ZAŁĄCZNIK NR 2 do SIWZ Standardowe formularze L.p. NAZWA FORMULARZA NUMER FORMULARZA 1. Formularz oferty 2.1 2. Oświadczenie Wykonawcy w sprawie o ubieganie się o zamówienie 2.2 publiczne 3. Oświadczenie Wykonawcy o informacjach stanowiących tajemnicę 2.3 przedsiębiorstwa 4. Wzór gwarancji wadialnej 2.4 Lista podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej, o której 5. mowa w art. 24 ust. 2 pkt 5, albo informację o tym, że nie należy do grupy kapitałowej. 2.5. 6. Wzór umowy 3 23
Załącznik Nr 2 Wzór 2.1 O F E R T A 1.......................... 2.......................... 3...................... DANE WYKONAWCY (pieczątka wykonawcy/ów) (wykonawców w przypadku oferty wspólnej, ze wskazaniem pełnomocnika): 1. Pełna nazwa:................................................................. Adres: ulica............................... kod........ miejscowość............. tel.:................... fax:.................... 2. Pełna nazwa:................................................................. Adres: ulica............................. kod........ miejscowość............... tel.:................... fax:.................... 1. Nawiązując do ogłoszenia o zamówieniu publicznym w trybie przetargu nieograniczonego ogłoszonego w BZP, na stronie internetowej i tablicy ogłoszeń UM, zgłaszamy przystąpienie do przetargu na wyłonienie Wykonawcy zadania: Usługi pocztowe dla Urzędu Miejskiego w Węgorzewie i oferujemy wykonanie zamówienia zgodnie z SWIZ za kwoty jak niżej: Oferowana cena całości zadania wynosi: Brutto (z podatkiem VAT %):... złotych (słownie:... złotych) 1.1. Cena ta obejmuje pełny zakres przedmiotu zamówienia objęty dokumentacją przetargową. 1.2. Cena oferty obejmuje wycenę wszystkich usług objętych SIWZ, jak również wszystkie inne koszty, które są związane z wykonaniem przedmiotu zamówienia. Tabela cenowa Lp. Rodzaj przesyłki Waga przesyłki Szacowana ilość (sztuki) przesyłek do realizacji Cena jednostkowa brutto Wartość brutto 1 2 3 4 5 6 7 (5 x 6) 1. Obrót krajowy Listy nierejestrowane ekonomiczne do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g A 4 030 B 13 A 7 B 5 24
2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. Listy nierejestrowane priorytetowe Listy polecone ekonomiczne z ZPO Listy polecone priorytetowe z ZPO Listy polecone priorytetowe bez ZPO Listy polecone ekonomiczne bez ZPO Przesyłki pobraniowe ekonomiczne Przesyłki pobraniowe priorytetowe Paczka pocztowa rejestrowana ekonomiczna Paczka pocztowa rejestrowana priorytetowa Listy wartościowe ekonomiczne Zwroty przesyłek poleconych do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g do 350 g ponad 350 g do 1000 g ponad 1000 g do 2000 g do 2 kg do 2 kg A 12 A 10 740 B 5 A 50 B 50 A 7 B 7 A 4 A 10 A 5 B 5 A 900 B 5 A 3 B 3 A 5 do 1 kg, gabaryt A 3 do 2 kg, gabaryt A 5 do 1 kg, gabaryt do 2 kg, gabaryt A 3 do 350 g, gabaryt A 23 do 350 g, gabaryt A 700 25
13. 14. 15. 16. 17. 18. Obrót zagraniczny Listy ekonomiczne polecone z ZPO (teren Europy) Listy priorytetowe polecone z ZPO (teren Europy) Listy nierejestrowane ekonomiczne (teren Europy) Listy nierejestrowane priorytetowe (teren Europy) Listy ekonomiczne polecone bez ZPO (teren Europy) Listy priorytetowe polecone bez ZPO (teren Europy) do 50 g 16 do 50 g 7 do 50 g 28 do 50 g 5 do 50 g 0 do 50 g 7 RAZEM (CENA OFERTOWA) : 2. Wynagrodzenie o którym mowa w punkcie 1 zostało określone na podstawie SIWZ. 3. Deklarujemy wykonanie zadania w terminie określonym w SIWZ : od dnia podpisania umowy do 31.01.2015 r. 4. Zobowiązujemy się w przypadku wybrania naszej oferty do: 4.1. podpisania umowy w miejscu i terminie wyznaczonym przez Zamawiającego, w terminie nie krótszym jednak niż 5 dni od dnia przesłania zawiadomienia o wyborze najkorzystniejszej oferty, jeżeli zawiadomienie to zostało przesłane w sposób określony w art. 27 ust.2 Pzp, albo 10 dni jeżeli zostało przesłane w inny sposób i nie później niż przed upływem terminu związania ofertą z zastrzeżeniem art. 94 ust. 2 pkt 1 lit. a) 5. Potwierdzamy przyjęcie warunków umownych zawartych w SIWZ, w szczególności warunków płatności, tj.: 5.1. Termin płatności: 30 dni od daty wystawienia faktury VAT: * faktury wystawiane z dołu za wykonanie usługi 6. Następujące części zamówienia zamierzamy powierzyć podwykonawcom: 1... 2.. 7. Uważamy się za związanych niniejsza ofertą przez 30 dni od terminu składania ofert. 26
8. Potwierdzamy wpłatę wadium w wysokości dnia. w formie.... 9. Przystępując do zamówienia publicznego w trybie przetargu nieograniczonego składamy oświadczenia, że: 9.1. zapoznaliśmy się z dokumentami przetargowymi w tym specyfikacją Istotnych Warunków Zamówienia i przyjmujemy je bez zastrzeżeń, 9.2. jesteśmy (nie jesteśmy) płatnikami podatku VAT od towarów i usług nasz numer NIP................................. 9.3. jesteśmy zarejestrowani w Krajowym Rejestrze Urzędowym Podmiotów Gospodarczych nasz numer identyfikacyjny REGON........................... 10. Oświadczamy, że uwzględniliśmy zmiany i dodatkowe ustalenia wynikłe w trakcie procedury przetargowej stanowiące integralna część SIWZ, wyszczególnione we wszystkich przesłanych przez Zamawiającego pismach oraz na stronie internetowej Zamawiającego. 11. Dołączamy do niniejszej oferty dokumenty i oświadczenia wymienione w Zał.1 do SIWZ. 12. Oferta złożona na... kolejno ponumerowanych zapisanych stronach od strony numer... do strony numer... (łącznie z załącznikami)..........................., dnia........................ (miejscowość) pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 27
ZAŁĄCZNIK NR. 2 OŚWIADCZENIA WYKONAWCY W SPRAWIE wzór nr 2.2 UBIEGANIA SIĘ O ZAMÓWIENIE PUBLICZNE Nazwa Wykonawcy (Konsorcjum)................................................... Adres (siedziba lidera )............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... I. Oświadczam, że: 1. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; * lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia.) 2. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, 28
niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów, zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). 3. Wykonawca : ( nazwa firmy)...... Spełnia warunki udziału w postępowaniu o których mowa w art. 22 ust. 1 pkt 1, pkt 2*, pkt 3*, pkt 4* dotyczące: a) posiadania uprawnień do wykonywania określonej działalności lub czynności, jeżeli przepisy prawa nakładają obowiązek ich posiadania; b) posiadania wiedzy i doświadczenia; *lub/i polega na wiedzy i doświadczeniu innych podmiotów, niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków ;* 1 c) dysponowania odpowiednim potencjałem technicznym oraz osobami zdolnymi do wykonania zamówienia* lub/i polega na potencjale technicznym i osobach zdolnych do wykonania zamówienia innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków;* 1 d) sytuacji ekonomicznej i finansowej; * lub/i polega na zdolnościach finansowych innych podmiotów niezależnie od charakteru prawnego łączących go z nimi stosunków * 1 (* niepotrzebne skreślić ) (* 1 w przypadku gdy wykonawca polega na zasobach niezbędnych do wykonania zamówienia innych podmiotów zobowiązany jest udowodnić zamawiającemu, iż będzie dysponował tymi zasobami, w szczególności przedstawi pisemne zobowiązanie tych podmiotów do oddania mu do dyspozycji niezbędnych zasobów na okres korzystania z nich przy wykonywaniu zamówienia). pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 29
II. Oświadczam, że brak jest podstaw do wykluczenia: 1. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 2. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. oraz, 3. Wykonawcy : ( nazwa firmy).. z powodu niespełnienia warunków, o których mowa w art. 24 ust.1 stanowiącego, że z postępowania o udzielenie zamówienia wyklucza się: 1) wykonawców, którzy wyrządzili szkodę, nie wykonując zamówienia lub wykonując je nienależycie, lub zostali zobowiązani do zapłaty kary umownej, jeżeli szkoda ta lub obowiązek zapłaty kary umownej wynosiły nie mniej niż 5% wartości realizowanego zamówienia i zostały stwierdzone orzeczeniem sądu, które uprawomocniło się w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania; 1a) wykonawców, z którymi dany zamawiający rozwiązał albo wypowiedział umowę w sprawie zamówienia publicznego albo odstąpił od umowy w sprawie zamówienia publicznego, z powodu okoliczności, za które wykonawca ponosi odpowiedzialność, jeżeli rozwiązanie albo wypowiedzenie umowy albo odstąpienie od niej nastąpiło w okresie 3 lat przed wszczęciem postępowania, a wartość niezrealizowanego zamówienia wyniosła co najmniej 5% wartości umowy; 2) wykonawców, w stosunku do których otwarto likwidację lub których upadłość ogłoszono, z wyjątkiem wykonawców, którzy po ogłoszeniu upadłości zawarli układ zatwierdzony prawomocnym postanowieniem sądu, jeżeli układ nie przewiduje zaspokojenia wierzycieli przez likwidację majątku upadłego; 3) wykonawców, którzy zalegają z uiszczeniem podatków, opłat lub składek na ubezpieczenia społeczne lub zdrowotne, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskali oni przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 4) osoby fizyczne, które prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 5) spółki jawne, których wspólnika prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 6) spółki partnerskie, których partnera lub członka zarządu prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału 30
w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 7) spółki komandytowe oraz spółki komandytowo akcyjne, których komplementariusza prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 8) osoby prawne, których urzędującego członka organu zarządzającego prawomocnie skazano za przestępstwo popełnione w związku z postępowaniem o udzielenie zamówienia, przestępstwo przeciwko prawom osób wykonujących pracę zarobkową, przestępstwo przeciwko środowisku, przestępstwo przekupstwa, przestępstwo przeciwko obrotowi gospodarczemu lub inne przestępstwo popełnione w celu osiągnięcia korzyści majątkowych, a także za przestępstwo skarbowe lub przestępstwo udziału w zorganizowanej grupie albo związku mających na celu popełnienie przestępstwa lub przestępstwa skarbowego; 9) podmioty zbiorowe, wobec których sąd orzekł zakaz ubiegania się o zamówienia na podstawie przepisów o odpowiedzialności podmiotów zbiorowych za czyny zabronione pod groźbą kary; 10) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom prze bywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku; 11) wykonawców będących osobami fizycznymi, które prawomocnie skazano za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom prze bywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 769) przez okres 1 roku od dnia uprawomocnienia się wyroku. UWAGA * w przypadku konsorcjum 1) W przypadku wykonawców występujących wspólnie oświadczenie może być złożone na jednym wzorze i podpisane przez pełnomocnika upoważnionego do reprezentowania konsorcjum, lub przez wszystkich wykonawców (zgodnie z zasadami reprezentacji). Możliwe jest również złożenie odrębnego oświadczenia przez każdego z wykonawców występujących wspólnie. Prawidłowość powyższych danych potwierdzamy własnoręcznymi podpisami świadomi odpowiedzialności karnej z art. 233 kodeksu karnego...., dnia...... Miejscowość Podpis osoby (osób) upoważnionej do występowania w imieniu Wykonawcy 1 1 Pożądany czytelny podpis albo podpis i pieczątka z imieniem i nazwiskiem 31
ZAŁĄCZNIK NR. 2 OŚWIADCZENIE WYKONAWCY O INFORMACJACH wzór nr 2.3 STANOWIĄCYCH TAJEMNICĘ PRZEDSIĘBIORSTWA Nazwa Wykonawcy.............................................................. Adres Wykonawcy............................................................... Numer telefonu....................... Numer fax...................... Oświadczam, że niżej wymienione informacje i dane z niniejszej oferty stanowią tajemnicę przedsiębiorstwa w rozumieniu ustawy o zwalczaniu nieuczciwej konkurencji i nie mogą być ujawnione uczestnikom postępowania (art. 8. ust. 3 ustawy Prawo zamówień publicznych): 1.............................................................................. 2.............................................................................. 3.............................................................................. 4.............................................................................. 5............................................................................. 6.............................................................................. 7.............................................................................. 8.............................................................................. 9.............................................................................. 10............................................................................. 11............................................................................. 12............................................................................. pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 32
WZÓR GWARANCJI WADIALNEJ wzór nr 2.4 Gwarancja Przetargowa (na wadium) Do: Urzędu Miejskiego w Węgorzewie 11 600 Węgorzewo ul. Zamkowa 3... w... (nazwa Banku, Firmy Ubezpieczeniowej) (siedziba) Oddział w... zwany dalej Gwarantem udziela gwarancji na rzecz Urzędu Miejskiego w Węgorzewie przy ulicy Zamkowej 3, tytułem zabezpieczenia zapłaty wadium w wysokości... zł, słownie:... przez... (nazwa Wykonawcy, adres) składającego ofertę w przetargu na:... Zobowiązujemy się nieodwołalnie i bezwarunkowo wypłacić Państwu całą kwotę zobowiązania na pierwsze pisemne żądanie, wraz z oświadczeniem, że:...... (nazwa Wykonawcy) nie wywiązał się ze zobowiązań wynikających z art. 46 ust. 4 a i 5 ustawy z dnia 29. 01. 2004 r. Prawo zamówień publicznych (Dz. U. 09.08.2013 r. poz. 907 ) Żądanie wraz z oświadczeniem będą stanowić wystarczający dowód, że żądana suma jest należna na warunkach niniejszej Gwarancji Przetargowej. Gwarancja niniejsza ważna jest do dnia... i jakiekolwiek roszczenie na jej podstawie musi być wniesione na adres wystawiającego Gwarancję do wymienionej daty włącznie. Niniejsza gwarancja powinna być zwrócona Gwarantowi po upływie terminu jej ważności. Podpis i pieczęć Gwaranta... Nazwa Gwaranta... Adres... 33
ZAŁĄCZNIK NR. 2 INFORMACJA WYKONAWCY DOTYCZĄCA GRUP KAPITAŁOWYCH, O KTÓRYCH MOWA W ART.26 ust. 2d wzór nr 2.5. Nazwa Wykonawcy.......................................................... Adres Wykonawcy............................................................ Numer telefonu....................... Numer fax...................... Informuję, że należę*/ nie należę* do grupy kapitałowej w związku z powyższym przedkładam* / nie przedkładam* wykaz podmiotów należących do tej samej grupy kapitałowej. (art. 26. ust. 2d ustawy Prawo zamówień publicznych): 1........................................................................... 2........................................................................... 3........................................................................... 4........................................................................... 5........................................................................... * nie potrzebne skreślić. pieczęć i podpis upoważnionych przedstawicieli Wykonawcy 34