Podanie o przyjęcie do Szkoły Podstawowej nr 385

Transkrypt

1 Warszawa - Wesoła, dn.... Do Dyrektora Szkoły Podstawowej nr 385 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie ul. Klimatyczna 1 Podanie o przyjęcie do Szkoły Podstawowej nr 385 Proszę o przyjęcie.. (imiona i nazwisko ucznia) do Szkoły Podstawowej nr 385 do klasy.. Nazwa i adres rejonowej szkoły podstawowej (wg adresu stałego zameldowania):... pełna nazwa szkoły podstawowej kod pocztowy miejscowość ulica, nr budynku ZGODY - dotyczą cyklu nauki w szkole podstawowej *Proszę wstawić krzyżyk *Zgodnie z art.82 ust. 1 Ustawy z dnia 4 lutego 1994r. o prawie autorskim i prawach pokrewnych wyrażam zgodę na nieodpłatne wykorzystywanie zdjęć zawierających wizerunek mojego dziecka, zarejestrowany podczas jego pobytu, w szczególności podczas zajęć dydaktycznych lub wydarzeń szkolnych, bez konieczności każdorazowego ich zatwierdzania. tak nie *Wyrażam zgodę na publikowanie prac mojego dziecka na stronie internetowej szkoły, prasie lokalnej i mediach. tak nie *Wyrażam zgodę na opiekę psychologiczną na terenie szkoły. tak nie *Wyrażam zgodę na udział mojego dziecka w zajęciach dydaktyczno-wyrównawczych. tak nie *Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka dla potrzeb szkoły (zgodnie z Ustawą z dn r. o ochronie danych osobowych Dz. U. Nr 133 poz. 883 z późn. zm.). tak nie *Wyrażam zgodę na korzystanie z numeru telefonu i adresu poczty elektronicznej dla potrzeb szkoły. tak nie Do podania załącza się: 1. 1 zdjęcie (podpisane) 2. Kserokopię aktu urodzenia 3. Kartę zdrowia 4. Oświadczenie dotyczące miejsca zamieszkania (nie dotyczy zameldowanych w obwodzie szkoły). 5. Świadectwo szkolne za rok 2016/2017 (nie dotyczy uczniów oddziału przedszkolnego i klas 1) 1

2 ANKIETA INFORMACYJNA O UCZNIU Szanowni Państwo! Prosimy o wypełnienie poniższej ankiety. Podane przez Państwa dane pomogą rozpoznać sytuację ucznia, ułatwią szkole prawidłową opiekę nad dzieckiem oraz zostaną wykorzystane do uzupełnienia dziennika szkolnego. Dyrekcja Szkoły Dane osobowe ucznia Imiona i nazwisko ucznia:.... Data urodzenia:.... Miejsce urodzenia:.. Obywatelstwo:.. Województwo:.... Narodowość:. Ważne informacje o uczniu *Proszę wstawić krzyżyk Czy dziecko posiada orzeczenie o niepełnosprawności wydane przez Zespół Orzekający? tak nie Jeśli tak, proszę podać datę wydania:.. Czy dziecko ma problemy zdrowotne, o których powinna wiedzieć szkoła? ( np.: wady wymowy, wzroku, słuchu, choroby przewlekłe np. alergie, padaczka, ) tak nie Jeśli tak, proszę podać jakie? Czy dziecko posiada orzeczenie lub opinię Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej? tak nie Jeśli tak, proszę podać datę wydania:... Cechy dziecka ułatwiające/utrudniające funkcjonowanie w grupie: Mocne strony dziecka (zainteresowania, uzdolnienia, osiągnięcia): Słabe strony dziecka (dziedziny wymagające wsparcia, dodatkowych ćwiczeń): Inne ważne informacje, które powinien o dziecku wiedzieć wychowawca:... Oczekiwania ucznia:. 2

3 Załącznik dla uczniów klasy czwartej Z kim uczeń chciałby się uczyć w tej samej klasie (można podać imię i nazwisko jednego kolegi/koleżanki):. Z kim uczeń nie chciałby się uczyć w tej samej klasie?:.. Jakiego drugiego języka obcego nowożytnego uczeń chciałby się uczyć? * Proszę wstawić krzyżyk przy jednym z podanych niżej języków. język niemiecki język hiszpański Załącznik dla uczniów klasy siódmej Z kim uczeń chciałby się uczyć w tej samej klasie (można podać imię i nazwisko jednego kolegi/koleżanki):. Z kim uczeń nie chciałby się uczyć w tej samej klasie?:.. Jakiego drugiego języka obcego nowożytnego uczeń chciałby się uczyć? * Proszę wstawić krzyżyk przy jednym z podanych niżej języków. język niemiecki język hiszpański W jakich kołach zainteresowań uczeń chciałby uczestniczyć?: *Proszę wstawić krzyżyk przy odpowiednim kole zainteresowań i podkreślić odpowiednią dziedzinę z podanych możliwości w nawiasach *koło matematyczne *informatyczne *przyrodnicze (biologia, chemia, fizyka) *koło artystyczne (muzyczne, plastyczne) *koło humanistyczne (teatralne, polonistyczne, historyczne, dziennikarskie) *językowe (j. angielski, j. niemiecki, j. hiszpański) 3

4 Dane kontaktowe Rodziców/Opiekunów Prawnych: Adres zamieszkania matki /opiekuna prawnego kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu telefon domowy telefon komórkowy adres Adres zamieszkania ojca /opiekuna prawnego kod pocztowy miejscowość ulica, nr domu telefon domowy telefon komórkowy adres Inny ważny numer kontaktowy: (do kogo).... Państwa oczekiwania, prośby Jakie są Państwa oczekiwania wobec szkoły?... Czy oczekują Państwo od szkoły wsparcia socjalnego lub specjalistycznego itp.?: tak nie Jeśli tak proszę napisać jakiego?: Czego oczekujecie Państwo od wychowawcy?. 4

5 Warszawa, dn... OŚWIADCZENIE W SPRAWIE NAUKI RELIGII, ETYKI Na podstawie art.12 ust. 2 Ustawy z dnia 7 września 1991r. o systemie oświaty w sprawie warunków i sposobu organizowania nauki religii w publicznych przedszkolach i szkołach (z późniejszymi zmianami), Oświadczam, że wyrażam życzenie / nie wyrażam życzenia, aby mój syn/córka... imię i nazwisko uczeń klasy.... uczęszczał na lekcje religii, etyki w trakcie edukacji w Szkole Podstawowej nr 385 im. Marszałka Józefa Piłsudskiego w Warszawie.... podpis rodziców/ prawnych opiekunów niepotrzebne skreślić 5