KARTA ZAPISU DO SZKOŁY Pierwsze imię PESEL/nr paszportu Drugie imię Nazwisko Narodowość Data urodzenia Miejsce urodzenia Województwo Powiat Gmina Karta Pobytu/Wiza/ Karta Polaka* Termin ważności Imię i nazwisko matki / prawnego opiekuna* Tel. Rodzice / prawni opiekunowie dziecka Imię i nazwisko ojca / prawnego opiekuna* Tel. Adres zamieszkania dziecka kod. miejscowość.. woj. powiat... gmina ul....... Adres zameldowania dziecka (jeżeli jest inny niż zamieszkania) kod... miejscowość... woj... powiat...gmina... gmina ul....... Informacja o szkole obwodowej Pełna nazwa szkoły, numer Adres szkoły Telefon........ zgodę na przetwarzanie danych osobowych w zakresie prowadzenia dokumentacji. Oświadczam, że podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Ustawa o ochronie danych osobowych z dnia 10 maja 2018r. (Dz. U. z 2018r. poz. 1000).
Załącznik nr 1 Karta zawierająca informacje o dziecku Oddział przedszkolny* I etap edukacyjny kl..* II etap edukacyjny kl...* Pierwsze imię Nazwisko Czy dziecko posiada opinię/orzeczenie z Poradni Psychologiczno- Pedagogicznej? Czy dziecko cierpi na jakąś dolegliwość zdrowotną, o której powinien wiedzieć wychowawca? Czy dziecko będzie uczęszczało do świetlicy szkolnej? Drugie imię PESEL Opinia Tak / Nie * Wydana na okres... Orzeczenie Tak / Nie * Wydane na okres. Rodzaj orzeczenia o potrzebie: kształcenia specjalnego/ zajęć rewalidacyjnowychowawczych/ indywidualnego obowiązkowego rocznego przygotowania przedszkolnego/ indywidualnego nauczania* a) TAK *(wyjaśnij). b) NIE* c) dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności na okres a) TAK * b) NIE* Zgody rodziców ucznia Zgoda na uczęszczanie na zajęcia religii rzymsko-katolickiej organizowanej w szkole. W przypadku, gdy dziecko nie uczestniczy w zajęciach religii rzymsko-katolickiej organizowanych w szkole ma obowiązek przebywania w czasie trwania tych zajęć pod opieką nauczyciela w świetlicy szkolnej. Zgoda na uczęszczanie na zajęcia etyki organizowane w szkole. Zgoda na udział w zajęciach na basenie w klasie drugiej (dotyczy I etapu edukacyjnego) Zgoda na udział w zajęciach Wychowania do życia w rodzinie (dotyczy II etapu edukacyjnego). Oświadczam, że powyższe dane są prawdziwe. Jednocześnie zobowiązuję się do bieżącego aktualizowania wszystkich powyższych informacji.
Załącznik nr 2 Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze szkoły/z oddziału przedszkolnego Oświadczam, że..... ucz. kl.... / oddziału przedszkolnego będzie przebywać w Szkole Podstawowej z Oddziałami Integracyjnymi nr 154 w Warszawie podczas zajęć edukacyjnych zgodnie z tygodniowym planem zajęć oraz danymi zawartymi w Karcie zawierającej informacje o dziecku. Dziecko do domu: (podkreślić tylko jedną opcję) wraca samo * lub nie wraca samo i będzie odbierane będzie przez rodziców /opiekunów prawnych i upoważnione przez nich osoby *: 1. 2. 3. 4. Bierzemy na siebie pełną odpowiedzialność prawną za: - bezpieczeństwo odebranego dziecka od momentu jego odbioru przez wskazaną powyżej, upoważnioną przez nas osobę, - bezpieczeństwo dziecka przebywającego na terenie szkoły przed rozpoczęciem bądź po zakończeniu zajęć. y zgodę na sprawdzenie przez wychowawcę oddziału lub innego nauczyciela dokumentu tożsamości osoby odbierającej dziecko. nr dowodu osobistego nr dowodu osobistego
Załącznik nr 3 Dane osobowe dziecka: Wniosek zgłoszenia dziecka do świetlicy szkolnej na rok szkolny 20.../20... (nie dotyczy dzieci z oddziałów przedszkolnych) (wypełniają rodzice/prawni opiekunowie dziecka) Imię i nazwisko:... oddz. przedszk./klasa*.... Data i miejsce urodzenia:... Adres zamieszkania:. Telefon :... Dodatkowe informacje dotyczące zdrowia dziecka, które mogą pomóc w razie konieczności udzielenia pomocy:......... Zobowiązuję się do punktualnego odbierania mojego dziecka ze świetlicy. W sytuacji, gdy dziecko nie zostanie odebrane do godz. 18.00 i nie można nawiązać kontaktu telefonicznego z rodzicami/opiekunami prawnymi dziecka, powiadomiona zostanie policja. Decyzja komisji kwalifikacyjnej (wypełnia wychowawca świetlicy) Uczeń klasa.. może korzystać ze świetlicy szkolnej w roku szkolnym 20.../20. od dnia. Podpis Przewodniczącego.... Członków Komisji...
Załącznik nr 4 Informacje rodziców o zdrowiu dziecka Imię i nazwisko dziecka:......oddz. przedszkolny/klasa.... Data urodzenia: PESEL Adres: Telefon kontaktowy :... Przebyte choroby i urazy w ostatnich latach: Rok życia Rodzaj choroby, urazu Czy dziecko: ma uczulenie ( alergię): NIE* TAK* na co (nazwy produktów, leków), jakie są objawy używa: okulary, aparat ortodontyczny, NIE* TAK* jakie wkładki ortopedyczne, inne przyjmuje leki: NIE* TAK* jakie jest pod opieką poradni NIE* TAK* jakiej specjalistycznej: uczęszcza na zajęcia gimnastyki NIE* TAK* korekcyjnej: choruje na choroby przewlekłe: NIE* TAK* jakie Czy zachowanie dziecka budzi niepokój rodziców: NIE* Czy u dziecka w ostatnich 12 m-cach występowały*: TAK* jakie częste bóle głowy zaburzenia snu moczenie nocne dolegliwości przy oddawaniu moczu częste bóle brzucha omdlenia drgawki częsty i długotrwały katar napady duszności biegunka jąkanie inne dolegliwości (jakie?) długotrwały kaszel zaparcia tiki Inne uwagi rodziców na objęcie opieką pielęgniarską w środowisku nauczania i wychowania mojego dziecka w trakcie nauki w szkole na przeprowadzenie fluoryzacji (szczotkowanie zębów preparatem z fluorem) na przeprowadzenie badań bilansowych i przesiewowych (pomiar wzrostu, masy ciała, wzroku, postawy ciała) na przeprowadzenie kontroli czystości osobistej (włosów) na podanie przez pielęgniarkę leków p/bólowych i rozkurczowych Zobowiązuję się do bieżącego aktualizowania wszystkich powyższych informacji.
KARTA ZAPISU DO SZKOŁY INSTRUKCJA (obowiązuje od roku szkolnego 2017/18) 1. Rodzic zapisujący dziecko do szkoły pobiera z sekretariatu szkoły, wypełnia i składa Kartę zapisu do szkoły wraz z 4 załącznikami: a) załącznik nr 1 - Karta zawierająca informacje o dziecku ; b) załącznik nr 2 - Oświadczenie o odbieraniu dziecka ze szkoły ; c) załącznik nr 3 - Wniosek zgłoszenia dziecka do świetlicy na rok szkolny ; d) załącznik nr 4 - Informacje rodziców o zdrowiu dziecka. 2. Karta zapisu do szkoły znajduje się w sekretariacie. 3. W ostatnim tygodniu sierpnia wychowawcy klas odbierają z sekretariatu załącznik nr 1, 2, 4 i: a) załącznik nr 1 i 2 przechowują w portfolio wychowawcy; b) kserokopię załącznika nr 2 przekazują kierownikowi świetlicy; c) załącznik nr 4 przekazują pielęgniarce szkolnej w pierwszym tygodniu września. 4. Załącznik nr 3 odbiera z sekretariatu kierownik świetlicy.