II. Oferowane formy wsparcia 1. Zadanie obejmuje następujące formy wsparcia:

Podobne dokumenty
Regulamin uczestnictwa w projekcie pn: Magiczny angielski w szkole - Nr WND- Informacje o projekcie

ZARZĄDZENIE DYREKTORA nr

FORMULARZ ZGŁOSZENIA DZIECKA DO PUNKTU PRZEDSZKOLNEGO

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE (uczeń)

OŚWIADCZENIE RODZICA/PRAWNEGO OPIEKUNA O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH

Regulamin Rekrutacji do Projektu Indywidualizacja z Gminą Piaseczno

REGULAMIN REKRUTACJI W PROJEKCIE Moje przedszkole z dnia 28 lipca 2010 r.

Zakres udzielanego wsparcia

KARTA ZGŁOSZENIA. Do udziału w projekcie MAŁE SKRZATKI POKL /11. województwo:.. powiat: gmina:.. ulica: nr domu/lokalu:

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROGRAMIE "ZA ŻYCIEM"

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Szkoła dostosowana do indywidualnych potrzeb ucznia

Karta zgłoszenia dziecka na zajęcia w ramach projektu My również potrafimy.

Nr: UDA-POKL / Informacje ogólne

REGULAMIN UCZESTNICTWA I REKRUTACJI W PROJEKCIE

REGULAMIN rekrutacji i uczestnictwa w projekcie systemowym

Deklaracja uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie Dzisiaj nauka, jutro sukces! - Działanie 9.1.2

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ,, JUŻ PŁYWAM

Ulica Nr budynku Nr lokalu - Kod pocztowy Poczta Powiat Województwo

KARTA ZGŁOSZENIA dziecka do projektu pn. Przygody Przedszkolaków, nr projektu: RPSW /17.

Regulamin rekrutacji uczestników i uczestnictwa w projekcie

Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Rozwój kompetencji szansą na lepszą przyszłość

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

II. DANE KANDYDATA/KANDYDATKI. Obszar zamieszkania:

projekcie Od super przedszkolaka do wzorowego uczniaka.

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie. pt. Edukacja dla przyszłości, nr POKL /13

REGULAMIN PROWADZENIA ZAJĘĆ W PROJEKCIE Mądry Start upowszechnianie wychowania przedszkolnego w gminie Ciężkowice Nr: RPMP

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE ANGIELSKI ZA DARMO DLA MIESZKAŃCÓW SOCHACZEWA

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Kompetencje Kluczowe w Szkole w Sadowiu

Załącznik nr 1. DEKLARACJA UCZESTNICTWA I FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY SZKOŁY / PRZEDSZKOLA DO PROJEKTU

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA/UCZENNICY DO PROJEKTU

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w projekcie pn. Indywidualizacja procesu nauczania uczniów klas I-III szkół podstawowych w Gminie Sobienie-Jeziory

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY / UCZEŃ

Wpłynęło.. Formularz Zgłoszenia

REGULAMIN REKRUTACJI I UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE MATEMATYKA KRÓLOWĄ NAUK

Formularz Zgłoszenia. do projektu nr POKL /10 pt. Nowosądecka Akademia Samorządowa. Imię (imiona)..nazwisko. Imiona rodziców...

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Modernizacja procesów i technik zarządzania zasobami ludzkimi w jednostkach samorządu terytorialnego

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa w Projekcie

1. Imię (imiona) 2. Nazwisko 3. PESEL. 4. Data urodzenia

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

REGULAMIN REKRUTACYJNY do projektu Poprawa osiągnięć edukacyjnych uczniów Publicznego Gimnazjum w Zbójnie

Potwierdzenie przyjęcia dokumentów rekrutacyjnych (wypełnia osoba przyjmująca zgłoszenie) Data przyjęcia dokumentów i podpis osoby przyjmującej

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w Zadaniu pn. Wsparcie dla procesów dotyczących planowania w obszarach funkcjonalnych

Regulamin rekrutacji i uczestnictwa. w projekcie Akademia sukcesu indywidualizacja nauczania i wychowania uczniów. klas I-III w Gminie Wieliczka

WIODĄCY OŚRODEK KOORDYNACYJNO REHABILITACYJNO OPIEKUŃCZY W ZAMOŚCIU. Regulamin WOKRO

Miejsce urodzenia: ... Ulica: Województwo: Miejscowość: Nr ewidencyjny PESEL dziecka

DEKLARACJA WYRAŻAJĄCA CHĘĆ UDZIAŁU W PROJEKCIE W CHARAKTERZE BENEFICJENTA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DZIECKA

ANKIETA REKRUTACYJNA

Formularz zgłoszeniowy ucznia do projektu Szkoła - misja przyszłość DANE PERSONALNE

REGULAMIN REKRUTACJI I UDZIAŁU W PROJEKCIE SYSTEMOWYM

Regulamin rekrutacji uczestników i warunków uczestnictwa w projekcie Witajcie w przedszkolnej bajce! realizowanym w mieście Sokołów Podlaski

REGULAMIN REKRUTACYJNY UCZESTNIKÓW PROJEKTU Silni Razem II. 1 Definicje

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE. Rozwiń skrzydła program kompleksowego wsparcia gimnazjów w Gdyni.

DEKLARACJA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Załącznik nr 1 do Regulaminu Rekrutacji i Uczestnictwa w projekcie Nowosądecka Akademia Samorządowa

UCHRONIĆ OD ZAPOMNIENIA. 3. Oferowane formy wsparcia

Formularz zgłoszeniowy do projektu Naukowe Przedszkole w Kielcach

DEKLARACJA UCZESTNICTWA w PROJEKCIE Inwestycja w kształcenie zawodowe inwestycją w przyszłość! RPZP K028/18-00

Nr telefonu stacjonarnego rodzica. (Imię i nazwisko dziecka)

DEKLARACJA UCZESTNICTWA UCZNIA/UCZENNICY W PROJEKCIE. Ja niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) zamieszkały/a... Nr ewidencyjny PESEL...

I. Dane uczestnika projektu- Nauczyciel

Kwestionariusz rekrutacyjny

Deklaracja uczestnictwa w projekcie Aktywizacja? Podejmuję wyzwanie! Oświadczam, że spełniam kryteria uczestnictwa w projekcie tj.

Projekt współfinansowany przez Unię Europejską ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego

REGULAMIN REKRUTACJI i UCZESTNICTWA w PROJEKCIE INDYWIDUALIZACJA NAUCZANIA i WYCHOWANIA W KLASACH I-III SZKÓŁ PODSTAWOWYCH w GMINIE NOWA SUCHA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY UCZNIA DO PROJEKTU Nowoczesna Szkoła Zawodowa Nowoczesny Region

KARTA ZGŁOSZENIA DZIECKA I RODZICA/ÓW DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Klub Przedszkolaka w Krynicach DANE OSOBOWE DZIECKA. Adres zamieszkania: Płeć

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

Myślę, tworzę, działam świadomy młody Europejczyk UCZEŃ/UCZENNICA

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO UDZIAŁU W PROJEKCIE Rodzice super tacy od jutra idą do pracy

Imię i nazwisko uczestnika PESEL.. Adres zamieszkania. Klasa i szkoła:...

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU

(należy wypełnić wyłącznie niebieskim kolorem) Imię i nazwisko nauczyciela legitymujący(a) się dowodem tożsamości: rodzaj / seria / numer:.

1. Informacje o projekcie.

Powiat Chrzanowski. (imię i nazwisko) Zamieszkała(y)... (adres zameldowania)

REGULAMIN REKRUTACJI Projektu Kultura ponad granicami 1 Przepisy ogólne.

... (Imię i nazwisko składającego oświadczenie) zam... (adres zamieszkania: miejscowość, ulica, numer domu/mieszkania, kod)

Zespół Szkół Techniczno-Informatycznych w Busku-Zdroju Al. Mickiewicza 23 tel. (041) tel./fax. (041)

REGULAMIN UCZESTNICTWA W PROJEKCIE

REGULAMIN UCZESTNICTWA UCZNIÓW I UCZENNIC W PROJEKCIE

1. Dane uczestnika projektu:

DEKLARACJA UDZIAŁU W PROJEKCIE Kluczowe zawody - drogą do sukcesu!

FORMULARZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU PRZYJAZNE PRZEDSZKOLE W LUBIENI

REGULAMIN REKRUTACJI UCZESTNIKÓW PROJEKTU

REGULAMIN PROJEKTU. Postanowienia ogólne

FORMULARZ REKRUTACYJNY

Indywidualizacja nauczania i wychowania w klasach I- III szkół podstawowych Gminy Drwinia Nr: POKL /11

Województwo Pomorskie Urząd Marszałkowski Województwa Pomorskiego

Zgłoszenie uczestnika projektu:

REGULAMIN REALIZACJI PROJEKTU. Efektywne doskonalenie nauczycieli drogą do sukcesu ucznia. 1. Postanowienia ogólne

Imię i nazwisko uczestnika PESEL.. Adres zamieszkania. Klasa i szkoła:...

Wsparcie uczniów i nauczycieli szkół podstawowych Gminy Wałcz w ramach Kontraktu Samorządowego UCZEŃ/UCZENNICA

UMOWA UCZESTNICTWA W PROJEKCIE NR

Regulamin rekrutacji i udziału w projekcie Śladami Lecha Kaczyńskiego - akademia aktywności obywatelskiej Informacje ogólne

KWESTIONARIUSZ ZGŁOSZENIOWY DO PROJEKTU Kompleksowy program rozwojowy Zespołu Szkół Specjalnych w Augustowie Nr WND-RPPD

Transkrypt:

Regulamin rekrutacji i udziału w zajęciach wczesnego wspomagania rozwoju dziecka realizowanego w Zespole Szkół Specjalnych Nr 4 w Czechowicach-Dziedzicach wynikające z zadań zakresu administracji rządowej programu kompleksowego wsparcia dla rodzin,,za życiem i zadań wiodącego ośrodka koordynacyjnorehabilitacyjno-opiekuńczego w zakresie organizowania zajęć wczesnego wspomagania rozwoju dziecka oraz na podstawie porozumienia.. zawartego w dniu w pomiędzy MEN a Powiatem Bielskim. I. Informacje ogólne. 1. Regulamin określa proces rekrutacji i udziału dzieci w zadaniu. 2. Zadanie realizowane jest w okresie od września 2018 roku do 31.12. 2021 roku. 3. Zadanie skierowane jest do dzieci od momentu wykrycia zagrożenia niepełnosprawnością, ze szczególnym uwzględnieniem dzieci do 3 roku. 4. Zadanie realizowane jest w Zespole Szkół Specjalnych Nr 4 w Czechowicach-Dziedzicach. 5. Głównym celem zadania jest wsparcie indywidualnego rozwoju dzieci, u których wykryto niepełnosprawność lub zagrożonych niepełnosprawnością oraz ich rodzin dostosowanego do ich zdiagnozowanych potrzeb. 6. Zadanie jest finansowane ze środków budżetu Państwa. 7. Udział w projekcie jest bezpłatny. II. Oferowane formy wsparcia 1. Zadanie obejmuje następujące formy wsparcia: a) organizowanie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka na warunkach i w formach określonych w przepisach wydanych na podstawie art.127 ust.19 pkt. 1 ustawy z dnia 14 grudnia 2016 r.- Prawo Oświatowe, w wymiarze do 5 godzin tygodniowo dla danego dziecka, oraz - w zależności od potrzeb dziecka - dodatkowych usług terapeutów, fizjoterapeutów, psychologów, pedagogów, logopedów i innych specjalistów; b) udzielanie rodzicom specjalistycznej informacji dotyczącej problemów rozwojowych dziecka, wskazywanie właściwych dla dziecka i jego rodziny form kompleksowej, specjalistycznej pomocy, w szczególności rehabilitacyjnej, terapeutycznej, fizjoterapeutycznej, psychologicznej, pedagogicznej, logopedycznej; c) wskazywanie jednostek udzielających specjalistycznej pomocy dzieciom; d) koordynowanie korzystania z usług specjalistów dostępnych na obszarze powiatu, w tym: zbierania i upowszechniania informacji o usługach i świadczonych je specjalistach; e) prowadzenia akcji informacyjnych, monitorowanie działań związanych z udzielaniem pomocy dzieciom i ich rodzinom; f) wyposażenie ośrodka w środki dydaktyczne niezbędne do realizacji zadania. 2. Formy wsparcia prowadzone są zgodnie z harmonogramem zajęć, przez wykonawców posiadających odpowiednie kwalifikacje. 3. Realizator projektu zastrzega sobie możliwość wprowadzania zmian w harmonogramie zajęć. III. Organizacja zajęć: 1. Zajęcia z dzieckiem są prowadzone indywidualnie lub w małych grupach zgodnie z rozpoznanymi potrzebami. 2. Godzina zajęć trwa do 60 minut w zależności od indywidualnych możliwości dziecka.

3. Rodzaj zajęć organizowanych w placówce jest zgodny ze wskazaniami wynikającymi z opinii o potrzebie wczesnego wspomagania rozwoju dziecka lub orzeczenia o potrzebie kształcenia specjalnego lub wskazań lekarzy specjalistów. 4. Określone przez zespół formy pomocy i wymiar godzin są modyfikowane w zależności od potrzeb i odbywają się od poniedziałku do piątki, według kalendarza szkolnego. 5. Dzieci korzystają z zajęć ze specjalistami wg ustalonego harmonogramu. 6. Organizator zajęć wczesnego wspomagania zastrzega sobie prawo zmian w harmonogramie, o których rodzice zostaną poinformowani telefonicznie niezwłocznie po zaistnieniu takiej 7. sytuacji. Zajęcia, konsultacje i inne formy wsparcia 8. W przypadku niemożliwości zgłoszenia się na ustalone w harmonogramie zajęcia istnieje możliwość ich realizacji w innym czasie po uprzednim uzgodnieniu nowego terminu zajęć z prowadzącym i poinformowaniu (telefonicznym) o tym fakcie osoby upoważnionej przez dyrektora ZSS Nr 4 w Czechowicach-Dziedziach. 9. W przypadku zwolnienia lekarskiego lub innej uzasadnionej przyczyny nieobecności prowadzącego zajęcia, zajęcia mogą być ustalane w innym terminie. IV. Uczestnicy zadania (beneficjenci ostateczni): 1. Uczestnikiem zadania jest dziecko w wieku od 0 do momentu rozpoczęcia nauki w szkole, w szczególności dziecko do 3 roku życia: a) u którego zdiagnozowano indywidualne potrzeby i problemy, mogące stanowić istotną barierę w dalszym rozwoju, dysponujące opinią o potrzebie zorganizowania zajęć wczesnego wspomagania rozwoju, b) u którego wykryto zagrożenie niepełnosprawnością. 2. Udział dziecka w zadaniu rozpoczyna się od momentu podpisania przez rodzica Deklaracji uczestnictwa w zadaniu (załącznik 1) oraz Oświadczenia uczestnika zadania o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych (załącznik 2). 3. Odmowa wrażania zgody na przetwarzanie danych osobowych (swoich i dziecka) przez rodzica/ prawnego opiekuna jest jednoznaczna z brakiem możliwości udziału dziecka w zajęciach realizowanych w ramach zadania. 4. Beneficjentami ostatecznymi są wyłącznie osoby spełniające warunki udziału w zadaniu. V. Rekrutacja: 1. Rekrutacja jest prowadzona przez cały okres trwania zadania. 2. Liczba miejsc jest ograniczona. 3. Uczestnicy przyjmowani są według kolejności zgłoszeń do wyczerpania wolnych miejsc. 4. Pierwszeństwo uczestnictwa w zajęciach przysługuje dzieciom od 0 do 3 roku życia. 5. Punkt rekrutacyjny jest zorganizowany w sekretariacie ZSS Nr 4 w Czechowicach- Dziedzicach. 6. Rekrutacja odbywa się zgodnie z polityką równości szans, w tym równości płci w zależności od zdiagnozowanych potrzeb. 7. Rekrutacja prowadzona jest w oparciu o formularz rekrutacyjny (załącznik 3). 8. Zgłoszenia dziecka dokonuje rodzic/opiekun. 9. W ZSS Nr 4 w Czechowicach-Dziedzicach powołany zostanie przez Dyrektora Zespół ds. Rekrutacji. W skład zespołu wchodzić będzie trzech członków w tym jako Przewodniczący Dyrektor ZSS Nr 4. 10. Rekrutacja odbywa się w oparciu o badanie i analizę potrzeb dzieci na podstawie zdiagnozowanych problemów wynikających z dokumentów wymaganych do złożenia wniosku o objęcie dziecka wczesnym wspomaganiem rozwoju. 10. Komisja rekrutacyjna sporządza protokół z rekrutacji - listę dzieci przyjętych do uczestnictwa w zadaniu.

11. Pełna dokumentacja zadania jest przechowywana w sekretariacie ZSS Nr 4 w Czechowicach-Dziedzicach. VI. Obowiązki rodziców objętych zadaniem: 1. Każdy rodzic/prawny opiekun zobowiązuje się do: a) systematycznego i aktywnego uczestnictwa w zajęciach w ramach zadania zgodnie z ustalonym harmonogramem zajęć; b) bieżącego informowania o wszystkich zdarzeniach mogących zakłócić ich udział w zadaniu; c) zapoznania się z treścią i przestrzegania niniejszego regulaminu. 2. Udzielenie wsparcia w ramach zadania zaprzestaje się w przypadku: przerwania lub rezygnacji przez rodzica/prawnego opiekuna dziecka udziału w zadaniu, nieusprawiedliwionych nieobecności przekraczających więcej niż 50% zrealizowanych zajęć w okresie 1 miesiąca. 3. W trakcie realizacji zadania rezygnacja dziecka z udziału w zadaniu jest dopuszczalna w przypadku uzasadnionych zdarzeniem losowym lub chorobą i wymaga usprawiedliwienia w formie pisemnego oświadczenia o przyczynie rezygnacji, złożonego przez rodzica w ciągu 7 dni od momentu zaistnienia przyczyny do Koordynatora Projektu. 4. Rodzic ma prawo do wglądu i modyfikacji podanych danych osobowych udostępnionych na potrzeby projektu, informacji o postępach ucznia oraz konsultacji z nauczycielami, terapeutami, specjalistami prowadzącymi zajęcia w ramach zadania. VII. Postanowienia końcowe: 1. Niniejszy regulamin wchodzi w życie z dniem jego podpisania i obowiązuje do czasu zakończenia zadania. 2. Wszelkie zmiany niniejszego regulaminu wymagają formy pisemnej. 3. Aktualna treść regulaminu jest dostępna w sekretariacie ZSS Nr 4 w Czechowicach- Dziedzicach. W załączeniu: Zał. 1: Wzór deklaracji uczestnictwa w zadaniu. Zał. 2: Oświadczenie rodzica/prawnego opiekuna dziecka zadania o wyrażeniu zgody na przetwarzanie danych osobowych/ Zał. 3: Wzór formularza rekrutacyjnego. Regulamin powołano Zarządzeniem Dyrektora ZSS Nr 4.

Załącznik 1 DEKLARACJA UCZESTNICTWA W ZADANIU Ja, niżej podpisany/a... (imię i nazwisko) Deklaruję udział mojego syna / córki...pesel:... w zadaniu administracji rządowej: Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka w ramach programu,,za życiem finansowanego z budżetu państwa. Oświadczam, iż moje dziecko spełnia warunki kwalifikujące do udziału w niniejszym zadaniu, zostało zakwalifikowane na zajęcia przez Komisję rekrutacyjną na podstawie danych zamieszczonych w Formularzu rekrutacyjnym. Zostałem/am poinformowany/a, że w/w zadaniu jest finansowany ze środków budżetu państwa w ramach realizacji zadań z zakresu administracji rządowej wynikającego z programu kompleksowego wsparcia dla rodzin,,za życiem. Jestem świadomy/a, że obecność na zajęciach mojego dziecka powinna być obowiązkowa. Usprawiedliwiane będą tylko nieobecności spowodowane chorobą lub wypadkiem losowym. Zapoznałem/am się z regulaminem rekrutacji i uczestnictwa w zadaniu i akceptuję jego warunki. Dane osobowe podane przeze mnie w związku z ubieganiem się o udział w zadaniu są prawdziwe. Zobowiązuję się do poinformowania realizatora zadania (ZSS Nr 4 w Czechowicach- Dziedziacach), z odpowiednim wyprzedzeniem o konieczności rezygnacji z udziału w zadaniu. Oświadczam, że wyrażam zgodę na wykorzystywanie wizerunku mojego dziecka w działaniach informacyjno-promocyjnych związanych z realizacją zadania. Oświadczam, iż podane dane są zgodne z prawdą oraz, że są mi znane wszelkie konsekwencje prawne i odpowiedzialność za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą.... /miejscowość, data/... /czytelny podpis rodzica/

Załącznik 2 OŚWIADCZENIE O WYRAŻENIU ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH OSOBOWYCH W związku z przystąpieniem do zadania wyrażam/nie wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych oraz danych ww. uczestnika zajęć... Oświadczam, iż przyjmuję do wiadomości, że: A. administratorem tak zebranych danych osobowych jest Ministerstwo Edukacji Narodowej, B. moje dane osobowe oraz ww. uczestnika zajęć będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia wsparcia, realizacji zadania: Wczesne wspomaganie rozwoju dziecka w ramach programu,,za życiem finansowanego z budżetu państwa, ewaluacji, kontroli, monitoringu i sprawozdawczości w ramach Porozumienia nr. zawartego w dniu. w pomiędzy MEN a Powiatem Bielskim. C. podanie danych jest dobrowolne, aczkolwiek odmowa ich podania jest równoznaczna z brakiem możliwości udzielenia wsparcia w ramach zadania; D. mam prawo dostępu do treści swoich danych osobowych oraz ww. uczestnika zajęć i ich poprawienia.... /miejscowość, data/... /czytelny podpis rodzica/ prawnego opiekuna/

Załącznik 3 FORMULARZ REKRUTACYJNY I. DANE DZIECKA 1) IMIĘ (imiona):. 2) NAZWISKO:.. 3) WIEK:... 4) PESEL:...... 5) ADRES ZAMIESZKANIA:..... /miejscowość, kod pocztowy, powiat, województwo, ulica, numer domu, numer mieszkania/ II. DANE RODZICÓW/PRAWNYCH OPIEKUNÓW DZIECKA OJCIEC DZIECKA MATKA DZIECKA 1) IMIĘ:...... 2) NAZWISKO:...... 3) ADRES ZAMIESZKANIA:............ ADRES /KORESPONDENCYJNY............ 4) NR TELEFONU:...... III. STATUS UCZESTNIKA ZADANIA: 1) NAZWAPLACÓWKI, DO KTÓREJ DZIECKO UCZĘSZCZA:... IV. INFORMACJE DOTYCZĄCE UDZIAŁU W ZADANIU: Propozycja rodziców/prawnych opiekunów co do preferencji zajęć (rodzaju i liczby godz.)...... V. OŚWIADCZENI E: Ja, niżej podpisany/a: 1. Oświadczam, że dane zawarte w formularzu są zgodne z prawdą i stanem faktycznym. Jestem świadomy/a odpowiedzialności prawnej, jaką ponoszę w przypadku podania nieprawidłowych danych. 2. Zostałem poinformowany/a, że zadanie: jest finansowane ze środków budżetu państwa w ramach realizacji zadań z zakresu administracji rządowej wynikającego z programu kompleksowego wsparcia dla rodzin,,za życiem. 3. Zapoznałem/am się i akceptuję warunki regulaminu rekrutacji i udziału w zadaniu i zobowiązuję się do ich przestrzegania. 4. Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie moich danych osobowych zbieranych na potrzeby rekrutacji, realizacji, sprawozdawczości, monitoringu i ewaluacji zadania przez organizatorów przedsięwzięcia oraz na publikację wizerunku mojego dziecka, nazwiska na materiałach umieszczanych w siedzibie Beneficjenta, na stronie internetowej oraz facebooku....... /miejscowość, data/ /własnoręczny, czytelny podpis: imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna/