Zarządzanie/ Management - Project and Process Management - Grafika/ Graphics 3D Graphics and Game Art Oświadczam, że spełniam wszystkie kryteria uczestnictwa w projekcie, tzn. (zaznaczyć właściwe wpisując X w odpowiedniej kratce): I state that I meet all the criteria neccesary to participate In the Project (put on X in a box where applies) posiadam świadectwo ukończenia szkoły średniej uprawniające do podjęcia studiów na poziomie uniwersyteckim / I have a school leaving certificate entitling to undertake university level studies Jestem zameldowany i mieszkam na terenie / My registered and residence address is in: Polski /Poland innego kraju/other country Jakiego/which:. posiadam znajomość języka angielskiego na poziomie min. B2 / my knowledge of English is at B2 level or above - jestem osobą niepełnosprawną / I m disabled person - nie dotyczy / not applicate Wpisać potrzeby odnośnie usprawnień/specjalne potrzeby/ / Enter needs concerning the improvements / special needs Data / date czytelny podpis / legible signature KOŃCOWA OCENA FORMALNA wypełnia pracownik Biura Projektu/Final evaluation filled by the

Project Office representative uczestnik zakwalifikowany do udziału w projekcie / participant qualified to participate in the Project uczestnik niezakwalifikowany do udziału w projekcie / participant not qualified to participate in the Project

DANE OSOBOWE KANDYDATA DO PROJEKTU / CANDIDATE PERSONAL DATA - Task 1 Imiona / Names: Nazwisko / Surname: mężczyzna / male Płeć / Sex: kobieta / female Data urodzenia / Date of birth: Nr Paszportu / Passport : Narodowość / Nationality PESEL or alternative record : Imiona rodziców / Parents names: Ważny do / Expiration date: Obywatelstwo / Citizenship Nr i seria dowodu osobistego / ID : Adres zamieszkania / Residence address: Ulica / Street Nr domu /House Nr lokalu / Flat Kod pocztowy / Postal Code Miejscowość / City Województwo / Voivodeship (province) Gmina / Municipality Powiat / District Kraj / Country Adres do korespondencji (jeśli jest inny niż powyżej)/ Postal address (if different than residence address) Ulica / Street Miejscowość / City Województwo / Vivodeship (province) Nr domu /House Nr lokalu / Flat Gmina / Municipality Powiat / District Kraj / Country Telefon kontaktowy / Contact phone : e-mail: Wykształcenie / Former education: Szkoła / Full name of the secondary school Data ukończenia / Date of completion Nr dyplomu / Diploma Tytuł zawodowy / Professional title

Oświadczenia: Uprzedzony/-a o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych oświadczeń wynikających z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. kodeks karny (Dz. U. Nr 88, poz. 553, z późn. zm.) 1. Oświadczam, że podane przeze mnie w niniejszym Formularzu zgłoszeniowym dane są zgodne z prawdą. Dodatkowo: 2. Jestem świadomy/a, że koszt uczestnictwa w projekcie pokrywany jest w całości ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego oraz budżetu państwa. Ponadto, zostałem/łam poinformowany/na, że projekt jest współfinansowany przez Unię Europejską w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego. 3. Wyrażam zgodę na udział w postępowaniu rekrutacyjnym mającym określić moje predyspozycje do udziału w projekcie. 4. Mam świadomość, że studia mogą odbywać się w miejscowości innej od mojego miejsca zamieszkania. 5. Oświadczam, że zapoznałem/łam się z Regulaminem Rekrutacji i uczestnictwa w projekcie i akceptuję jego treść, a w przypadku, gdy zostanę zakwalifikowany/a do udziału w projekcie, zobowiązuję się przestrzegać postanowień w/w regulaminu. 6. W przypadku niezakwalifikowania się do udziału w Projekcie nie będę wnosił/a żadnych roszczeń ani zastrzeżeń do Beneficjenta Projektu (AHE w Łodzi). 7. Przyjmuję do wiadomości, iż Administratorem moich danych osobowych jest Minister Rozwoju, mający siedzibę przy Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa dla zbioru Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych. 8. Moje dane osobowe zostaną powierzone do przetwarzania Instytucji Pośredniczącej Narodowe Centrum Badań i Rozwoju, ul. Nowogrodzka 47A, Warszawa 00-695 oraz Beneficjentowi realizującemu projekt Akademii Humanistyczno-Ekonomicznej w Łodzi, ul. Sterlinga 26, 90-212 Łódź. 9. Podstawę prawną przetwarzania moich danych osobowych stanowi ustawa z 10 maja 2018 r. o ochronie danych osobowych Representations: After having been advised of criminal liability for perjury and false testimony pursuant to section 233 of the Act of 6 June, 1997 Criminal Code (Journal of Laws no. 88, item 553, as later amended) 1. I hereby represent that all information provided by me in the Application Form is true and accurate. Furthermore: 2. I am aware of the fact that the cost of my participation in the Project is fully financed by the European Social Fund and the State Budget. Moreover, I have been advised that the Project is co-financed by the European Union under the European Social Fund. 3. I hereby agree to take part in the recruitment process designed to assess my eligibility to participate in the Project. 4. I am aware of the fact that the studies programme may be organized in a location other than my city or town of residence. 5. I represent that I have acquainted myself with the Regulations on Recruitment for and Participation in the Project and I accept its provisions. Further, in the event that I should qualify for the Project, I undertake to abide by the provisions of the aforesaid Regulations. 6. In the event that I should not qualify for the Project, I will not make any claims or file any complaints against the Project s Beneficiary (University of Humanities and Economics in Lodz). 7. I acknowledge that the my personal data is controller by the Minister of Development with their registered office at Plac Trzech Krzyży 3/5, 00-507 Warszawa (the Controller), my personal data being included in the data set titled Central IT system supporting implementation of operational programmes (Centralny system teleinformatyczny wspierający realizację programów operacyjnych). 8. For processing purposes my personal data will be entrusted to the Intermediate Body The National Centre for Research and Development (Narodowe Centrum Badań i Rozwoju) at ul. Nowogrodzka 47A, Warszawa 00-695, and to the Beneficiary implementing the Project, i.e. University of Humanities and Economics in Lodz at ul.

(Dz. U. 2018 r. poz. 1000) 10. Moje dane osobowe będą przetwarzane wyłącznie w celu realizacji niniejszego Projektu. 11. Podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach Projektu. 12. Mam prawo dostępu do treści swoich danych i ich poprawiania. 13. Wyrażam zgodę na udział w badaniach ankietowych, które odbędą się w trakcie realizacji projektu. Sterlinga 26, 90-212 Lodz. 9. The legal basis for processing of my personal data is the Act of 10 May, 2018 on Personal Data Protection (in Journal of Laws of 2018, item 1000) 10. My personal data will be processed exclusively for the purposes of the Project implementation. 11. I understand that personal data is provided on a voluntary basis; nevertheless, refusal to provide the same will be tantamount to my being ineligible for support within the framework of the Project. 12. I have the right to access my personal data and amend the same. 13. I hereby agree to take part in surveys which will be organized throughout the Project implementation period. Data / date czytelny podpis / legible signature