00-848 Warszawa, skr. poczt. 125, ul. Żelazna 59. Tel./fax: +48 22 520 73 54, tel.: +48 22 520 73 55 NIEPOTRZENE GENEROWNIE INCYDENTÓW Zadaniem kontrolerów ruchu lotniczego jest separowanie samolotów między sobą bezpieczną i zgodną z procedurami odległością, poziomą i pionową, tak aby nie dopuścić do sytuacji zagrażającej bezpieczeństwu lotu. Normy ustalają wokół samolotu trójwymiarową przestrzeń buforową, do której, aby uniknąć kolizji, nie wolno wpuścić żadnego innego statku powietrznego. System ostrzegawczy CS/TCS ma za zadanie wyeliminować ryzyko kolizji w powietrzu pomiędzy zagrożonymi samolotami w sytuacji, gdy inne metody separacji zawiodły. System ostrzega pilotów o zbliżaniu się innych samolotów i gdy odległość zmaleje poniżej wartości progowej, zaleca właściwe postępowanie. CS II/ TCS II jest w stanie dokładnie określić kierunek ruchu w płaszczyźnie pionowej zbliżającego się samolotu. System udziela rady pilotowi Resolution dvisory (R), czyli nakazuje manewr jaki powinien być wykonany dla uniknięcia kolizji. Pilot ma do dyspozycji dwa rodzaje ostrzegania: R zapobiegawczy (preventive) i R wykonawczy (positive). Zapobiegawczy informuje pilota, że zmiana wysokości może spowodować konflikt, natomiast wykonawczy doradza wykonanie konkretnego manewru dla uniknięcia kolizji. Wykonanie polecenia R jest manewrem ostatniej szansy dla załogi i dlatego powinien być wykonywany zgodnie z sugestią systemu, precyzyjnie i we właściwym czasie. Oprócz rzeczywistych zagrożeń kolizją pomiędzy statkami powietrznymi dochodzi często do wygenerowania sygnałów R, które zagrożeniami w rzeczywistości nie są. Do takiej sytuacji dochodzi w wyniku niewłaściwego działania załogi statku powietrznego, podczas zmiany wysokości, w celu zajęcia nakazanego poziomu lotu. przez załogę w końcowej fazie zajmowania nakazanego poziomu lotu z dużą prędkością pionową, gdy w sąsiedztwie znajduje się inny statek powietrzny prowadzi do wygenerowania sygnału ostrzegawczego R z systemu CS. 1
IULETYN INFORMCYJNY L Nr 09/2006 Przykładami niepotrzebnego wygenerowania sygnałów R z systemów CS są następujące zdarzenia: Incydent z dnia 16 lutego 2006, który wydarzył się w FIR Warszawa. Samolot () Embraer 170, po nawiązaniu łączności z TC Warszawa otrzymał od kontrolera zezwolenie na wznoszenie do FL320. Podczas zajmowania nakazanego poziomu lotu załoga samolotu otrzymała i wykonała decyzję systemu CS, który wypracował polecenie zniżenia (R DESCENT ) w celu uniknięcia potencjalnej kolizji z przelatującym powyżej na FL 330 samolotem () oeing 747-400. Załoga samolotu Embraer zgłosiła do TC wykonanie polecenia CS zniżając się na FL 313. Załoga samolotu oeing wykonująca lot na FL330 nie zgłosiła faktu zadziałania systemu CS i nie wykonała żadnego manewru!!!. Przyczyną wygenerowania sygnału CS była zbyt duża prędkość wznoszenia samolotu (1936 stóp/ minutę) w końcowej fazie dolotu do nakazanego poziomu lotu. FL 330 FL 320 FL 313 CS R Nie wykonanie manewru rak zgłoszenia R CLIM Zgłoszenie wykonania R DESCENT Incydent z dnia 18 lutego 2006, który wydarzył się w FIR Warszawa. Samolot () Embraer 170 wykonywał lot z Warszawy do arcelony. Po nawiązaniu łączności z TC otrzymał zezwolenie na wznoszenie do FL330. W tym samym czasie samolot () Tupolev T-204 wykonywał lot na FL340. Załoga samolotu podczas wznoszenia się na nakazany poziom lotu FL330 otrzymała i wykonała decyzję systemu CS, który zalecił zniżenie (R DESCENT ) w celu uniknięcia potencjalnej kolizji z przelatującym powyżej samolotem na FL340. jednak nie zgłosiła faktu wykonania polecenia systemu CS!!! do organu kontroli ruchu lotniczego, natomiast załoga samolotu Tupolev nie wykonała manewru sugerowanego przez system CS!!! i również nie zgłosiła tego faktu organowi kontroli ruchu lotniczego. Przyczyną wygenerowania sygnału CS była zbyt duża prędkość wznoszenia samolotu (3616 stóp/ minutę) w końcowej fazie dolotu do nakazanej wysokości lotu (FL330). 2
IULETYN INFORMCYJNY L Nr 09/2006 Nie wykonanie manewru rak zgłoszenia R CLIM FL 340 FL 330 CS R Nie zgłoszenie wykonania R DESCENT Incydent z dnia 23 lutego 2006, który wydarzył się w FIR Warszawa. Załoga samolotu () oeing 737-400 wykonywała lot z Londynu do Warszawy. Po nawiązaniu łączności z TC Warszawa otrzymała zezwolenie na zniżanie do FL 250. Załoga samolotu () TR 42-500 wykonywała lot z Warszawy do Szczecina i otrzymała zezwolenie na wznoszenie do FL240. Załoga samolotu wykonująca manewr wznoszenia zgłosiła zadziałanie systemu CS i ograniczyła prędkość pionowego wznoszenia (DJUST VERTICL SPEED) do 857 stóp/min, w celu uniknięcia potencjalnej kolizji z przelatującym powyżej, na FL250 samolotem. Załoga samolotu wykonała czynności ograniczające prędkość pionowego zniżania (DJUST VERTICL SPEED) do 857 stóp/min i zgłosiła organowi kontroli ruchu lotniczego zadziałanie sytemu CS. Przyczyną wygenerowania sygnału CS było zsumowanie się prędkości zniżania samolotu (1666 stóp/minutę) oraz prędkości wznoszenia samolotu (1034 stóp/minutę) w końcowej fazie dolotu do nakazanych poziomów lotu. wykonanie manewru DJUST VERTICL SPEED FL 250 CS FL 240 DJUST VERTICL SPEED 3
IULETYN INFORMCYJNY L Nr 09/2006 Incydent z dnia 23 marca 2006, który wydarzył się w FIR Warszawa. Załoga samolotu, wykonująca lot z Paryża do Warszawy na samolocie oeing 737-500 nawiązała łączność z TC Warszawa i otrzymała zezwolenie na zniżanie z FL350 do FL330. Załoga samolotu, (również oeing 737-500), wykonywała lot po starcie z Warszawy do Pragi. Po starcie załoga wykonywała odlot z wznoszeniem wstępnie do FL280, a następnie otrzymała zezwolenie na zajęcie FL320. Załoga samolotu zgłosiła i wykonała polecenie systemu CS, który wypracował decyzję nakazującą wznoszenie (R CLIM ) do FL334 w celu uniknięcia potencjalnej kolizji z przelatującą poniżej na FL320 załogą samolotu. Załoga samolotu nie wykonała poleceń wypracowanych przez system i dopiero po interwencji kontrolera ruchu lotniczego, potwierdziła zadziałanie CS. Przyczyną wygenerowania sygnału CS była duża prędkość zniżania samolotu w końcowej fazie dolotu do nakazanego poziomu lotu FL330. wykonanie manewru R CLIM FL334 FL 330 CS FL 320 Nie wykonanie manewru R DESCENT Incydent z dnia 16 kwietnia 2006, który wydarzył się w FIR Warszawa Samolot () irbus 319 wykonywał lot z Paryża do Warszawy. Po nawiązaniu łączności z TC Warszawa otrzymał zezwolenie na zniżanie do FL350. Samolot () oeing 737-400 wykonywał lot z Warszawy do Madrytu i po starcie otrzymał zezwolenie na wznoszenie do FL 340. Załoga samolotu zgłosiła zadziałanie systemu CS i wykonała polecenie R. Załoga samolotu również poinformowała kontrolera ruchu lotniczego o zadziałaniu systemu CS oraz wykonała polecenia R. Przyczyną zadziałania systemu CS była zbyt duża prędkość zniżania samolotu (ok. 2560 stóp/min), w końcowej fazie dolotu do nakazanego (FL350) poziomu. Samolot wznosił się z prędkością 500-700 stóp/minutę. 4
IULETYN INFORMCYJNY L Nr 09/2006 wykonanie manewru R CLIM FL 350 CS FL 340 R DESCENT Do powyżej opisanych incydentów lotniczych zaproponowano realizację poniższych zaleceń profilaktycznych: 1. Wprowadzić zapis we wszystkich dokumentach oraz jako obowiązującą procedurę, ograniczenie prędkości wznoszenia/zniżania maksymalnie do 1000 ft/min w przedziale wysokości 1000 ft przed osiągnięciem nakazanej wysokości lotu. 2. Wprowadzić zapis w listach kontrolnych (check list) i stosować jako obowiązującą procedurę podawania informacji o zbliżaniu się do nakazanego poziomu lotu. 3. Wprowadzić zapis w Zbiorze Informacji Lotniczych IP - Polska o ograniczeniu w Rejonie Informacji Powietrznej FIR Warszawa, prędkości wznoszenia/ zniżania maksymalnie do 1000 stóp na minutę w przedziale wysokości 1000 stóp przed osiągnięciem nakazanej wysokości lotu. 4. Przypomnieć załogom statków powietrznych o obowiązku: 1. wykonywania poleceń systemu CS. 2. niezwłocznego zgłaszania do organów służby ruchu lotniczego działań wykonywanych według poleceń systemu CS. 3. wypełniania w sposób prawidłowy właściwych formularzy zgłoszeń zdarzenia lotniczego ( Meldunku o nieprawidłowości w ruchu lotniczym i SR) 5. Omówić zdarzenie z załogami statków powietrznych wyposażonych w urządzenie CS. nalizują powyżej opisane incydenty oraz zalecenia profilaktyczne należy zadać następujące pytania: 1. Dlaczego, pomimo zaleceń, nie zmniejszyła się liczba przypadków wygenerowania R, które w rzeczywistości zagrożeniami nie są, a powstają w wyniku wykonania zbyt energicznego manewru naboru lub zmniejszenia wysokości w końcowej fazie wykonania manewru, w celu zajęcia nakazanego poziomu lotu. 2. Jakie są przyczyny, że załogi lotnicze nie wykonują i nie zgłaszają zadziałanie systemu CS, który wypracował decyzję nakazującą wznoszenie (R CLIM ) lub zniżanie (R DESCENT ) w celu uniknięcia potencjalnej kolizji z przelatującym samolotem. 3. Jakie mogą być skutki nie wykonywania poleceń systemu CS? (Czym i kiedy kończy się rutyna?) 5
IULETYN INFORMCYJNY L Nr 09/2006 4. Co jest powodem, że osoby odpowiedzialne za bezpieczeństwo lotów w firmach lotniczych nie dyscyplinują pilotów w zakresie procedury postępowania podczas zniżania lub naboru wysokości w końcowej fazie dolotu do nakazanego poziomu lotu? Pytania są zasadne, jeżeli uświadomimy sobie fakt, że do połowy 2006 roku zarejestrowano aż 16 przypadków wygenerowania sygnałów ostrzegawczych z systemu CS w FIR Warszawa. W siedmiu przypadkach badania zostały zakończone i zakwalifikowane jako incydenty lotnicze a wnioski i zalecenia zostały przekazane do zainteresowanych służb w ramach działalności profilaktycznej. Pozostałe zdarzenia są w trakcie badania. Warszawa 25.08.2006r. Opracował: Wydział ezpieczeństwa Lotów Urząd Lotnictwa Cywilnego ul. Żelazna 59, 00-848 Warszawa - tel.: +4822 520 7200, fax: +4822 520 7300 Internet: http//www.ulc.gov.pl 6